De VS besteden meer aan gezondheidszorg dan elk ander rijk land in de wereld, maar eindigen steevast onderaan het lijstje van rijke landen als het gaat om de kwaliteit van de zorg. Hoe kan dat?
‘Obamacare is dead’, zei president Trump onlangs. Volgens de Republikeinse president en zijn partij zorgt de Affordable Care Act (ACA) voor slechtere gezondheidszorg. Maar uit recent onderzoek van The Commonwealth Fund, een onafhankelijk onderzoeksinstituut, blijkt juist dat de ACA langzaamaan zorgde voor verbetering van de Amerikaanse gezondheidzorg.
Dat onderzoek zou elke tegenstander van de ACA zich eens achter de oren moeten doen krabben. De VS geven per jaar bijna 17 procent van het BBP uit aan de gezondheidszorg, meer dan elk ander rijk land ter wereld. Ter vergelijking: in Nederland is het 11 procent en in Canada 10 procent. Maar de VS scoren het slechtst van alle elf onderzochte landen (VS, Zwitserland, Zweden, Frankrijk, Duitsland, Nederland, Verenigd Koninkrijk, Australië, Canada, Noorwegen, Nieuw-Zeeland) op vrijwel alle indicatoren voor gezondheidszorg. De toegang tot zorg is er slechter dan in elk ander land in de studie, de gelijke behandeling van patiënten ook, en het Amerikaanse zorgsysteem is het slechtste van de elf in het gezonder maken van z’n patiënten. Het scoort op-een-na-laatst op het gebied van administratieve efficiëntie. Het enige gebied waar de VS het wat beter doen is ‘gezondheidsproces’, wat onder andere de coordinatie van zorg en bepaalde preventieve maatregelen inhoudt. Amerika is nummer vijf op elf op dat vlak.
Met hoeveel geld we uitgeven aan zorg in dit land zouden we de allerbeste gezondheidszorg kunnen hebben
Het onderzoek door het Commonwealth Fonds wordt elke drie jaar uitgevoerd. Jaar in jaar uit eindigen de VS onderaan, maar sinds de invoering van de ACA is er op verschillende terreinen lichte verbetering te zien. Het Fonds waarschuwt daarom dat het terugdraaien van Obamacare, zonder enige vervanging, een foute beslissing zou zijn. Voorlopig lijken de senatoren dat met het Fonds eens te zijn. Woensdag stemde de Senaat met 55 stemmen tegen de terugdraaiing. En op vrijdag sneuvelde opnieuw een voorstel om bepaalde Obamacare-maatregelen, bekend als de ‘skinny repeal‘, terug te draaien, met 51 stemmen tegen en 49 voor.
Wat moet er dan wel gebeuren om de zorg te verbeteren? Hoofdauteur van het onderzoek en vicevoorzitter van het Fonds Eric Schneider zegt dat er vier terreinen zijn die de VS moeten aanpakken: “We moeten universele zorgverzekeringsdekking bereiken, de eerstelijnszorg versterken, de administratieve last terugbrengen en inkomensgerelateerde ongelijkheid verminderen.” Hij gaat verder: ‘Met hoeveel geld we uitgeven aan zorg in dit land zouden we de allerbeste gezondheidszorg kunnen hebben.’
Universele dekking
De studie concludeert dat de drie best presterende landen, Verenigd Koninkrijk, Australië en Nederland, weliswaar drie uiteenlopende zorgsystemen hebben, maar een ding delen: ze hebben allemaal een universele dekking, wat inhoudt dat iedereen in die landen een zorgverzekering heeft.
Het belang van universele dekking zit ‘m in twee zaken. Ten eerste is het belangrijk dat jonge, gezonde mensen een zorgverzekering hebben, zodat ze meebetalen aan de zorg van ouderen en zieken. Als alleen de mensen die veel zorg nodig hebben voor een zorgverzekering zouden betalen, zou dat nooit de kosten dekken. Gezonde mensen betalen mee voor zieke mensen, jonge voor oude, in zorgsystemen met universele dekking.
