De Nederlandse professor Hans Maarse bestudeert de gezondheidszorg in Europa. In het debat over de privatisering van die zorg noemt hij artsenleider Marc Moens ‘moedig’ en SP.A-voorzitter Steve Stevaert ‘demagogisch’.

Voorzitter Marc Moens van de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten (BVAS) kreeg vorige week de wind van voren. Anticiperend op een nieuwe besparingsronde in de ziekteverzekering deze maand, verweerde hij zich tegen het offensief dat SP.A-voorzitter Steve Stevaert voert om de uitgaven voor geneesmiddelen, ziekenhuizen en specialisten te beheersen. Moens pleitte voor privatisering als ‘enige uitweg’.

‘De overheid moet toelaten dat er naast de medische zorg die ze aanbiedt, nog iets meer kan voor diegenen die het kunnen betalen’, aldus de artsenleider in De Morgen. Ziekenfondsen, vakbonden, ministers en politieke partijen vielen over hem heen. ‘Moens valt voor het Amerikaanse systeem’, repliceerde Stevaert, die geen systeem wil waarbij rijkere mensen betere verzorging krijgen dan armere mensen.

Voor professor Hans Maarse is deze discussie niet nieuw. Aan de Universiteit Maastricht is hij gespecialiseerd in ‘beleid, economie en management van de zorg’. Vorig jaar stelde hij een boek samen over Privatisation in European health care. Voor een vergelijkende studie over privatiseringstendensen in de gezondheidszorg in acht Europese landen dook Maarse ook in de statistieken van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO). Om meteen een voorbehoud te maken. Hans Maarse: ‘De betrouwbaarheid en de vergelijkbaarheid van de OESO-cijfers vormen een groot probleem. Wat registeren de betrokken landen als publieke uitgaven en privé-uitgaven voor gezondheidszorg? Wat rekenen ze tot medische zorg en wat niet? Daarom zijn de patronen belangrijker en dan blijkt dat in de laatste tien jaar de publieke uitgaven in Oost-Europese landen met 10 tot 15 procent zijn gedaald, terwijl hun aandeel in West-Europese landen constant gebleven is of minder spectaculair gedaald is. België wijkt daarvan af. Maar het Hoger Instituut voor de Arbeid en andere Belgische bronnen wijzen dan weer op een groeiend aandeel van de privé-uitgaven in uw land.’

‘Achter die patronen gaan zeer complexe processen schuil’, zegt Maarse verder. ‘Door de medische vooruitgang wordt het pakket van de verzekerde zorg voortdurend uitgebreid. Dat kan niet alleen de publieke maar ook de privé-uitgaven doen stijgen. Hun onderlinge verhouding blijft zodoende gelijk, terwijl mensen menen dat ze steeds meer zelf betalen onder de vorm van remgeld of een hospitalisatieverzekeringspremie.’

Welke factoren stimuleren een privatisering van de gezondheidszorg?

HANS MAARSE: Er is de invloed van het neoliberale denken: mensen moeten meer zelf verantwoordelijkheid nemen en ze zullen dat ook doen als ze meer zelf moeten betalen. Voorts speelt budgettaire schaarste een belangrijke rol. In Duitsland bijvoorbeeld moeten de deelstaten investeren in nieuwe ziekenhuizen. Omdat ze de middelen niet hebben, doen ze een beroep op privé-kapitaal. Maar ze mogen de kosten niet afwentelen op de patiënten. De financiering moet dan komen van een efficiënt beheer, bijvoorbeeld met minder personeel meer mensen behandelen.

Een derde stimulans is de onvrede over de zorg die een overheid organiseert. Vooral in Oost-Europa zijn er public failures in de medische zorgverlening en wijken patiënten uit naar de privé-sfeer. Een ander fenomeen is dat mensen meer uitgeven voor hun gezondheid als ze rijker worden.

Zijn er ook remmende factoren?

MAARSE: Tegenover het neoliberale gedachtegoed staat de sociale opvatting dat gezondheidszorg gekenmerkt moet zijn door een grote mate van solidariteit. Voorts bieden de systemen van de gezondheidszorg zelf grote weerstand tegen veranderingen en dus ook tegen privatisering, omdat gevreesd wordt dat dit ten koste zal gaan van de toegankelijkheid en de doelmatigheid van de gezondheidszorg.

