Chronische darmontstekingen drijven patiënten tot wanhoop. Door zich anaal in te spuiten met de stoelgang van een gezonde donor, kan hun toestand spectaculair verbeteren. Maar artsen waarschuwen voor de risico’s.
Lieve is het grootste deel van haar leven ernstig ziek geweest. Als kind had ze permanent last van diarree en buikgriep. Op haar zestiende ontdekten artsen dat ze lactose-intolerant was: ze verdraagt geen melk, wat een deel van haar symptomen kon verklaren. Maar het aanpassen van haar voeding loste de problemen niet op. Zo moest ze ooit in allerijl een rockfestival verlaten, omdat haar stoelgang zo maar in haar broek was gelopen. Toiletten zoeken vormde een vast onderdeel van de schaarse uitjes die ze deed. Ze sliep meestal met een groot maandverband om ’s nachts niet voortdurend lakens te hoeven verversen.
Op haar dertigste kreeg ze – eindelijk – een diagnose. Ze leed aan de ziekte van Crohn: een zware chronische ontsteking van de darmen, die mee een gevolg is van het feit dat haar eigen afweer zich tegen cellen in de darmwand keert (een zogenaamde auto-immuunziekte dus). Er zouden genetische factoren in het spel zijn, die sommige mensen gevoeliger voor de aandoening maken dan andere. Hun darmflora zou er ook significant anders uitzien dan ‘normaal’. De ziekte is in principe niet te genezen. Ze kan wel onder controle gebracht worden met zware medicatie, die echter niet voor iedereen goed werkt.
Zo kwam Lieve terecht in het klassieke behandelingscircuit, met eerst een jaar lang een cortisonekuur, waardoor ze onder meer lichaamsbeharing op haar gezicht kreeg. Vervolgens lag ze jarenlang elke zes weken in een ziekenhuis aan een infuus met het middel Remicade, waardoor ze als neveneffect een levercirrose ontwikkelde – ze dronk nooit alcohol – en finaal nog maar 40 tot 50 kilogram woog. Later kreeg ze een nieuw middel voorgeschreven (Methotrexaat), dat ze wekelijks zelf in haar buik moest inspuiten. Ze omschrijft het als ‘een soort chemotherapie in kleine doses waar ik telkens dagenlang kotsmisselijk van was’. Haar nagels braken af, haar haar viel uit en ze was altijd moe. Uiteindelijk stopte ze ermee, omdat de behandeling meer klachten opleverde dan soelaas bracht.
In die jaren van ellende was ze jobs kwijtgespeeld, had ze partners verloren en was haar sociaal leven op een laag pitje gedraaid. Ze was er wanhopig van geworden, omdat ze het gevoel had dat niets uitzicht op genezing bood. Tot ze in 2015 via de media het bestaan vernam van iets dat ‘darmfloratransplantatie’ heet: na een spoeling van je darmen (een lavement) om ze zo leeg mogelijk te maken, krijg je een cocktail gebaseerd op de stoelgang van een gezond iemand ingespoten. Het idee is dat de bacteriën in de cocktail je eigen bacteriën vervangen en je verlossen van je symptomen.
Chinese geneeskunde
Het concept darmflora- of stoelgangtransplantatie is zo oud als de straat: in de vierde eeuw van onze tijdrekening schreef een Chinese arts al dat ‘oplossingen van uitwerpselen’ nuttig waren voor de behandeling van voedselvergiftiging en diarree. In onze moderne tijd begon het in 1958, toen een Amerikaanse arts het gebruikte voor de behandeling van een ernstige infectie met de kwalijke darmbacterie Clostridium difficile, maar de opkomst van krachtige antibiotica fnuikte het prille succes. Pas toen bleek dat bacteriën resistentie tegen antibiotica konden ontwikkelen, waardoor de middelen veel minder efficiënt werden, kreeg de techniek weer aandacht. In 1989 gebruikte een Amerikaanse maag-en-darmspecialist ze met succes voor de behandeling van zijn eigen colitis ulcerosa: een chronische darmontsteking die wat minder zwaar is dan de ziekte van Crohn, maar wel meer mensen treft.