Ten tweede zorgt universele dekking ervoor dat mensen eerder hulp zoeken, omdat ze weten dat de kosten (grotendeels) gedekt worden. Op die manier wordt voorkomen dat mensen in een veel te laat stadium dure, gespecialiseerde zorg nodig hebben.
Met de ACA is er in de VS gewerkt aan universele dekking. Bedrijven met meer dan 50 werknemers zijn verplicht zorgverzekeringen aan te bieden, en mensen die daarbuiten vallen moeten in zogenaamde marktplaatsen individuele verzekeringen kopen, het zogenaamde individuele mandaat. De skinny repeal die vrijdag het vrijdag net niet haalde in de Senaat, was voornamelijk gericht op dat individuele mandaat. Het is de Republikeinen een doorn in het oog dat de federale overheid mensen verplicht een verzekering aan te schaffen.
Degenen die geen individuele verzekering kunnen betalen, kunnen zich aanmelden voor de nationale zorgverzekering Medicaid, dat extra fondsen krijgt onder de ACA. In de Republikeinse alternatieven voor de ACA die de afgelopen maanden de revue passeerden, werd zodanig in Medicaid gesneden dat veel mensen opnieuw zonder verzekering zouden komen te zitten.
Wie onder de ACA geen zorgverzekering afsluit en zich dus niet houdt aan het individuele mandaat, krijgt via de belastingaangifte een boete. Daarnaast werd het verzekeraars verboden om bestaande klachten of ziekten te gebruiken om klanten te weigeren of een andere prijs te rekenen.
Deze maatregelen werkten. Tientallen miljoenen mensen die voorheen geen verzekering hadden, hebben die nu wel.
Het Congressional Budget Office (CBO), de rekenkamer van het Amerikaanse congres, heeft berekend dat als Obamacare wordt teruggedraaid zonder vervanger, zoals de Republikeinen afgelopen week probeerden, 17 miljoen Amerikanen het komende jaar zonder verzekering komen te zitten. Over tien jaar zou dat 32 miljoen zijn. ‘En die voorspellingen zullen helaas waarschijnlijk vrij precies zijn’, zegt Schneider. ‘Het CBO is daar goed in.’
Ik zat bij een huisarts in Europa op kantoor en keek toe hij zelf een object uit iemands oogbal verwijderde. Dat zou in Amerika echt nooit gebeuren.
Eerstelijnszorg
Een groot probleem dat de Amerikaanse gezondheidszorg duur maakt, is dat de eerstelijnszorg onderontwikkeld is. Patiënten slaan de huisarts over en gaan direct naar de dure spoedafdeling van een ziekenhuis. Regelmatig zitten de spoedposten vol met mensen die zich in de vinger gesneden hebben en slechts een paar hechtingen nodig hebben.
Huisartsen verwijzen patiënten bovendien veel te snel door naar een specialist. Er zijn uberhaupt te weinig huisartsen. ‘Er is weinig regulering op dit gebied’, zegt Schneider. ‘Om meer doktoren te bewegen als huisarts aan de slag te gaan, moeten financiële stimuli om als specialist aan de slag te gaan weggenomen worden’, zegt hij.
Schneider zegt ook dat de huisarts in Amerika veel minder zelf doet dan in bijvoorbeeld het Verenigd Koninkrijk of Nederland. ‘Ik heb daar wel eens in praktijken gezeten en was verrast met wat er allemaal gedaan wordt waarvoor in de VS naar een specialist zou worden verwezen.’ Hij noemt bijvoorbeeld behandelingen op het gebied van dermatologie en optomologie. ‘Ik zat bij een huisarts op kantoor en keek toe hij zelf een object uit iemands oogbal verwijderde. Dat zou in Amerika echt nooit gebeuren.’ Ook familiezorg, waaronder bevallingen, wordt in de VS zelden door een eerstelijnsarts gedaan.
