De prijsvorming voor geneeskundige verzorging is ondoorzichtig. Dat leidt tot enorme prijsverschillen voor de ziek- tenverzekering en ook voor de patiënt.
...

De prijsvorming voor geneeskundige verzorging is ondoorzichtig. Dat leidt tot enorme prijsverschillen voor de ziek- tenverzekering en ook voor de patiënt.De kosten voor gezondheidszorg zijn al duizend keren tegen het licht gehouden. Omzeggens al de kerngegevens er rond, staan op papier. Het volstaat uit de berg doktersbriefjes, ziekenhuisfacturen of verrekeningen van apothekerscentrales alles bij elkaar gaat er elke dag van het jaar ruim 1,5 miljard frank in deze branche om de juiste stukken naast elkaar te leggen. Zo krijgt wie dat wil, een inzicht in de uitgaven in Luik of Kortenberg, er kunnen zogenaamde profielen van dokters opgesteld worden,... Dat soort oefeningen levert vaak interessante vragen op. Bijvoorbeeld, hoe raakt een niet gespecialiseerd ziekenhuis aan fenomenaal veel endoscopische operaties ? Waarom dringt een bepaalde arts quasi permanent aan op volledige bloed- en urine-analyses ? Tot nog bleef een deel van de mathematische spelletjes gericht op entiteiten of individuen. Wat dient één ziekenhuis globaal in aan facturen bij de Ziekten- en Invaliditeitsverzekering (ZIV) ? Hoeveel schrijft één bepaalde arts voor ? Maar verzekeraars raken stilaan meer en meer geïnteresseerd in de kosten van één enkele verzorging, één ingreep of pathologie. De overheid probeert namelijk de kosten voor gezondheidszorg te stabiliseren, wat door de toevloed aan nieuwe technologieën, van een groter verzorgingsaanbod, stijgende honoraria of andere prijsvermeerderingen in praktijk neerkomt op een geleidelijke afbouw van de risico's die onze verplichte ziektenverzekering dekt. GEDAAN MET DE VRIJE KEUZEVoor verzekeringsinstellingen vormt dat een probleem : de dekking moet op een andere manier (via aanvullende polissen, via vrije aanvullende verzekering) aangepast worden. ?De afbouw leidt tot klachten van onze leden,? geeft Patrick Galloo, adjunct-directeur van het Nationaal Verbond der Socialistische Mutualiteiten (NVSM) toe. ?Zij moeten namelijk altijd méér bijbetalen en vragen ons die kosten binnen de perken te houden. Dat kan slechts op twee manieren : kostenvermindering (in de verzorging) en uitbreiding van de vrije verzekering.? Eén van de middelen om de kosten te beheersen, heet managed care of de enige vorm van zorgverzekering die de Verenigde Staten kennen. De verzekeraar sluit hier individuele contracten met gezondheidswerkers, instellingen of andere betrokkenen uit de sector en verplicht de aangesloten leden zich door hen te laten behandelen. Gedaan dus met de vrije keuze van arts, therapie of ziekenhuis, maar gedaan ook met omzeggens onbeperkte rekeningen, want de contracten houden meestal forfaits in. Zo mag een standaard blindedarmoperatie x dollar kosten en geen cent meer. De Belgische ziekenfondsen zijn geen uitgesproken voorstander van zo'n systeem, dat ten onrechte vaak wordt beschouwd als een grote liberalisering van de markt van gezondheidszorg. Maar ze worden intussen wel geconfronteerd met de Belgische werkelijkheid : krimpende budgettaire middelen tegen snel stijgende uitgaven. Wellicht stevenen we dus af op een nieuwe vorm van gezondheidsverzekering, een combinatie tussen managed care en ons bestaand systeem, dat een groot pakket risico's onderbrengt in de verplichte en een kleiner gedeelte kosten in de vrije, aanvullende verzekering. In Brugge loopt overigens al een eerste proefproject van de Christelijke Mutualiteiten rond managed care en de socialistische concurrentie is bijna klaar om in Antwerpen een gelijkaardig project op te starten. Eén van de cruciale problemen bij deze ?nieuwe? vorm van gezondheidsverzekering bestaat uit een exacte kennis van de elementen die de prijszetting bepalen. Of met andere woorden : wat kost hoeveel ? Daarom nam de studiedienst van het NVSM een aantal ziekenhuisfacturen over een periode van zes maanden vorig jaar onder de loupe. Eerst werden een aantal erg courante, chirurgische ingrepen geselecteerd, waaronder een cataractoperatie (verwijdering van de lens en inplanten van een kunstlens), het plaatsen van een volledige knie- of heupprothese, het verwijderen van de galblaas of de baarmoeder, een Niessen of wat de volksmond gewoonlijk een herstel van een maagbreuk noemt,... De rekeningen van alle ziekenhuizen van het land gingen door de computer, waarbij