De ebola-uitbraak in Oost-Congo raakt maar niet onder controle. Na de eerste diagnose in augustus 2018 werd nochtans massaal gemobiliseerd. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), het Internationale Rode Kruis, de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Artsen Zonder Grenzen, Alima: allemaal sprongen ze in de bres om de Congolese gezondheidsdiensten te helpen met het indijken van de epidemie. Toch werd vorige week de kaap van 1000 besmettingen gerond. Dat is nog altijd klein bier vergeleken met de ebola-epidemie die van eind 2014 tot halfweg 2016 woedde in West-Afrika. In Guinee, Liberia en Sierra Leone werden toen 28.500 besmettingen en 11.500 doden geteld.

Om ebola efficiënt te bestrijden, moet de bevolking achter de campagne staan.

De hardnekkigheid van de epidemie in Noord-Kivu is opmerkelijk. De ebolacrisis in West-Afrika, die gepaard ging met wereldwijde paniek over een mogelijke pandemie, betekende voor de farmacologie wat een oorlog betekent voor militaire technologie. In recordtempo werden verschillende diagnostica, vaccins en geneesmiddelen ontwikkeld. Daardoor beschikken ebolabestrijders nu over rVSV-ZEBOV, een door Canadese wetenschappers ontworpen vaccin waarvan de patenten door de Amerikaanse farmagigant Merck & Co werden overgekocht. Het experimentele middel werd in mei 2018 voor het eerst ingezet bij een eerdere, ongerelateerde uitbraak in de Congolese Evenaarsprovincie. De regio kon al na twee maanden ebolavrij worden verklaard, maar epidemiologen hebben te weinig gegevens om het aandeel van ZEBOV in dat succes te bepalen. De epidemie in Noord-Kivu, de tiende al op Congolees grondgebied sinds de ontdekking van het virus in 1976, wordt de echte test. Dat de verhoopte kentering uitblijft, is niet de enige pijnlijke vaststelling. De mortaliteit van ruim 60 procent ligt hoger dan in West-Afrika, ondanks de nieuwe medicamenten die sinds 2014 in de pijplijn zitten.

Dubbele ringvaccinatie

Volgens Hilde De Clerck, ebolaspecialiste bij Artsen Zonder Grenzen en veteraan van de mega-epidemie in West-Afrika, draait alles rond vertrouwen. 'Om ebola efficiënt te bestrijden, moet de bevolking achter de campagne staan', zegt ze. 'Dat is in Noord-Kivu tot dusver niet of niet genoeg gebeurd. Beste bewijs: na acht maanden sterven nog altijd veel slachtoffers in hun dorp of gemeenschap. Dat zijn patiënten - bronnen van besmetting dus - die door hun omgeving worden verstopt, liever dan ze naar een behandelingscentrum te brengen. Anderen vinden toch de weg, maar te laat. Gemiddeld zien we patiënten op dag vijf van de ziekte, terwijl ebola meestal binnen de tien dagen tot de dood leidt. Dat is frustrerend voor de hulpverleners in de behandelcentra. Vergeleken met West-Afrika beschikken we over meer opties om te behandelen, en het verzorgingsniveau is gestegen tot bijna medium care. Maar als patiënten zich zo laat aanbieden, kunnen we nog weinig doen.'

Het verstoppen van patiënten doorkruist ook de dubbele ringvaccinatie die als preventiestrategie wordt toegepast. In een ideaal scenario gaat het zo: eens gedetecteerd wordt de patiënt meteen naar een behandelingscentrum afgevoerd, waarna al zijn contactpersonen worden gevaccineerd. Omdat het vaccin pas na tien dagen werkt, valt niet uit te sluiten dat sommige contactpersonen toch ziek en besmettelijk worden. Daarom krijgen ook hún contacten, de zogenaamde tweede ring, het vaccin. 'Er werden al meer dan 90.000 mensen gevaccineerd', zegt De Clerck. 'Dat lijkt misschien veel, maar in het epidemiegebied ligt ook een stad als Butembo, met meer dan een miljoen inwoners. We zouden op veel grotere schaal moeten kunnen vaccineren, maar daarvoor zijn de stocks te beperkt. ZEBOV is nog niet vrijgegeven voor de markt, het blijft een experimenteel middel. De vaccinatie in Congo vergt dezelfde intensieve monitoring als een fase 3 klinische studie voor nieuwe geneesmiddelen.'

