‘Hoe ziek is onze gezondheidszorg? Tijd om onze kijk op de verpleegkunde grondig te veranderen’

‘Wat loopt er mis in onze gezondheidszorg als de dragers van het systeem zo belast worden?’ vraagt Tom Vermeulen. Hij kijkt met vanuit een verpleegkundig perspectief naar de huidige crisis.

De gezondheidszorg kreunt, er zijn te weinig zorgverleners, en dan voornamelijk verpleegkundigen om alle zorgvragen te behandelen. Sinds de coronacrisis beheerst dit discours de berichtgeving en krantenkoppen. Maar is dit fenomeen nieuw? Of is het (misschien dankzij) de coronacrisis dat er een aantal zaken sneller en scherper aan het licht komen? Zowel in de ziekenhuizen, woonzorgcentra, thuiszorgdiensten geraken vacatures niet meer ingevuld. Gespecialiseerde interim diensten kunnen geen personeel meer aanleveren. En de Belg zelf, die wordt er niet gezonder op. Het aantal chronische ziektes stijgt gestaag (voornamelijk locomotorische problemen). Hoge bloeddruk, hoge cholesterol, allergie, langdurige vermoeidheid en depressie stijgen eveneens alsook het gebruik van de geneesmiddelen hiervoor. Een aantal van deze pathologieën zijn typisch degene waar geen pasklaar antwoord voor bestaat, en waarbij mensen van de ene naar de andere zorgverstrekker of instelling worden verwezen, met telkens nieuwe onderzoeken, nieuwe prestaties, telkens nieuwe inzet van personeel en kosten voor de ziekteverzekering en de patiënt zelf.

Cijfers

De gezondheidszorg is duur. Om een cijfer mee te geven, in 2017 besteedde België 3.554 euro per hoofd van de bevolking aan gezondheidszorg, tegen 2.884 euro in de EU als geheel. Een goede 30% van alle uitgaven gaat naar intramurale zorg en revalidatie, iets meer dan een kwart naar ambulante zorg, 22,6% naar langdurige zorg, 16,5% naar geneesmiddelen en medische hulpmiddelen en… 1,7% (!) naar preventie[3]. Ook qua personeel gaat het bulk van de uitgaven naar intramurale en ambulante zorg. De focus ligt echter nog steeds op intramurale zorg, de zieke medemens. Per bed wordt er in een universitair ziekenhuis 1,5 VTE (voltijdsequivalent) verpleegkunde voorzien, in een algemeen ziekenhuis is dat 1-1,3 VTE.

Er zijn heel wat mensen met een verpleegkundig diploma die de sector de rug toekeren. Maar liefst 208.267 mensen in België hebben een verpleegkundig en geviseerd diploma, maar 127.681 verpleegkundigen staan effectief in de praktijk. In voltijdsequivalenten bedraagt dit 108.515. Het gemiddelde tewerkstellingspercentage bedraagt gemiddeld 85%, heel wat verpleegkundigen werken dus deeltijds. Deze cijfers tonen aan dat meer dan één op drie personen die verpleegkunde hebben gestudeerd, het beroep niet of niet meer uitoefent. Dat is een jammere vaststelling, omdat de sector met een aanzienlijk personeelstekort kampt, en dan voornamelijk de ouderenzorg en ambulante zorg. Door de afwezigheid van noodzakelijke collega’s, verhoogt de werkdruk voor de nog actieve verpleegkundigen. Het lijkt een vicieuze cirkel te zijn, waarbij meer en meer zorgverleners uitvallen met locomotorische (bv. rug-en gewrichtsproblemen) en psychosociale (bv. burn-out) klachten. De situatie wordt nagenoeg onhoudbaar.

Wat loopt er mis in onze gezondheidszorg om de dragers van het systeem zo te belasten?

Onnodige prestaties?

Onze gezondheidszorg is zeer prestatie gebaseerd. Voor elke prestatie wordt een vergoeding voorzien. Dit heeft uiteraard tot gevolg dat zoveel mogelijk prestaties op zo kort mogelijke tijd gepland worden. Alleen zo kunnen ziekenhuizen, maar ook bv. diensten voor thuisverpleging financieel leefbaar blijven. Dat lijkt logisch, maar is het dat? In een Nederlands rapport waarbij huisartsen bevraagd werden blijkt de overgrote meerderheid van hen (81,4%) overtuigd dat hun patiënten (veel te) veel medische zorg krijgen. Vooral gaat het hierbij over diagnostiek, medische behandelingen en controle en follow-up in het ziekenhuis. En inderdaad, als je nog maar kijkt naar het jaarrapport van het UZ Leuven, dan gebeurt er op vlak van diagnostiek zeer veel. In 2020 gebeurden er 16659 nucleaire onderzoeken per jaar, 1000 radiologische onderzoeken per dag en 1848 labotesten per uur (dit laatste cijfer is wel sterk vertekend door covid-testen). Voor elk van deze onderzoeken staat ook verpleegkundige zorg, voor elk afwijkend resultaat van deze onderzoeken gebeuren er ook verpleegkundige interventies. Het aantal diagnostische testen en onderzoeken dat worden afgenomen, staat niet meer in verhouding met kwaliteitsvolle zorg en vraagt een te vermijden inspanning van het verpleegkundige korps.

