‘Onbeschikbare geneesmiddelen: hoe winstmaximalisatie onze gezondheid bedreigt’

De lijst van geneesmiddelen voor menselijk gebruik die tijdelijk onbeschikbaar zijn wordt alsmaar langer. Op het moment van dit schrijven overschrijden we met de kaap van 500: een nieuw triest record. De oorzaken? Complex en internationaal, maar ook economisch. Moeten we in de wereld van geneesmiddelen niet beter de publieke dienstverlening vooropstellen en pas dan de winstmaximalisatie? En wat kunnen we er aan doen?

Om te beginnen is het cijfer van 519 tijdelijk onbeschikbare geneesmiddelen relatief. Langs de ene kant is het een onderschatting: pas als een voor de Belgische markt vergund geneesmiddel langer dan twee weken onbeschikbaar is, geldt een notificatieplicht bij het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG). Sinds 2014 publiceert het FAGG die lijst op haar website.

Meer transparantie is natuurlijk prima, maar het verandert niets aan de feiten. Bovendien zijn er allicht evenveel geneesmiddelen die korter dan 14 dagen onbeschikbaar zijn, tot frustratie van de apothekers die door hun groothandelaar-verdelers en de producenten van het kastje naar de muur gestuurd worden. Ook dat ander spreekwoord over de pot en de ketel lijkt bedacht voor deze pijnlijke toestand, die helemaal niet transparant is. Het grootste slachtoffer is natuurlijk de patiënt, die zonder boe of ba de toegang tot zijn medicatie verliest.

Daartegenover staat – gelukkig maar – dat voor een deel van de onbeschikbare geneesmiddelen alternatieven bestaan: een andere verpakkingsgrootte, een ander merk, een andere galenische vorm (bv. druppeltjes in plaats van tabletten), enzovoort. Gepolymediceerde patiënten wiens geneesmiddelen voortdurend veranderen van vorm en kleur hebben moeite om het overzicht te bewaren en hun medicatie in te nemen zoals voorgeschreven. Voor een minderheid van de sommige van de ontbrekende referenties bestaat er tevens geen enkel identiek alternatief op de Belgische markt en moeten we overschakelen op een ander actief bestanddeel met een gelijkaardige werking, een alternatief invoeren uit het buitenland (vaak zonder terugbetaling) of – als de grondstof beschikbaar is – een magistrale bereiding overwegen. Zo kunnen apotheker en behandelende arts vaak een oplossing vinden voor hun patiënten, al is die vaak – nog afgezien van het overbodige kunst- en vliegwerk dat ervoor nodig is – suboptimaal. Denk maar aan bloedverdunners die sowieso al moeilijk te doseren zijn. Bij elke omschakeling is een intensieve opvolging van de stollingswaarde nodig en neemt het risico op een bloeding of een bloedklonter toe.

En dan zijn er de gevallen waarvoor er in binnen- en buitenland geen alternatief is. Dan zit er niets anders op dan de behandeling tijdelijk te onderbreken. Dat was bijvoorbeeld het geval voor geneesmiddelen die gebruikt worden om alcoholisme onder controle te krijgen of voor een behandeling van de ziekte van Crohn. Een vochtafdrijvend middel dat maanden niet te krijgen was, wordt nu zelfs definitief uit de handel genomen. Er zijn nog voorbeelden.

No need to panic?

Paniek is nooit een goede leermeester en zou tot hamstergedrag kunnen leiden. Dat zou het probleem nog erger maken! Overigens worstelt niet alleen België met dit probleem: in Nederland is – allicht door het preferentiebeleid en de lage prijzen – het aantal onbeschikbare geneesmiddelen eens zo groot.

Overal in de wereld wordt men ermee geconfronteerd. En dan mogen we nog van “geluk” spreken met onze uitgebreid therapeutisch arsenaal en de performante dienstverlening van onze apothekers, die heel vaak als “solution managers” een aangepaste oplossing vinden. Zij spenderen daar gemiddeld vijf uur per week aan. Tijd die niet langer beschikbaar is om zich te focussen op de begeleiding van patiënten met farmaceutische zorg.

De impact van dit (vermijdbare) tijdsverlies is moeilijk in te schatten. Als je het gemiddelde vermenigvuldigt met het aantal apotheken (4.831 as we speak) krijg je een idee van de inspanning die verloren gaat. Zo gebeurt het jaarlijks miljoenen keren, d.w.z. met een enorme impact voor elke apotheek van het land, dat we een voorschrift niet meteen kunnen uitvoeren en dus een patiënt niet zomaar kunnen verder helpen. Hoe vaak daardoor een behandeling in het gedrang is gekomen of de gezondheidstoestand van een patiënt gedestabiliseerd raakte, durf ik me niet inbeelden.