Wat mogelijk meespeelt, naast een gebrek aan sturing en investering van de overheid, is de aanklaagcultuur in Amerika, denkt Schneider. ‘Een huisarts zal liever doorverwijzen naar een specialist dan het risico te lopen aangeklaagd te worden voor medische fouten’, zegt hij.
Tenslotte staan specialisten in de VS hoger in het aanzien dan huisartsen en is de werkdruk voor hen een stuk lager. ‘Burn-outs komen onder huisartsen zeer vaak voor’, zegt Schneider.
Administratieve last
‘Zowel patiënten als medische professionals in de Verenigde Staten zijn verbijsterd over de complexiteit van zorg ontvangen en ervoor betalen’, schrijven Schneider en zijn mede-onderzoekers in een essay over de kwaliteit van zorg in de VS in een recent exemplaar van de New England Journal of Medicine.
Wie in Amerika een bezoekje brengt aan een willekeurig medische professional, of het nu een EHBO-post of een specialist is, moet een flinke vragenlijst invullen. Al die gegevens moeten weer verwerkt worden door het personeel van de instelling. Al met al kost dat heel wat tijd. ‘Zowel artsen als patiënten vinden dat zeer bezwaarlijk’, zegt Schneider.
Bovendien is lang niet altijd duidelijk wat de verzekeraar wel of niet zal uitkeren, wat invloed kan hebben op de kwaliteit van de zorg die geleverd wordt. Als een patiënt niet zeker weet dat een behandeling vergoed worden, zou hij ‘m eerder af kunnen slaan.
Ongelijkheid verminderen
Hoeveel geld je hebt, bepaalt in de VS nog altijd in grote mate hoe goed de zorg is die je ontvangt. Mensen hebben met lage inkomens hebben minder vaak een vaste dokter, moeten langer wachten om een specialist te kunnen zien en hebben meer moeite met zorg krijgen in de avond- en weekenduren.
‘Deze ongelijkheid kan op verschillende manieren opgelost worden’, zegt Schneider. ‘De best presterende landen op dit vlak zijn het Verenigd Koninkrijk, Nederland en Zweden. Wat die landen onder andere doen is veel meer geld geven aan sociale diensten, waardoor de algehele gezondheid van de bevolking op peil is.’
De gedachtegang is dat als een overheid meer uitgeeft aan sociale woningbouw, onderwijs, voeding en transport, in combinatie met maatregelen op het gebied van universele dekking en eerstelijnszorgm er minder behoefte is aan noodzorg onder de armsten.
Minder geld
Als de VS tijd en aandacht zouden besteden aan de hierboven genoemde thema’s, zou het enorme bedrag dat de overheid aan gezondheidszorg besteedt, kunnen zorgen dat Amerika van de laatste naar de eerste plaats stijgt, denkt Schneider. ‘Sterker nog, we zouden uiteindelijk ook minder geld kunnen uitgeven aan de zorg.’
Waar al dat geld nu dan heen gaat? Volgens Schneider zijn er twee oorzaken. ‘De eerste is dat we als bevolking nu eenmaal zieker zijn.’ Maatregelen op het gebied van volksgezondheid (door te investeren in sociale diensten) zouden daarbij kunnen helpen.
‘De tweede oorzaak is de prijs van medische middelen en diensten die de overheid betaalt’, zegt Schneider. ‘Er is sprake van een denkbeeldige concurrentie, er zijn tal van voorbeelden die laten zien dat prijzen die de overheid betaalt niet marktconform zijn. In andere landen kunnen overheden bijvoorbeeld onderhandelen over de prijs van geneesmiddelen. Wij kunnen dat niet. Dus betaalt de overheid (die via de programma’s Medicare en Medicaid ongeveer de helft van alle zorg in de VS betaalt, nvdr) teveel voor geneesmiddelen.’
Fout opgemerkt of meer nieuws? Meld het hier
