Er is begrip voor de ‘Vlaamse frustraties’. Maar de gezondheidszorg hoeft volgens ziekenfondsbazen Guy Peeters en Marc Justaert niet te worden gesplitst om de uitgavenverschillen tussen Vlaanderen en Wallonië weg te werken.
Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Rudy Demotte (PS) zet door met maatregelen om in 2005 in de ziekteverzekering bijna 240 miljoen euro extra te besparen en de uitgaven in de gezondheidszorg te beheersen. Het leeuwendeel van de besparingen is voor rekening van de geneesmiddelensector en de artsen. De patiënten worden ontzien. Ze betalen niet extra voor een huisbezoek. Sommige antibiotica en antidepressiva worden wel duurder.
Demotte liet zich vorige week niet van zijn stuk brengen toen het Vlaams Algemeen Ziekenhuisoverleg (VAZO) dringend een splitsing van de gezondheidszorg eiste. ‘Onzinnig en kort door de bocht’, zei de PS-minister. Hij mocht echter ook noteren dat Vlaams minister-president Yves Leterme (CD&V) en Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Inge Vervotte (CD&V) zich, met het Vlaamse regeerakkoord in de hand, achter de eis van alle christelijke en openbare ziekenhuizen in Vlaanderen schaarden.
Ondertussen namen die openbare instellingen onder druk van enkele socialistische bestuurders opnieuw afstand van hun eigen pleidooi. Ook bij de ziekenfondsen zijn ze al weer bekomen van de communautaire opwinding over het VAZO-discours. Maar algemeen secretaris Guy Peeters van de Socialistische Mutualiteiten interpreteert die Vlaamse demarche anders dan nationaal voorzitter Marc Justaert van het Christelijke Ziekenfonds.
‘Als forse besparingen in de gezondheidszorg worden aangekondigd en tegelijkertijd een communautair Forum wordt voorbereid, dan kan je er vergif op innemen dat iemand een splitsing zal eisen’, aldus Peeters. Justaert schudt nee. ‘Ik was wel verrast’, zegt hij. ‘Een maand geleden waren de ziekenhuizen nog enthousiast omdat Demotte voor 350 miljoen euro achterstallige tussenkomsten wil wegwerken en 100 miljoen euro op tafel legt om hun onderfinanciering te corrigeren. Volgens mij vrezen ze dat Demotte de beslissing over de achterstallen niet kan hard maken. Hun vlucht vooruit is een centenkwestie. Ze zijn bekommerd om hun financiering.’ Peeters: ‘Het is ook politieke strategie. Sommige Vlaamse ministers waren al vóór de staten-generaal van de Vlaamse ziekenhuizen klaar met hun verklaring over een splitsing van het gezondheidsbeleid. Maar we hoeven dit niet te dramatiseren. Ik ben lang genoeg ziekenfondsverantwoordelijke om te weten dat dit part of the game is.’
De munitie van de Vlaamse ziekenhuizen komt voor een groot deel van uw ziekenfondsen. Denk aan de studie van het Intermutualistisch Agentschap (IMA) over preoperatieve onderzoeken en medische tests. Die gebeuren veel meer in Waalse en Brusselse ziekenhuizen dan in Vlaamse.
MARC JUSTAERT: Die studie heeft het IMA gemaakt voor de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie. De resultaten zijn op een ongelukkige manier uitgelekt, maar dat doet geen afbreuk aan de vaststelling dat er grote verschillen zijn en dat die moeten verdwijnen.
GUY PEETERS: Daarover zijn we het al lang eens en op dat vlak hebben de Vlaamse ziekenhuizen zeker een punt. Misbruiken en overconsumptie moeten teruggeschroefd worden.
JUSTAERT: Veel Waalse ziekenhuizen melken het systeem en dat moet stoppen.
PEETERS: In Wallonië zetten ziekenhuizen de kraan van de verplichte ziekteverzekering meer open, in Vlaanderen stroomt de kraan van de ziekenhuissupplementen harder. En naast een bijsturing van de uitgavenverschillen tussen Vlaanderen en Wallonië, noord en zuid, moet ook gekeken worden naar de verschillen tussen west en oost, tussen West-Vlaanderen en Limburg bijvoorbeeld.
Zijn de Vlaamse ziekenhuizen niet terecht ontevreden over de lineaire besparingen van Demotte voor klinische biologie en radiologie, want die treffen ook zuinige instellingen?
JUSTAERT: Demotte komt niet alleen met lineaire ingrepen. Om de verschillen weg te werken wil hij ook vaste vergoedingen voor routine-ingrepen invoeren.