Aan de andere kant is substitutie nu een realiteit op het terrein om de continuïteit van de behandeling te garanderen. Het is niet steeds mogelijk om de voorschrijver te verwittigen en we informeren altijd de patiënt. In tegenstelling tot in onze buurlanden, is er op dit ogenblik in België nog steeds geen wettelijk kader voor substitutie…

Hoe komt dat toch?

Zoals gezegd zijn de oorzaken divers, complex en internationaal. Een geneesmiddel ontwikkelen, op de markt brengen, produceren en verdelen is geen sinecure. De prijs en de omzet worden echter bepaald door nationaal beleid: de geneesmiddelen zijn vaak voorschriftplichtig, al dan niet terugbetaald onder bepaalde voorwaarden, enzovoort. Bovendien kan dat beleid verschillen van het ene land tot het andere. Door de financiële crisis en de wereldwijde druk op overheidsbudgetten, én doordat het steeds moeilijker en duurder wordt om nieuwe geneesmiddelen met toegevoegde therapeutische waarde te ontwikkelen, is er sinds ongeveer tien jaar een globale groeivertraging in de farmaceutische sector. Bijgevolg is de tendens om kosten te rationaliseren om de winst zoveel mogelijk op peil te houden. Dat is een economische realiteit.

Door de prijsverschillen tussen landen wordt parallelimport en -export van geneesmiddelen ook een financieel interessante zaak. Producenten en patiënten hebben daar weinig aan – integendeel – maar het brengt op. Daardoor wordt de distributie van contingenten voorzien voor deze of gene markt verstoord. In Europa geldt de eengemaakte markt en vrij verkeer van goederen, dus is het niet verboden om op die manier geld te verdienen. Producenten reageren daar natuurlijk op door de levering aan landen waar de prijs laag ligt te beperken en zo export aan die lagere prijzen te vermijden. Op de headquarters primeren de kwartaalcijfers op de levenskwaliteit van individuen en op de continuïteit van de zorg.

Wat kunnen we er aan doen?

Om te beginnen is er al heel wat gebeurd. De notificatieplicht en de publicatie van tijdelijk onbeschikbare geneesmiddelen hebben tot meer transparantie geleid. De wet van 8 mei laatstleden verplicht de farmaceutische bedrijven te leveren aan “groothandelaar-verdelers”, die onder de verplichting van openbare dienstverlenging vallen, d.w.z. leveren aan Belgische apotheken. Uitvoer van geneesmiddelen blijf toegelaten, maar onderworpen aan de licentie van “gewone groothandelaar” die niet onder de verplichtingen van openbare dienstverlening valt, zodat contingenten voor de Belgische markt niet ongemerkt naar het buitenland versast kunnen worden.

Bovendien zal de notificatieplicht via een KB verscherpt worden tot elke onbeschikbaarheid van drie dagen tegenover 14 dagen nu.

Verder worden onbeschikbaarheden opgenomen in een productenbestand dat de overheid gratis ter beschikking stelt van voorschrijvers en apothekers: de Source Authentique de Médicaments (SAM). Bovendien komt er een webplatform. Via dit platform kunnen apothekers onbeschikbaarheden aangeven en kan structurele communicatie naar de zorgverstrekkers gebeuren door de resultaten van de gevalideerde beslisboom voor te stellen, gevalideerd door het FAGG, om op een specifieke manier de onbeschikbaarheden.

De legalisering van het minimale substitutierecht is vandaag echter een noodzaak.

Maar nationale initiatieven zullen niet volstaan. Controles op naleving van de verplichtingen van openbare dienstverlening en sanctionering als ze niet nageleefd worden, moeten opgevoerd worden. Wetten hebben weinig zin als je ze niet naleeft. Monsterboetes zijn allicht niet de beste oplossing om geneesmiddelen op de markt te houden in ons kleine landje. Bovendien versterkt concurrentie tussen verschillende landen het fenomeen. Het is wenselijk dat de Europese Commissie initiatieven neemt om het probleem van de onbeschikbaarheden uit de wereld te helpen. De Europese markt in zijn geheel is immers cruciaal voor de farmaceutische industrie. En de beschikbaarheid van geneesmiddelen voor de volksgezondheid. 1 + 1 = 2, nietwaar? Een unieke gelegenheid om te bewijzen dat de Europese Unie zich niet alleen bezorgd is over de economie. Het zal dus politieke moed vergen om te vloeken in de Europese kerk. Ontkennen kan niet meer.

De conclusie is dus verrassend eenvoudig: verlaat het dogma van de vrije markt, want dit is geen vrije markt. Geneesmiddelen zijn geen consumptiegoederen. Pas de principes van openbare dienstverlening toe op de grootste schaal die we als staat kunnen sturen: de Europese Unie. Volksgezondheid is nationale bevoegdheid, maar we laten ons uit elkaar spelen als we niet samenwerken. En dat terwijl dagelijks de gezondheid van miljoenen mensen op het spel staat. Toon nu eens wat de prioriteit van het beleid is. En laat op die manier zien wat de prioriteit van politieke actie is.