verzorginginstellingen met minder dan tien van dergelijke ingrepen in de referentieperiode, er uit vlogen. Kwestie van de cijfers niet al te zeer te vertekenen. Zo kwam er een ordening tot stand van de duurste tot de goedkoopste ziekenhuizen. Maar de patiënten werden ook geografisch gerepertorieerd, op basis van de federatie waar ze bij aangesloten zijn en dat leverde een nieuwe hitlijst, dit keer van dure en goedkope federaties of regio's. En tenslotte kwam er een uitsplitsing van de betaalde kosten : de rekeningen die betaald werden door de ZIV, plus het gedeelte dat de patiënt zelf moest bijpassen. Met dien verstande dat het gedeelte ?opleg? terugbetaald kan worden door een vrije, aanvullende verzekering. Galloo wijst er op dat de ingrepen ook gekozen werden in functie van deze opleg. ?Knie- en heupprothesen zijn duur voor de patiënt. Niet alleen omdat de sector constant nieuwe producten uitvindt, maar ook omdat de prijzencommissie van Economische Zaken daar even een bedrag op plakt tussen de prijszetting voor luiers en waspoeders door.? PATIENT BETAALT NIKSDe twee bijhorende tabellen geven een schematisch overzicht van een klein gedeelte van het onderzoek. De cijfers horen telkens gelezen te worden als een gemiddelde. Wanneer het duurste ziekenhuis de ZIV op de kop 610.807 frank aanrekent voor een heupprothese, slaat dat cijfer niet terug op één afzonderlijke, misschien gecompliceerde ingreep ; het vormt een gemiddelde van (in dit specifieke geval twaalf) dergelijke operaties over de zes maanden. Ander voorbeeld : de ZIV betaalde het duurste ziekenhuis voor 18 cataractingrepen gemiddeld 169.357 frank. En 120 patiënten moesten in het duurste ziekenhuis niet noodzakelijk hetzelfde als het meest prijzige voor de ZIV gemiddeld 27.522 frank opleggen. Uit de cijfers blijken enorme verschillen, die niet meteen verklaarbaar zijn. Een inbreng van de cataractpatiënt van 27.522 frank bijvoorbeeld, betekent afgerond het viervoudige van de gemiddelde opleg. Wie overigens het cijfermateriaal volledig doorploegt, merkt dat dit bedrag zelfs het elfvoudige is van de prijs die het goedkoopste ziekenhuis patiënten aanrekent. Het gros van de verschillen zowel voor de ZIV-facturen als voor de opleg van de patiënt ontstaat zo wijst een verdere analyse van de gegevens uit in drie uitgavenposten : de ligdagprijzen, de honoraria van de behandelende artsen, plus (bij heup- en knie-operaties) de kosten voor de inplantaties. Enkele voorbeelden. Een Luiks ziekenhuis rekent patiënten gemiddeld 35.144 frank aan voor hun aandeel in een kunstheup, in acht andere betaalt de patiënt hier niks voor. De ZIV aanvaardt voor een Antwerpse kliniek gemiddeld 230.839 frank aan ligdagprijs voor het plaatsen van een knieprothese. Een concurrent in dezelfde stad doet het voor 90.941 frank en in een Luikse instelling is de factuur voor de ligdagprijs gezakt tot 43.895 frank. Een Luiks ziekenhuis laat patiënten gemiddeld 8.126 frank betalen als supplement voor honoraria, maar in 28 andere instellingen betalen ze niks bij voor deze operatie. Overigens : uit deze prijsvergelijkingen vallen nu eens Waalse, dan weer Vlaamse of Brusselse ziekenhuizen als duurste of goedkoopste uit de tabellen. Een communautaire scheidingslijn valt er op basis van deze gegevens niet te trekken. De NVSM-studiedienst die al de cijfers op een rijtje zette, meent evenmin dat ze de roep om managed care zouden versterken. Het hoofd van de dienst verwijst naar de artsenhonoraria. Je zou daar op basis van dit soort gegevens een forfait op kunnen plakken. Maar in de Verenigde Staten blijken de gezondheidswerkers de grote winnaars te zijn van managed care. De verzekeraars proberen hen weliswaar tegen elkaar uit te spelen, maar omgekeerd lukt de operatie veel beter. Een chirurg weigert om voor verzekeraar A een bepaalde operatie uit te voeren tegen, zeg maar 1.000 dollar, met het argument dat hij bij B 3.200 dollar vangt. Galloo heeft nog een andere kritiek op het eventueel massaal invoeren van managed care-overeenkomsten. ?Je moet je dan als patiënt gaan afvragen Waar en door wie ben ik best gediend met een bepaalde aandoening ? Een liesbreuk ? Ah, ideaal ben ik dan lid van het christelijk ziekenfonds in Brugge. Een hartoperatie ? Dan was ik best lid van socialistische bond in Charleroi. Een echt aanlokkelijk perspectief is dat niet.? Jos Grobben De verschillen voor de prijzen van eenzelfde operatie blijken erg groot.