PEETERS: Daarin zitten ook de preoperatieve onderzoeken en de postoperatieve behandelingen. Dat gaat veel verder dan het systeem van referentiebedragen dat in 2002 door Frank Vandenbroucke (SP.A) in gang gezet is, maar dat zo complex is dat er pas tegen 2006 financiële sancties kunnen genomen worden tegen ziekenhuizen die de gemiddelde bedragen met meer dan een vijfde overschrijden. Het is niet de schuld van Demotte dat de verwerking van de gegevens voor dat systeem zo traag verloopt. Dat is het gevolg van de pleinvrees die in 2002 bestond om ziekenfondsen in staat te stellen om gegevens over de facturatie en de pathologieën aan elkaar te koppelen.
JUSTAERT: Om de uitgavenverschillen aan te pakken, kun je a priori vergoedingen voor ingrepen bepalen, zoals Demotte dat nu wil. Dat kan vervelend zijn voor ziekenhuizen die niet rondkomen. Een tweede manier is het systeem van Vandenbroucke om kostenoverschrijdingen a posteriori te corrigeren. De derde manier bestraft wie niet oordeelkundig met het geld van de ziekteverzekering omgaat. Over die alternatieven moeten we een grondige discussie voeren, want in de ambulante medische sector gaat het er anders toe dan in de ziekenhuizen.
Demotte wil al in 2005 klaar zijn met een nieuw vergoedingssysteem voor de ziekenhuizen. Is dat haalbaar?
PEETERS: De plannen van Demotte gaan over veel meer dan de ziekenhuisfinanciering. Om te slagen zal hij een grote dosis politieke moed nodig hebben en zullen ook het Riziv, de ziekenfondsen, de artsen en alle andere actoren van de gezondheidszorg dag en nacht moeten werken om de besluitvorming rond te krijgen. Als dat niet lukt, zal de druk verhogen om de gezondheidszorg te splitsen en zal ook de dreiging van een privatisering de kop opsteken. Dat is niet uit de lucht gegrepen.
Alle buurlanden debatteren over de toekomst van de gezondheidszorg. In Nederland bestaan er vanaf 2006 zelfs geen ziekenfondsleden meer en zullen alle mensen er als het ware particulier verzekerd zijn.
Volgens Demotte verschillen de medische uitgaven per hoofd niet tussen de regio’s. Is dat geen zwak verweer tegen een splitsingsscenario?
PEETERS: Er zijn genoeg studies over interregionale uitgavenverschillen. Maar die zijn niet zo groot als je ze koppelt aan de medisch-sociale risicoprofielen van de mensen in Vlaanderen en Wallonië. De grote uitzondering is Brussel, waar een medisch overaanbod voor enorme scheeftrekkingen zorgt.
Met de voorstellen van Demotte kan het grootste deel van de uitgavenverschillen, tussen regio’s en ook binnen een regio, worden weggewerkt. Daar is geen splitsing voor nodig. Het idyllische front van de Vlaamse ziekenhuizen om door een stopzetting van alle transfers alle problemen in één keer op te lossen, is volksbedrog. Diezelfde ziekenhuizen hebben het in elk geval veel moeilijker om te vermijden dat er in een streek twee of drie instellingen zich op exact dezelfde medische ingrepen toeleggen.
JUSTAERT: Ik begrijp ook de Vlaamse frustraties. Er is al zo vaak een aanpak van de uitgavenverschillen aangekondigd. Op de schouders van Demotte rust een grote verantwoordelijkheid.
PEETERS: Op zijn schouders en op die van alle actoren in de gezondheidszorg.
Vlaams minister-president Yves Leterme (CD&V) blijft ijveren voor een splitsing. ‘Het gaat over meer dan financiële transfers. Door een splitsing kan Vlaanderen een eigen gezondheidsbeleid voeren’, zegt hij.
JUSTAERT: De Belgische sociale zekerheid stoelt op twee principes: solidariteit en verzekering. Vanuit het oogpunt van de solidariteit is splitsen bedenkelijk. En inzake het verzekeringsaspect geldt ‘hoe meer mensen bijdragen, hoe beter’. Daar komt bij dat de vergrijzing veel sneller toeslaat in Vlaanderen dan in Wallonië. Een splitsing zou dus wel eens in het nadeel van Vlaanderen kunnen uitdraaien.
Of moet het aanwakkeren van deze discussie de aandacht misschien afleiden van de splitsing van Brussel-Halle-Vilvoorde? Gingen de Vlaamse partijen dát niet onverwijld realiseren? André Bialek zong ooit: ‘ Entre Wallons et Flamands y a les bourgeois les fransquillons‘. Dat klopt. Het probleem in de gezondheidszorg is niet ‘de Waal’ maar het medisch aanbod in Wallonië en zeker in Brussel.
