Nederlanders zieken thuis uit met ‘een verkoudheid’, Vlamingen hollen met ‘een bronchitis’ naar de huisarts om antibiotica. De klachten zijn dezelfde, alleen de perceptie verschilt.

Reginald Deschepper. ‘Verschillen in antibioticagebruik tussen Vlaanderen en Nederland: een vergelijkend antropologisch onderzoek vanuit het lekenperspectief.’ Uitgeverij Shaker Publishing, 300 blz. www.red-antibiotica.org

Bij culturele verschillen in geneeskunde en geneesmiddelengebruik denken we wellicht in de eerste plaats aan de tegenstellingen tussen onze ‘westerse’ geneeskunde en bijvoorbeeld Afrikaanse genezingsrituelen. Maar ook binnen Europa bestaat al een grote verscheidenheid. Reginald Deschepper, verbonden aan het centrum voor Milieufilosofie en Bio-ethiek van de Universiteit Gent en de vakgroep Medische Sociologie van de VUB, heeft tussen januari 1997 en oktober 1998 onderzoek verricht naar de verschillen in antibioticagebruik tussen Vlamingen en Nederlanders.

Hij liet een aantal Vlamingen uit Brugge en een aantal Nederlanders uit Middelburg – buren bij wijze van spreken – een dagboekje bijhouden. Daarin noteerden de deelnemers gezondheidsproblemen waarmee zij of andere gezinsleden werden geconfronteerd en gaven ze aan hoe ze die klachten behandelden of lieten behandelen. Hierbij werd vooral aandacht besteed aan acute klachten van de bovenste luchtwegen. Zowel voor als na deze drie maanden werden de dagboekinvullers geïnterviewd over hun opvattingen omtrent griep en antibioticagebruik.

Welke conclusies kan men trekken uit de resultaten van het onderzoek?

REGINALD DESCHEPPER: Het gaat hier om een kwalitatief onderzoek, met een beperkte steekproef, en onze resultaten kunnen niet zomaar worden veralgemeend. We kunnen geen uitspraken doen die gelden voor alle Nederlanders of alle Vlamingen, maar dat is ook niet de doelstelling geweest van het onderzoek. Uit de analyse van de dagboekjes en de interviews hebben we geprobeerd af te leiden hoe mensen denken over ziekte en antibioticagebruik binnen een bepaalde lokale culturele context.

Een eerste vaststelling was dat Nederlanders en Vlamingen hun klachten anders benoemen: bij soortgelijke klachten spreken Vlamingen veeleer over een ‘bronchitis’, terwijl Nederlanders het gemakkelijker hebben over een ‘verkoudheid’ of een ‘griepje’. Het valt ook op dat de definitie van deze aandoeningen in de volksmond veel breder is dan de biomedische betekenis van het woord. Griep is strikt genomen een aandoening, veroorzaakt door het influenzavirus, die dikwijls gepaard gaat met problemen van de luchtwegen. Nogal wat aandoeningen met gelijksoortige, vage symptomen krijgen echter ook het etiket ‘griep’.

De twee buurvolkeren blijken ook anders om te gaan met deze klachten. Vlamingen stappen naar de huisarts en verwachten dat die een geneesmiddel voorschrijft en dan liefst nog een ‘serieus geneesmiddel’, zoals een antibioticum. Nederlanders daarentegen blijven veelal thuis en ‘zieken uit’. Uit ondervinding weten ze dat de klachten uiteindelijk vanzelf overgaan. Ze gebruiken hooguit symptomatische geneesmiddelen (geneesmiddelen die de symptomen verzachten), zoals aspirine en paracetamol. In Nederland wordt trouwens ook vaker een beroep gedaan op homeopathie.

Uit het voorgaande volgt dat het antibioticagebruik bij Vlamingen veel hoger ligt dan bij Nederlanders. Vergeleken met hun noorderburen gebruiken Vlamingen ruim dubbel zoveel antibiotica! Trouwens, hoe zuidelijker in Europa, hoe hoger het antibioticagebruik. In Spanje kunnen antibiotica zelfs zonder voorschrift worden gekocht.

Hoe zijn deze verschillen in antibioticagebruik gegroeid?

DESCHEPPER: Het lijkt ons onwaarschijnlijk dat epidemiologische factoren, zoals het meer of minder voorkomen van de bestudeerde aandoeningen, hierin een doorslaggevende rol spelen. De verklaring ligt veeleer in de structurele verschillen in gezondheidszorg en in culturele verschillen. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat structurele en culturele factoren niet altijd goed af te lijnen zijn en bovendien elkaar wederzijds beïnvloeden.

Welke structurele factoren kunnen het antibioticagebruik in de hand werken?

DESCHEPPER: De gezondheidszorg is in Nederland anders gestructureerd dan in Vlaanderen. Zo hebben Nederlanders geen ziektebriefje nodig om thuis te kunnen blijven en moeten zij ook niet betalen bij een doktersraadpleging. Voorts is daar een tekort aan huisartsen en werken de artsen in Nederland volgens veel strikter afgelijnde uren, zijn er ’s avonds doorgaans geen consultaties en worden veel minder huisbezoeken afgelegd dan in België. Nederlanders zijn vast ingeschreven bij één huisarts en kunnen niet zomaar een andere huisarts raadplegen. Resultaat van dit alles is dat Nederlandse patiënten minder geneigd zijn om hun huisarts ‘lastig te vallen’ met kleine kwaaltjes, zoals griepachtige symptomen.