Functiedifferentiatie

Onze gezondheidszorg is zeer ziekte-gericht, vandaar ook de focus op diagnostiek. Vanaf het moment dat een afgelijnd probleem wordt vastgesteld, kan dit behandeld worden, eventueel in zorgpaden en zorgcircuits. Dit trekt zich door in zowel de somatische, als de geestelijke gezondheidszorg, en grotendeels onafhankelijk van elkaar. Er bestaat immers nog steeds een sterke tweedeling tussen geestelijke en lichamelijke gezondheidszorg. De “geneesheer” als spil van de gezondheidszorg, geeft aan wat er kan en moet gebeuren, door het beleid gestuurd met een doorgedreven kwaliteitsdenken en -registratie. De verpleegkundige voert uit.

Door de focus op prestatie en ziekte is er weinig tot geen plaats voor preventie in ons systeem. Een marginaal bedrag van de uitgaven gaat naar preventieve gezondheidszorg, en deze laatste is dan nog grotendeels gericht op het individu. Gezondheid wordt echter óók bepaald door onze omgeving, door ons inkomen, door ons werk en dat wordt meer dan pijnlijk blootgelegd door de huidige crisis. Het aantal burn-outs, depressies en verslavingsproblemen stijgt angstaanjagend.

De druk op de geestelijke gezondheidszorg is ook meer dan ooit zichtbaar en voelbaar. Maar preventie? Om het te vertalen naar corona. Elke burger is individueel verantwoordelijke voor het aanschaffen van mondmaskers en ontsmettingsmiddelen. Vrijwel nergens in het straatbeeld staan dispensers voor mondmaskers of ontsmettingsmiddelen, nochtans zeer effectieve preventieve maatregelen. Het veranderen van de leefomstandigheden is ook in het verleden dé belangrijkste bijdrage geweest aan de vooruitgang van de levensverwachting. Maar exemplarisch voor onze gezondheidszorg, ben je als individu verantwoordelijk voor je eigen gezondheid. Pas als het misloopt, ben je welkom in het systeem, goedkoop, maar nooit gratis.

De verpleegkundige in België is erg afhankelijk van artsen. Niettemin heeft de verpleegkunde zich de afgelopen decennia ontwikkeld tot een autonome professie, met haar eigen specialismen en steeds meer en verschillende niveaus aan opleidingsprofielen. Een verpleegkundige mag in de huidige Belgische regelgeving geen autonome beslissingen nemen om (vergoedbare) handelingen te stellen of interventies op te starten. De enige uitzondering daarop in de thuisverpleging is de beslissing om hygiënische zorgen op te starten. Met behulp van de sterk somatisch georiënteerde KATZ-schaal wordt de zorgzwaarte ingeschat en kan toiletzorg opgestart worden. De KATZ-schaal is ontwikkeld in het jaar 1970. Het hoeft geen betoog dat, gezien het de enige basis is om zorg autonoom op te starten, er zeer veel toiletzorg wordt opgestart en het de thuisverpleegkundige geen enkel voordeel oplevert om te werken naar zelfzorg, functieverbetering en/of -behoud.

Om deze toiletzorg, en recent nog enkele andere vergoedbare handelingen zoals inspuitingen met bloedverdunners en steunkousen of steunwindels uit te voeren, wordt de verpleegkundige de laatste jaren ondersteund door zorgkundigen. Dit kan in alle instellingen en organisaties binnen de gezondheidszorg. Binnen de verpleegkunde en zorgkunde, ongeacht de opleiding en kwalificatie worden een aantal basishandelingen dus door heel veel mensen uitgevoerd. Nochtans zijn er in de opleiding verpleegkunde verschillen, gaande van de HBO-5 (A2), over bachelor, master tot doctor. Deze opleidingsniveaus leiden tot op heden nog niet of weinig tot functiedifferentiatie.

De toekomst:

van ziektezorg naar gezondheidszorg

Wordt het niet eens hoog tijd om onze mindset te veranderen? Om preventief te benaderen en denken en niet op basis van ziekte of prestatie? En ja, preventie betekent ook een maatschappelijk ingrijpen, de zogeheten sociale determinanten van gezondheid. Verbondenheid, een haalbare socio-economische positie, gezonde(re) behuizing … gratis toegang tot gezondheidszorg op de eerste lijn. Er bestaat een forfaitair circuit in België, de zogenaamde wijkgezondheidscentra, waar mensen gratis naar toe kunnen. Waar ook, per definitie, meer aandacht geschonken wordt aan preventie en welbevinden.