Kan een splitsing de samenhang tussen preventieve en curatieve gezondheidszorg niet versterken?
PEETERS: Dat oude argument wordt vaak in verband gebracht met de fetisj van de verschillen in de medische cultuur van Vlaanderen en Wallonië. De cultuurgrens in Europa is niet de taalgrens in België, maar de Moerdijk. Denkt u dat de discussies over een afhouding van artsenhonoraria anders verlopen in Vlaamse en Waalse ziekenhuizen? Of dat we in de commissie artsen-ziekenfondsen andere dingen te horen krijgen van Vlaamse en Waalse specialisten?
JUSTAERT: Zelfs de Waalse huisartsen die met hun eerstelijnszorg in Wallonië minder ingebed zijn, zoeken hun Vlaamse collega’s op om gezamenlijk op te treden.
PEETERS: Een mooi voorbeeld is ook de echelonnering tussen academische en algemene ziekenhuizen. Dat verloopt niet rationeler in Vlaanderen dan in Wallonië. Ik spreek uit ervaring. In Antwerpen proberen we de algemene ziekenhuizen te overtuigen om patiënten door te verwijzen naar het academisch ziekenhuis van de universiteit. Toch gaan nog altijd dagelijks honderden Antwerpse patiënten naar academische instellingen in Gent, Leuven en Brussel.
We hebben in dit land een liberale geneeskunde. Dat is historisch zo gegroeid, maar globaal is onze gezondheidszorg ordentelijk georganiseerd. Ze blijft toegankelijk en betaalbaar voor de mensen omdat we werken met een model waarin alle actoren met elkaar overleggen. Maar voor dat model is nu wel een scharniermoment aangebroken.
U bent beiden gekant tegen een splitsing, maar die houding laat u los voor de Vlaamse zorgverzekering.
JUSTAERT: Het opstarten van de Vlaamse zorgverzekering is een politieke beslissing geweest. Vermits ze de kosten van niet-medische zorgen helpt dekken, past ze in de logica van de bevoegdheidsverdeling in dit land. De ziekenfondsen duwen mee de kar, maar puur technisch gezien zou het beter geweest zijn indien de zorgverzekering in het kader van de federale sociale zekerheid tot stand was gekomen. Ik denk daarbij met name aan de financiering. Voor de Vlaamse zorgverzekering betalen de mensen jaarlijks een vast bedrag. Hun bijdrage is niet gebonden aan het inkomen. Met de vergrijzing en de groeiende zorgnoden in het achterhoofd is dat een serieuze handicap.
We zijn evenmin de hardnekkigheid vergeten waarmee beslist is om ook privé-verzekeraars bij de Vlaamse zorgverzekering te betrekken. De uitvoering van een zorgbeleid is typisch een zaak van organisaties die geen winst maken. Dat de Vlaamse politici die opvatting niet delen, maakt ons bang voor een Vlaams concept van het gezondheidsbeleid.
PEETERS: Daarom verneem ik graag van de Vlaamse regering en het Vlaams parlement hoe een Vlaams gezondheidsbeleid eruit zou zien. Behouden we het huidige systeem? Volgen we het Nederlandse voorbeeld? Wil men een tweede pijler voor de verzekering van de medische kosten uitbouwen? De talloze volzinnen over een splitsing zeggen daar niets over.
JUSTAERT: De huidige bevoegdheidsverdeling moet worden gebruikt om het best mogelijke beleid te voeren. Ik heb tegen minister Vervotte gezegd dat ze de objectieven moet formuleren. Als ze ons de mogelijkheden geeft, willen wij daar met onze diensten voor maatschappelijk werk, preventie en gezondheidsvoorlichting mee de schouders onder zetten.
Onderschat u niet de evolutie van de geesten in Vlaanderen als het gaat over een eigen gezondheidsbeleid?
JUSTAERT: Een wijs man, Herman Van Rompuy (CD&V), heeft het al gezegd. Met uitzondering van het onderwijs, heeft nog geen enkele splitsing van een bevoegdheid een besparing opgeleverd. Moeten we dat dan per se doen voor de gezondheidszorg als het alle hens aan dek is om zuinig te zijn met de middelen van de ziekteverzekering? Het is tijd voor een ernstig gesprek hierover, in CD&V en in alle andere Vlaamse partijen.