Kunt u de weerslag van die factoren op de gezondheidszorg in België en Nederland inschatten?

MAARSE: Dat is niet eenvoudig. Maar er is wel iets merkwaardigs aan de hand. Veel Nederlanders zijn verrukt door de Belgische gezondheidszorg. Ze trekken de grens over naar ziekenhuizen in Hasselt, Genk en andere Vlaamse steden omdat er geen wachtlijsten zijn. Maar ze zouden erg opkijken indien ze wisten hoe de gezondheidszorg in België echt werkt.

Nederlanders betalen aan een zorgverzekeraar – bij u heet dat het ziekenfonds – een premie voor de ziektekosten en hebben een gruwelijke hekel aan bijkomende eigen bijdragen. Remgeld bij de huisarts zou bij ons dan ook op enorm verzet stuiten en ereloonsupplementen in ziekenhuizen zijn in Nederland volstrekt onbespreekbaar. In België daarentegen bestaan die volop, maar Nederlandse patiënten merken daar niets van omdat de zorgverzekeraars al hun medische kosten in België betalen.

Ook inzake de concurrentie tussen artsen en ziekenhuizen zijn er opvallende verschillen. In Nederland wil men die concurrentie aanmoedigen via de zorgverzekeraars die voor hun leden overeenkomsten met verstrekkers sluiten over de beste zorg tegen de beste prijs. In België zijn er niet alleen veel meer artsen en heel veel ziekenhuizen. Ook de competitieve verhoudingen zijn er al, met inbegrip van allerlei tactieken om patiëntenstromen te beïnvloeden.

Wat leidt u hieruit af?

MAARSE: Nederland debatteert over meer privatisering en meer marktwerking, maar op het terrein verloopt dat erg moeizaam. In België wordt gehamerd op de solidariteit van het systeem, maar moeten de patiënten veel zelf betalen. In Nederland praten ze over concurrentie, maar in de praktijk gebeurt er weinig. In België praat men niet over concurrentie, maar is er net heel veel competitie. Er is een groot verschil tussen het discours van politici en andere verantwoordelijken in beide landen en de realiteit. Ik vind het fascinerend hoe twee buurlanden met dezelfde geschiedenis zo kunnen verschillen.

De gezondheidszorg in België en Nederland is niet te vergelijken met die in de VS. Daar gaat bijna 15 procent van de welvaart op aan medische kosten, maar financiert de overheid slechts 45 procent en missen veel mensen goede medische zorg omdat ze geen ziekteverzekering hebben.

MAARSE: De VS kunnen dus geen lichtend voorbeeld zijn, hoewel er ook grote publieke geldstromen zijn via speciale programma’s voor armen, ouderen en militairen.

Anderzijds zijn de waarschuwingen dat vormen van privatisering van de gezondheidszorg snel tot Amerikaanse toestanden in België en Nederland zouden leiden, fel overdreven. In de VS zijn er heel andere opvattingen over de inrichting van de samenleving. Mensen moeten er zelfstandig zijn en zo weinig mogelijk afhangen van een overheid. Die wordt dan ook klein gehouden, terwijl in de gezondheidszorg een op winst gerichte business wortel kan schieten. De Europese basisopvattingen zijn anders. In Nederland is de huidige minister van Volksgezondheid, Hans Hoogervorst, een onversneden liberaal. Maar hij zegt onomwonden dat solidariteit een wezenskenmerk van onze gezondheidszorg is.

Als het voorstel van dokter Moens gevolgd wordt – een ziekteverzekering die enkel een basiszorgpakket dekt en een tweede pijler van aanvullende verzekeringen voor andere medische kosten, dan evolueert onze gezondheidszorg volgens SP.A-voorzitter Stevaert onherroepelijk in de richting van het Amerikaanse model.