Vlamingen hebben echter wél een doktersbriefje nodig om een afwezigheid op het werk te legitimeren. Plus: in Vlaanderen bestaat een groot aanbod aan huisartsen, die veel huisbezoeken afleggen en bij wie men vaak ook ’s avonds nog terechtkan. Hierdoor is de drempel veel lager om naar de arts te gaan. Het grote aanbod aan huisartsen heeft nog een ander gevolg: Vlaamse patiënten die over de ene huisarts niet tevreden zijn, omdat die bijvoorbeeld geen antibiotica wil voorschrijven, kunnen gemakkelijk op zoek gaan naar een andere huisarts die dat wél wil doen.

Hebben structurele factoren invloed op het voorschrijfgedrag van de artsen?

DESCHEPPER: In Nederland worden algemene richtlijnen gebruikt voor de behandeling van de meest voorkomende infectieziekten en bestaat bovendien een systeem van farmaco-therapeutisch overleg tussen artsen, apothekers en andere experts. De richtlijnen en het overleg zorgen in Nederland voor een meer homogeen voorschrijfgedrag bij alle artsen, terwijl het voorschrijfgedrag van Vlaamse artsen, die veeleer weigerachtig staan tegenover richtlijnen, heel uiteenlopend is. In Vlaanderen stuurt de farmaceutische industrie bovendien meer artsenbezoekers op pad en die hebben ook een invloed op het voorschrijfgedrag van de artsen.

Hoe kunnen culturele factoren het antibioticagebruik bepalen?

DESCHEPPER: Religie speelt waarschijnlijk een rol. Er is vastgesteld dat in landen waar het protestantisme wijd verspreid is, veel zuiniger met geneesmiddelen wordt omgesprongen, in het bijzonder met antibiotica. Een mogelijke verklaring is de predestinatieleer, die ervan uitgaat dat het verloop van je hele leven al vastligt van bij je geboorte. Volgens de aanhangers van deze predestinatieleer is je lichaam iets dat je in bruikleen krijgt en waarvoor je een grote verantwoordelijkheid draagt. Je moet er heel omzichtig mee omgaan, om te voorkomen dat je ziek wordt. En wanneer je dan toch ziek wordt, heeft het niet veel zin om hieraan veel te willen verhelpen door het gebruik van geneesmiddelen. Zo weigeren orthodoxe protestanten bijvoorbeeld om zich te laten vaccineren.

Hoewel de doorsnee Nederlander hierin niet zo ver gaat, kan de zuinigheid in het antibioticagebruik toch wel worden beschouwd als een mildere vorm van deze religieuze overtuiging.

Voorts hebben we ons ook gebaseerd op een onderzoek van Geert Hofstede. Hij bestudeert in zijn boek Allemaal andersdenkenden û omgaan met cultuurverschillen de culturele verschillen tussen een 40-tal landen. Hij definieerde vijf kenmerken op basis waarvan culturen en landen zich van elkaar onderscheiden. Wij hebben deze kenmerken getoetst aan cijfergegevens over het antibioticagebruik in verschillende landen en vastgesteld dat het antibioticagebruik sterk verband houdt met twee van deze kenmerken, met name de onzekerheidsvermijding en de machtsafstand.

Wat moeten we verstaan onder deze twee begrippen?

DESCHEPPER: Mensen met een sterke onzekerheidsvermijding willen geen risico aanvaarden en willen zoveel mogelijk duidelijkheid. Met betrekking tot de relatie arts-patiënt kun je stellen dat een patiënt met een sterke onzekerheidsvermijding exact wil weten wat hem scheelt en verlangt dat de huisarts een geneesmiddel voorschrijft dat de klachten kan doen verdwijnen. Maar de klachten verbonden aan kwalen zoals (vermeende) griep, bronchitis of een zware verkoudheid zijn vaag en de huisarts kan niet steeds met zekerheid zeggen wat het probleem is. Een Nederlandse huisarts zegt dan meestal iets in de aard van: ‘Het is niets ernstigs, we zien het even aan en als de klachten binnen een week niet verdwijnen, dan kom je maar terug’. Nederlanders aanvaarden deze onduidelijkheid.

Vlamingen hebben een sterkere onzekerheidsvermijding. Voor veel Vlamingen is het ondenkbaar dat een huisarts niets zou voorschrijven op het einde van een consultatie. Een Vlaming die een geneesmiddel voorgeschreven krijgt, voelt zich gerustgesteld, omdat hij ervan uitgaat dat de huisarts die iets voorschrijft, heel goed weet wat je hebt. Een geneesmiddelenvoorschrift is voor de Vlaamse patiënt dan ook een soort legitimatie, een bevestiging dat het doktersbezoek ‘de moeite waard was’.

Ook sommige artsen hebben meer moeite om onzekerheid te aanvaarden. Uit onderzoek blijkt dat artsen met een sterke onzekerheidsvermijding meer geneesmiddelen voorschrijven, hun patiënten vaker doorverwijzen naar specialisten en meer bijkomende onderzoeken laten uitvoeren dan andere artsen.

De machtsafstand kan worden beschreven als de mate waarin hiërarchische verschillen tussen mensen aanvaard worden. Bij kleine machtsafstand bestaat een voorkeur voor overleg en is er meer wederzijdse afhankelijkheid tussen hoger geplaatsten en ondergeschikten. In Nederland blijkt die machtsafstand volgens het onderzoek van Hofstede kleiner en bestaat bijgevolg een meer symmetrische relatie tussen arts en patiënt. De Nederlandse patiënt is dan ook mondiger dan de Vlaamse patiënt. Het verband dat wij hebben gevonden tussen antibioticagebruik en de machtsafstand wordt verklaard door de hypothese dat hoe beter de communicatie is tussen huisarts en patiënt, hoe beter de arts in staat is de patiënt te overtuigen op een rationele manier om te gaan met geneesmiddelen.

Edith Leus

‘Nederlanders zijn minder geneigd om hun huisarts lastig te vallen met kleine kwaaltjes.’