PEETERS: Als er na de staten-generaal van de Vlaamse ziekenhuizen een stemtest geweest zou zijn, was een meerderheid van de Vlamingen ongetwijfeld voor een splitsing geweest. Het doet me denken aan 1991. Toen viel de regering over de wapenlicenties en eisten alle Vlaamse partijen een splitsing van de sociale zekerheid. In peilingen kregen ze steun van negen op de tien Vlamingen. Maar na de dood van koning Boudewijn sprak 90 procent van de Vlamingen zich uit voor een Belgische sociale zekerheid. Vaak zijn het emotionele reacties en die neem ik met een korrel zout.
Misschien is het een troost dat de Vlaamse partijen de splitsing van de gezondheidszorg willen bespreken op het Forum en dan kan het nog wel even duren?
PEETERS: Ik denk dat splitsen niet voor morgen is. Maar dat betekent niet dat de uitgavenverschillen tussen Vlaanderen, Wallonië en Brussel ons niet kunnen schelen. Kijk naar de numerus clausus voor artsenopleidingen. In Vlaanderen hebben Marc en ik destijds alle universiteiten bezocht en zijn er maatregelen genomen. In de Franse gemeenschap is er nog altijd niets gebeurd. Dan zeg ik: Waalse vrienden, jullie spelen met vuur.
Demotte wil zorgregio’s invoeren om het ziekenhuisaanbod te stroomlijnen en de planning van zware medische apparatuur in de hand te houden. De Vlaamse ziekenhuizen doen dat af als ‘een bureaucratische constructie’.
JUSTAERT: Vlaanderen, Wallonië en Brussel zijn al niet groot. Wat is het nut van een opdeling in nog kleinere zorgregio’s? Wat doe je met een ziekenhuis dat volgens een nieuwe planning te veel bedden heeft, maar intussen wel een goede werking heeft uitgebouwd? Hoe concentreer je alles wat met hartchirurgie te maken heeft, als bijvoorbeeld de diagnosestelling en de operaties nu vaak over meerdere ziekenhuizen verspreid zijn?
Ik vrees ook dat het idee van Demotte tot nieuwe communautaire scheeftrekkingen zal leiden omdat sommige Waalse regio’s dan een groter aanbod mogen uitbouwen. En wat de planning van specialistische geneeskunde betreft, zullen vooral Luxemburg en Limburg tevreden zijn, want die twee provincies zijn op dat vlak onderbedeeld.
PEETERS: Voor de planning van zware medische apparatuur bestaat er sinds 1980 een wet om op te treden tegen illegaal geplaatste toestellen. Demotte en de gemeenschappen moeten die wet gewoon toepassen en de boventallige scanners opruimen.
Voor het aanbod inzake bijvoorbeeld oncologie en cardiologie kunnen we alle betrokkenen in een regio rond de tafel brengen, hen confronteren met gegevens over behandelingen en ingrepen, en afspraken maken over een taakverdeling en samenwerking. Dat hoeft niet geformaliseerd te worden binnen zorgregio’s.
Demotte maakt de ziekenfondsen meer verantwoordelijk voor budgetoverschrijdingen. Tegelijk wil hij ze meer betrekken bij de financiële controle. In Nederland doen de zorgverzekeraars ook een kwaliteitscontrole. Moeten de ziekenfondsen hier die weg opgaan?
JUSTAERT: Ik ga akkoord om de ziekenfondsen een grotere rol te geven in de aanpak van excessen en verspilling.
PEETERS: Ik wil eerst van Demotte weten hoe groot onze financiële verantwoordelijkheid voor budgetoverschrijdingen wordt. Dat betekent immers een hogere bijdrage van onze arbeidsactieve leden die ook al betalen voor de zorgverzekering. Dat kan niet eindeloos doorgaan. Voorts is het nuttig dat de ziekenfondsen over meer controle-instrumenten zoals de pathologie-gegevens beschikken. Daardoor kunnen we het medisch traject van een patiënt – voor, tijdens en na een ziekenhuisopname – volgen en eventuele mistoestanden aanklagen.
JUSTAERT: Eigenlijk weten we nu al waar er sprake is van medische overconsumptie. Maar we hebben niet de middelen om dat bij te sturen. Ofwel krijgen we die van Demotte, ofwel evolueren we naar het Nederlandse model met zorgverzekeraars die contracten sluiten met zorgverstrekkers over hun prijs en kwaliteit. Maar ik denk niet dat die werkwijze past in de huidige Belgische gezondheidszorg.
Door Patrick Martens
‘De talloze volzinnen over een splitsing zeggen niets over hoe het Vlaams gezondheidsbeleid eruit zou zien.’ (Guy Peeters)