MAARSE: Op heel lange termijn zou dat misschien kunnen, maar ik vind de stelling van Stevaert demagogisch. In Nederland is gewied in de verplichte ziektekostenverzekering. Tandheelkunde, fysiotherapie, flaporen, hangbuiken en seksuele verbouwingswerken zijn eruit gehaald. Veel stelt dat niet voor, maar wel veel meer dan in België waar een behandeling of een ingreep pas uit de ziekteverzekering gelicht wordt als ze totaal verouderd is. Ik geef toe dat het bijzonder moeilijk is om te beslissen welke medische zorg in een collectief verzekerd basispakket hoort en welke zorg aanvullend kan worden verzekerd. Nederland voert dat debat al enkele jaren, in België moet het nog beginnen.

Maar in België is wel een sluipende privatisering bezig. Via het remgeld betalen patiënten eenvijfde van hun gezondheidszorg zelf. En de helft van de bevolking heeft al een aanvullende verzekering via het werk of het ziekenfonds.

MAARSE: Er is in uw land onmiskenbaar een markt voor facultatieve ziektekostenverzekeringen. Maar die ontwikkelt zich langzaam en dat zorgt niet voor radicale breuken met het bestaande systeem.

Ik voorspel trouwens dat het uitdunnen van de verplichte ziekteverzekering en het overhevelen van zorg naar aanvullende stelsels veel onvoorziene en onverwachte effecten zullen hebben. Als de overheid bijvoorbeeld een goedkoop geneesmiddel niet meer vergoedt, dan zullen patiënten hun arts vragen om een gelijkwaardig, maar duurder middel voor te schrijven dat wel terugbetaald wordt. Een privatiserende maatregel kost de overheid zo meer omdat mensen wegen zoeken om het publieke systeem opnieuw binnen te dringen.

Is dat in Nederland anders dan in België?

MAARSE: Nee, maar in België verschillen de uitleg en de werkelijkheid soms wel heel erg. Om dit met een ander voorbeeld te illustreren: terwijl bepaalde implantaten bij u niet in de verplichte ziekteverzekering zitten, betalen de ziekenfondsen daarvoor blijkbaar graag een tegemoetkoming met de opbrengst van aanvullende ledenbijdragen.

In Nederland zijn dan weer andere dingen aan de hand. De zorgverzekeraars waren tot voor kort taakorganisaties die een overheidsopdracht uitvoerden. Ze moeten nu ook marktorganisaties worden. Deze hybride opdracht leidt tot zware concurrentie. In de laatste maand besteedden de zorgverzekeraars 55 miljoen euro aan campagnes om leden te werven. Omdat ze als marktorganisaties gebonden blijven aan honderd en een overheidsregels, zitten ze ook in een enorm spanningsveld. Samen met sommige ziekenhuizen sturen ze daarom aan op deregulering. Ik weet niet hoe dit zal evolueren, maar als de geest eenmaal uit de fles is en het hele systeem marktwerking wordt, dan zouden we toch de kant van de VS kunnen opgaan.

Nog een groot verschil met België is volgens u dat in Nederland iedereen met de billen bloot moet.

MAARSE: Professionele organisaties zoals politiediensten, universiteiten en ziekenhuizen moeten in Nederland laten zien wat ze kunnen. Hun output wordt gemeten. Voor ziekenhuizen wordt gekeken naar hoeveel operaties ze uitvoeren, hoeveel klachten ze krijgen, hoeveel patiënten sterven tijdens een behandeling, enzovoorts.

De resultaten worden gepubliceerd. Tegen een dergelijke ranking is er veel weerstand. Niemand zit graag achteraan. Maar het gebeurt dus wel, omdat gedacht wordt dat dit de kwaliteit van het aanbod verhoogt en dat het belangrijk is dat een patiënt weet waar hij een goed ziekenhuis kan vinden. Zelf ben ik sceptisch. Deze aanpak staat in de kinderschoenen. Het is onduidelijk wat er eigenlijk gemeten wordt, want de rankings kunnen enorm verschillen.

Dokter Moens geeft toe dat een aanvullende verzekeringspijler niet sociaal is. Tegelijk stelt hij de vraag of het ethisch kan dat een arts een zieke, die het kan betalen, niet zou behandelen.