‘Vandaag gebruiken we stoelgangtransplantatie courant voor de behandeling van een infectie met de clostridiumbacterie’, zegt maag-en-darmspecialist Danny De Looze van het UZ Gent. ‘Voor deze problematiek werkt het in de meeste gevallen uitstekend, wat niet verwonderlijk is, want je vervangt één bacterie met een slechte invloed, die dikwijls gaat woekeren na een antibioticakuur, door onschadelijke bacteriën die de ziekmaker overrulen. We doen momenteel onderzoek naar het nut van stoelgangtransplantatie voor de behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom: een aandoening die een vijfde van de westerse bevolking treft en het gevolg is van een slecht functioneren van de darm. Ze kan zich uiten in een veelheid aan symptomen, zoals krampen, diarree en winderigheid. Wij ontdekten in een kleinschalige studie dat 70 tot 80 procent van onze patiënten een jaar na de transplantatie nog altijd symptomenvrij is. Dat is uitermate bemoedigend. We zijn de efficiëntie nu verder aan het testen in een grootschalige én gecontroleerde studie.’
In het UZ Leuven behandelt maag-en-darmspecialiste Séverine Vermeire minstens wekelijks iemand met een clostridiuminfectie. Ze doet zelf onderzoek naar het nut van een stoelgangtransplantatie voor de behandeling van de ontsteking colitis ulcerosa. In een overzichtsartikel dat eind 2016 in Nature verscheen, werd het succes voor deze indicatie geraamd op 22 procent van de patiënten die genezen, maar er was grote variatie in de resultaten van verschillende studies. De methodologie van de transplantatie zou een effect op het succes kunnen hebben. Vermeire vermoedt dat het efficiënter is om in plaats van één grote transplantatie een reeks van bijvoorbeeld vier kleinere ingrepen te doen, gekoppeld aan wat ‘onderhoud’ achteraf en grondige aandacht voor aangepaste voeding.
Maar er is een tweede belangrijke factor. ‘Het lijkt er sterk op dat de aard van de donorstoelgang een grote invloed op het succes van een behandeling heeft’, zegt Vermeire. ‘Wij deden een pilootstudie op veertien patiënten met colitis ulcerosa, waaruit we konden afleiden dat de geneeskracht van stalen van verschillende kerngezonde donoren beduidend varieerde. Er moet dus iets in de stoelgang zitten, dat een stimulerend effect op de gezondheid van patiënten heeft. We willen dat nu testen in een studie met meer dan honderd patiënten, waarvan een deel stoelgang van goede donoren ingeplant krijgt, en een ander deel bij wijze van controle zijn eigen stoelgang terugkrijgt. Niemand weet op voorhand of hij al dan niet stoelgang van een donor ontvangt. Het is de enige manier om wetenschappelijk na te gaan of de methode werkt.’
De zoektocht naar wat Vermeire ‘superdonoren’ noemt, is de heilige graal van het darmfloraonderzoek: wat is de beste cocktail van darmbacteriën die je aan een patiënt kunt toedienen? Vermeire sloeg daarvoor de handen in elkaar met bio-informaticus Jeroen Raes van de KU Leuven, die in de context van het Vlaams Darmflora Project over vele duizenden stoelgangstalen van Vlamingen beschikt, van wie hij ook een massa persoonlijke gegevens heeft – die zitten geanonimiseerd in een gigantische databank. ‘We gaan ervan uit dat superdonoren mensen zijn met een heel diverse darmflora, met onder meer een stevige vertegenwoordiging van bacteriën van het geslacht Akkermansia‘, voorspelt Vermeire. ‘Het is onze hoop dat we binnen een paar jaar een cocktail zullen kunnen maken, die we niet meer anaal of via een sonde door de neus in het darmkanaal moeten brengen, maar die gewoon als een pilletje kan worden ingenomen.’
Ecosysteem in de darm
Voor de behandeling van de ziekte van Crohn lijkt een darmfloratransplantatie niet echt succesvol te zijn, hoewel er zo goed als geen wetenschappelijk verantwoorde studies over bestaan. ‘Er is een kleine Chinese studie, maar de resultaten daarvan zijn zo goed dat het onwaarschijnlijk is dat ze correct zijn’, meldt Vermeire. ‘Vijf jaar geleden had men grote hoop dat het zou werken, maar nu is er twijfel ontstaan, gezien de gebrekkige eerste resultaten.’ Voor De Looze van het UZ Gent is dat niet onbegrijpelijk: ‘Omdat het een auto-immuunziekte is, kan het ziekmakende proces van Crohn al lang bezig zijn voor iemand klachten ontwikkelt. De ziekte zou ook zo fundamenteel zijn dat ze het hele ecosysteem in een darm beïnvloedt. Dat impliceert mogelijk dat het moeilijker is om er een efficiënte behandeling voor te vinden.’