Aanvallen op AZG

Als verklaring voor het wantrouwen wordt vaak naar de benarde veiligheidssituatie verwezen. Noord-Kivu is, net zoals de aangrenzende provincie Ituri waar een handvol cases werd gedetecteerd, al 25 jaar in de greep van chaos en geweld. Meer dan 200 gewapende groepen zijn er actief. Vooral in de streek rond Beni vinden om de haverklap confrontaties met het regeringsleger FARDC plaats. In februari werden twee behandelingscentra van Artsen Zonder Grenzen door gewapende bendes aangevallen en geplunderd. De ngo trok daarop al zijn medewerkers terug uit Butembo.

'Dat was geen lichtzinnige beslissing', zegt De Clerck. 'De aanvallen verliepen behoorlijk agressief en waren duidelijk georganiseerd, alleen weet niemand door wie. Politieke instabiliteit speelt de campagne parten. De mensen in Noord-Kivu voelen zich al lang in de steek gelaten door de Congolese overheid. Het uitstel van de verkiezingen eind december, gemotiveerd door het geweld en de epidemie, heeft dat gevoel nog verstrekt. Vergeet niet daar Noord-Kivu als een oppositiebastion wordt beschouwd. Dat is slecht voor onze legitimiteit, want de hele ebolacampagne wordt als een verlengstuk van de Congolese overheid gezien. AZG mag dan onafhankelijk zijn, we werken inderdaad onder de paraplu van het Congolese ministerie van Volksgezondheid.'

Wie een behandelingscentrum binnenkomt, heeft een grote kans om er in lijkenzak weer buiten te gaan.

De terugtrekking is wellicht tijdelijk: AZG België overweegt een heropstart in in Butembo. Geweld is volgens De Clerck trouwens niet de kern van de vertrouwenscrisis. 'De hele aanpak moet anders', zegt ze. 'Kleinschaliger, met meer oog voor de menselijke kant. Tot dusver werd het model van West-Afrika gekopieerd. We rukken uit met indrukwekkende konvooien, wat op zich al een gevoelig symbool is in een regio die wordt geteisterd door militair geweld. Tientallen teams worden door elkaar ingezet, waardoor hulpverleners geen persoonlijke relatie opbouwen met de patiënten en hun familie.'

Respect voor tradities

De virulente epidemie in West-Afrika vereiste een industriële benadering, maar in Noord-Kivu werkt dat contraproductief, klinkt het. 'We moeten teruggrijpen naar de methodes die we bij vorige, kleinere uitbraken toepasten. Begrafenisrituelen zijn in Afrika heel belangrijk. Overledenen worden gewassen, hun lijk wordt opgebaard en door de lokale gemeenschap aangeraakt en beweend. Dat is absoluut te mijden tijdens een ebolacrisis, want het virus verspreidt zich via menselijk contact door uitwisseling van lichaamsvochten. Toch moet je een compromis zien te vinden tussen veiligheid en respect voor de tradities. Bij eerdere uitbraken lieten we bijvoorbeeld een familielid toe om te assisteren bij het opbaren, uiteraard gekleed in een veiligheidspak. We lieten ook traditionele begrafenissen toe, onder strikte voorwaarden. Dat helpt om de angst voor een behandelingscentrum te verminderen. Die angst is begrijpelijk, want ebola blijft een harde diagnose. Wie een behandelingscentrum binnenkomt, heeft een grote kans om er in lijkenzak weer buiten te gaan.'

De verwachtingen zijn somber. Nu al waarschuwen epidemiologen voor endemische ebola. Het virus zou zich langdurig in de regio nestelen, met geregelde opflakkering die telkens tot een escalatie kunnen leiden. Toch gelooft Hilde De Clerck nog altijd in een uitdoofscenario. 'Ik put moed uit mijn ervaring in Guinee', zegt ze. 'Ook daar ondervonden we eerst veel weerstand. Tot we zagen dat dorpelingen zelf patiënten begonnen te isoleren. Nieuwe patiënten werden in een gebouw buiten het dorp ondergebracht. Ze kregen voedsel en water, maar verder werd alle contact vermeden in afwachting van onze komst. Ik geloof nog altijd dat we in Noord-Kivu zo'n bewustwording kunnen bewerkstelligen.'

Lees ook het interview met viroloog Kevin Ariën van het Instituut Tropische Geneeskunde op www.knack.be/tropischinstituut

Reageren op dit artikel kan u door een e-mail te sturen naar lezersbrieven@knack.be. Uw reactie wordt dan mogelijk meegenomen in het volgende nummer.