Er bestaat voldoende evidentie om preventief te werken, het is een kwestie van keuzes maken. Een groot deel van de ziektes die nu moeten behandeld worden, zijn vermijdbaar, zijn te voorkomen. En dat kan en mag geen individuele keuze alleen zijn. Het is een beetje kort door de bocht om bijvoorbeeld iemand die een depressie of een burn-out heeft zwak te noemen, of iemand die altijd ongezond eet te verwijten dat ze obees worden en een chronische ziekte ontwikkelen te bejegenen als dom. Maar dat is wat er elke dag opnieuw gebeurd. We moeten zelf kiezen voor een gezonde leefstijl, we moeten veerkrachtiger worden, we moeten er staan, we moeten werken omdat het leven zoveel duurder is geworden, we moeten, we moeten, we moeten…

Het is een maatschappelijke opdracht, een politieke keuze en een opdracht van de ganse medische sector om de gezonde keuze de gemakkelijkste te maken. En niet vice versa. Onze maatschappij is een rat race geworden die we dagdagelijks moeten aangaan om te voldoen aan de verwachtingen die we onszelf eigenlijk opleggen. Onze welvaartsmaatschappij met een consumptiedrang (ook op medisch vlak) en de neiging om al diegenen die niet kunnen volgen, uit te sluiten, niet meer mee te nemen. Je wordt niet meer beschouwd als lid van de maatschappij als je niet meer mee kan. Je hebt ook zowel financieel, als mentaal de mogelijkheden daar niet meer toe.

Als we die knop kunnen omdraaien, en ervoor kunnen zorgen dat waar we nu problemen mee hebben of krijgen, en waarvoor ons gezondheidssysteem niet geschikt is, om te draaien. Een maatschappij waarin de mogelijkheid bestaat om te herbronnen, waar buurten terug warmer worden, waar voor elkaar gezorgd wordt en waar vooral het immateriële even op de voorgrond mag staan, dan pas zijn we rijk, en gezonder. En áls dat kan, en ook ons gezondheidssysteem hierop aangepast kan worden met een sterke nadruk op preventie op basisniveau (buurten, wijken, dorpen, gemeenten), dan wordt ook de gezondheidszorg zelf wellicht terug gezonder en zien we verpleegkundigen en artsen die niet opgebrand worden, maar gedreven door hun gezamenlijke passie, de zorg en gezondheid van en voor hun patiënten, met die laatsten als middelpunt en regisseur.

De verpleegkundige professie

Verpleegkunde is een ontzettend mooi beroep en professie waarbij je zeer dicht bij patiënten staat. Door de ontwikkelingen de laatste decennia mag verpleegkunde echter verder uitgroeien tot een autonome professie, zowel op professioneel als academisch vlak. Er bestaan mogelijkheden om de taken tussen verpleegkundigen en zorgkundigen verder op te delen, zodat ook zorgkundigen als onmisbare schakel binnen de zorgverlening kunnen ingezet worden. De verpleegkundige spitst zich toe op meer technisch of complexe zorgvragen. Het onderscheid HBO5/bachelor blijft moeilijk, omdat ze in de praktijk hetzelfde werk doen, doch er een verschil is in loon.

Dit is een onhoudbare situatie en er is nood om dit te herdenken, zeker omdat de opleiding tot bachelor in de verpleegkunde is opgetrokken naar 4 jaar. De laatste jaren is een wetgevend kader ontwikkeld voor verpleegkundig-specialisten, die instaan voor de vertaling van wetenschappelijke evidentie in de praktijk en zelfstandig innoverende of complexe interventies kunnen opstarten. Ook op academisch vlak kunnen ze verder ontwikkelen om onderzoekslijnen eigen aan het beroep vorm te geven. Er zijn echter geen loonschalen ontwikkeld voor deze specialisten binnen de verpleegkunde, zonde gezien er zeer recente nieuwe loonschalen en functieclassificaties werden geïntroduceerd (IFIC).

Conclusie

Als men de verpleegkunde wil opwaarderen en meer verpleegkundigen in het beroep wil houden en aantrekken, dan is er nood aan het herdenken van het gezondheidszorgsysteem, de financiering, maar ook de rolverdeling. Verpleegkunde vertrekt per definitie vanuit een holistisch perspectief, de mens/patiënt als onmiskenbaar geheel en een fysieke, psychische en sociale entiteit. Dit is een hele andere cultuur en achtergrond dan de meer reductionistische medische gedachtegang. Wanneer verpleegkundigen daadwerkelijk meer autonomie en beroepseer mogen ontvangen, samen met de juiste verloning, dan wordt het beroep op zich veel aantrekkelijker. Wanneer er, door differentiatie binnen de eigen discipline die inzetbaar is in de praktijk, inhoudelijke ontwikkelkansen geboden worden, zullen we parels van verpleegkundigen zien groeien.

Tom Vermeulen is verpleegkundige en master in de sociale gezondheidswetenschappen. Hij werkt als nachtverpleegkundige acute geriatrie en doctoraal onderzoeker ouderenpyschiatrie.

Hij schrijft deze bijdrage in eigen naam.

–