Crohn-patiënte Lieve werd tijdens haar zoektocht naar een oplossing snel geconfronteerd met de beperkte toegang tot stoelgangtransplantaties. Haar huisarts wilde er zelfs niet aan denken om haar daarmee te helpen. De universitaire klinieken die ze contacteerde, wilden haar niet behandelen, omdat ze geen studies naar Crohn lopen hadden. Er zijn enkele privéklinieken in het buitenland – Australië, Engeland, Argentinië, Turkije – die de behandeling aanbieden voor Crohn, maar die waren veel te duur. Uiteindelijk raadde een Vlaamse arts in een Nederlandse kliniek haar aan om het thuis zelf te doen, hoewel hij toegaf dat hij dat niet mocht adviseren.
Zo belandde ze in de wondere wereld van de doe-het-zelf-darmfloratransplantatie. Op het internet bulkt het van de websites met getuigenissen en zelfs regelrechte handleidingen (video’s inbegrepen) over hoe je bij jezelf een lavement kunt zetten, en je je vervolgens anaal kunt inspuiten met een cocktail van de stoelgang van iemand anders. Allemaal ambachtelijk én goedkoop, want stoelgang is alom beschikbaar en voor de transplantatie volstaan enkele eenvoudige apparaten, zoals een lavementpeer en een mixer voor het mengen van het stoelgangstaal van de donor met warm water. ‘Als je milkshakes kunt maken, kun je ook een cocktail van stoelgang voor een darmfloratransplantatie aan.’
Het succes van de getuigenissen wordt niet ondersteund door de wetenschap, maar als je wanhopig bent, lig je daar niet echt wakker van. Van juli 2015 tot maart 2016 behandelde Lieve zichzelf eerst wekelijks, vervolgens tweewekelijks, met een cocktail van stoelgang van haar partner, die daarvoor maandenlang extreem op zijn voeding moest letten. In het begin liet ze zich bijstaan door een verpleegster. Het werkte onmiddellijk, het was miraculeus! Ze verbeterde zo snel dat haar partner, voor wie het hele gebeuren ook enorm stressvol was, achterdochtig werd: het zou toch geen ingebeelde ziekte geweest zijn? Op een moeilijk moment besliste hij om haar te testen door een week lang rijsttaartjes en andere verdoken melkhoudende producten te eten, waar zij met haar lactose-intolerantie na de volgende transplantatie op zou moeten reageren. Ze reageerde onmiddellijk en was woest op hem, maar zo sloten ze voor zichzelf wel een placebo-effect uit.
‘Het was niet gemakkelijk’, vertelt ze. ‘Ik had spierpijn van de gymnastiek die ik uitvoerde om het ingespoten staal zo lang mogelijk binnen te houden. Maar ik werd er geleidelijk beter in. Op den duur kon ik lezen en zelfs werken terwijl ik op mijn bed zo goed als ondersteboven tegen de muur hing. Vanaf de eerste transplantatie hoefde ik ’s nachts niet meer op te staan om naar het toilet te gaan – vroeger was dat soms meer dan drie keer. Na drie weken produceerde ik de eerste keutel sinds héél lang – trots als een kind liet ik hem aan mijn partner zien. Ik won snel gewicht en voor het eerst sinds lang had ik opnieuw borsten. Een klein jaar geleden beslisten we om te stoppen, omdat de resultaten uitstekend waren en het toch een belastend gebeuren bleef. Hoewel ik voortdurend op mijn hoede ben om niet te hervallen, voel ik me heel goed. Ik heb het gevoel dat ik eindelijk zo goed als normaal kan leven.’
Parasieten overdragen
Het internet barst van de vergelijkbare positieve getuigenissen, maar artsen blijven argwanend. ‘Ik kan het onmogelijk goedkeuren’, zegt Séverine Vermeire van het UZ Leuven kordaat. ‘De risico’s zijn te groot. Je weet nooit wat je inspuit als je niet-gecontroleerde stoelgang van een partner of een familielid gebruikt. Er kunnen virussen en andere parasieten in zitten, zonder dat de donor ziek is – wij hebben al zulke donoren zien passeren. Als je zo’n parasiet in de darm van een al zieke patiënt brengt, kunnen de gevolgen niet te overzien zijn. Crohn is ook een ziekte die ontstekingen dwars door de darmwand heen geeft, waardoor bacteriën in de bloedbaan terecht kunnen komen. Als dat thuis gebeurt, kan het te laat zijn om nog efficiënt in te grijpen.’
‘Zelfs een lavement zetten is niet zonder gevaar,’ stelt Danny De Looze van het UZ Gent, ‘want je kunt zonder dat je het beseft door de darmwand prikken. Daarenboven weet je nooit of een behandeling succesvol is. Ik kreeg al patiënten over de vloer die vertelden dat ze thuis zelf stoelgangtransplantaties hadden gedaan, maar als we hun darm onderzochten bleek de ontsteking nog aanwezig te zijn, hoewel ze aangaven zich beter te voelen. Het is bekend dat een placebo-effect groter wordt, naarmate een behandeling ingrijpender is. Voor een pilletje is het relatief klein (hoewel het soms tot 40 procent van de patiënten kan oplopen), voor een inspuiting wat groter, maar voor een ingreep als een stoelgangtransplantatie kan het erg belangrijk worden.’
Ook Vermeire kreeg al enkele patiënten te zien, die toegaven dat ze thuis zelf een ingreep hadden gedaan, soms erg rudimentair, zoals de dame die vertelde dat ze stoelgang van haar dochter in de diepvries had gestoken en er elke ochtend een stukje van afsneed om het op te eten. Ze vermoedt dat het ‘meer gebeurt dan we denken’, gezien de vele mails die ze krijgt van patiënten op zoek naar een oplossing. Ze heeft, evenmin als De Looze, weet van ernstige complicaties als gevolg van een thuisbehandeling, maar dat neemt de risico’s niet weg. ‘We moeten momenteel helaas veel mensen teleurstellen, maar we willen er eerst zeker van zijn dat de behandelingen veilig zijn én dat ze nuttig zijn. Daar zijn gedegen wetenschappelijke studies voor nodig.’
De Looze is het daar volmondig mee eens. Zelf heeft hij al een test gedaan met een darmfloratransplantatie voor een patiënt die ernstig te lijden had van een CPE-bacterie in zijn darm, die resistent was tegen zo goed als alle antibiotica, zodat er geen alternatieve behandeling meer was. Het werkte zeer goed, wat veelbelovend is, want de betrokken bacterie kan een ravage aanrichten. Er was ook hoop dat een darmfloratransplantatie nuttig zou zijn in de strijd tegen overgewicht, maar daar is momenteel geen bewijs voor, integendeel: een vrouw die voor een clostridiumbehandeling stoelgang ingeplant kreeg van haar obese dochter, ontwikkelde daarna zelf overgewicht.
Intrigerend is de suggestie die begin 2017 in het vakblad Microbiome gepubliceerd werd: een darmfloratransplantatie zou nuttig zijn voor de behandeling van autisme. Het inzicht steunt op eerdere experimenten met muizen die autistisch gemaakt konden worden door het inplanten van de darmflora van sociaal gestoorde diertjes (en omgekeerd: gestoorde diertjes konden ‘genezen’ worden met de darmflora van ‘normale’). Het concept vertaalde zich, gezien enkele euforische getuigenissen van ouders op het internet, ook al naar thuisbehandelingen van autistische kinderen met darmfloratransplantaties. Een kleine studie (met achttien patiënten) bevestigde dat het kan lukken, zelfs in het wegwerken van de gedragsafwijkingen die met autisme gepaard gaan, op zijn minst gedurende twee maanden na de behandeling. Er wordt nog niet te veel gewicht aan het resultaat gegeven, omdat de evaluatie vooral steunde op de ervaringen van de ouders, wat niet echt wetenschappelijk is. Maar aangezien er een duidelijke link bestaat tussen afwijkingen in de darmflora en problemen in de hersenen, is het niet uitgesloten dat hier een belangwekkende ontdekking in de maak is. Ook dat wordt nader onderzocht in grootschalige studies.
Door DIRK DRAULANS
In de vierde eeuw schreef een Chinese arts al dat ‘oplossingen van uitwerpselen’ nuttig waren voor de behandeling van diarree.
‘We zijn op zoek naar superdonoren met een darmflora die na transplantatie een grote kans op genezing biedt.’ maag-en-darmspecialiste Séverine Vermeire
‘Ik kreeg patiënten over de vloer die zich beter voelden na stoelgangtransplantaties thuis, hoewel de ontsteking in hun darm niet verdwenen bleek.’ maag-en-darmspecialist Danny De Looze