MAARSE: Ik vind dat moedig. De fundamentele vraag is of álle medische zorg voor iedereen betaalbaar moet zijn, ongeacht de kosten. In Nederland is een vergelijkbaar debat bezig. Voor kankerbehandeling is er een nieuw, peperduur geneesmiddel dat het leven van patiënten in beperkte mate verlengt en verbetert. Ziekenhuizen die het gebruiken, moeten het met hun eigen budget betalen. Sommige doen dat, andere niet. Die ongelijke behandeling is een doorn in het oog van de voorzitter van de Nederlandse oncologenclub, maar zijn kritiek roept ook vele vragen op. Heeft dat geneesmiddel genoeg toegevoegde waarde om het in het ziektekostenpakket op te nemen? Hoe betalen we de substantiële meeruitgaven? Kunnen we zo tot in de eeuwigheid blijven doorgaan?

Het is goed dat Moens het dilemma schetst. Kan het dat een behandeling die niet in de ziekteverzekering wordt opgenomen, vervolgens voor niemand toegankelijk is? Stel dat er een middel komt dat de celdeling in het lichaam verbetert en de veroudering vertraagt. Omdat het te duur is, wordt het niet vergoed door de ziekteverzekering. Krijgen mensen die het wel kunnen en willen betalen, dat middel dan niet? Volgens mij kan niemand dat tegenhouden.

Terwijl Moens dat bespreekbaar wil maken, zegt Stevaert dat hij nog liever sterft dan een ongelijke behandeling van patiënten toe te staan.

MAARSE: De uitweg is dat er altijd een basiszorgpakket voor iedereen moet zijn. Het vastleggen van dat pakket is moeilijk, maar het is even problematisch om het gelijkheidsstreven zo ver door te drijven dat voor iedereen dezelfde verzorging beschikbaar moet zijn. In de realiteit is dat nu ook al niet zo. Neem de verzorging van bejaarden. Ik maak me sterk dat een rijkere Belg zich wat dat betreft meer kan veroorloven dan een minder bemiddelde Belg. Is dat dan ook maatschappelijk onaanvaardbaar? Ik zou zeggen: nee.

De remedie van Stevaert is dat de ziekteverzekering meer kan doen als misbruiken worden weggewerkt en de kosten beter beheerst worden.

MAARSE: Akkoord, maar mijn punt is dat elementaire vormen van geneeskunde zoals implantaten nu al niet meer door de ziekteverzekering vergoed worden.

Er is nog een ander aspect: de individuele verantwoordelijkheid. Stel dat twee mensen op de spoedgevallendienst van een ziekenhuis worden binnengebracht en er is maar één bed voor intensieve zorg. De ene is een man van 25 jaar die stomdronken met zijn auto tegen een boom geknald is. De andere is een man van 52 jaar die gezond geleefd heeft en zijn rekeningen altijd netjes betaald heeft. Voor wie zal dat bed beschikbaar zijn?

In Nederland is dit heel actueel door een groot tekort aan orgaandonoren. Moeten mensen, die geen donor willen zijn, niet lager op de wachtlijst voor een transplantatie geplaatst worden? Minister Hoogervorst wilde dat eerst niet. Intussen is hij van mening veranderd. Maar wat wordt dan de volgende stap? Moeten rokers langer wachten op een hartoperatie? Betalen we de dure geneesmiddelen nog voor mannen die zo nodig onveilig willen vrijen? Het debat gaat dus niet meer alleen over de vraag of een behandeling of een geneesmiddel in het verzekeringspakket thuishoort. De vraag wordt ook wie voor een terugbetaling in aanmerking komt. Ik kan me daarbij wel iets voorstellen, maar sociaal-economische factoren mogen in dat geval niet vergeten worden. Als iemand werkloos is, in een slecht huis woont en terugvalt op ongezonde voeding, dan zou het onredelijk zijn om zijn of haar gezondheidsklacht terug te brengen tot een individueel vraagstuk.

Een andere bedreiging voor onze gezondheidszorg heette tot voor kort de Bolkestein-richtlijn over de vrijmaking van diensten in de EU. Die lijkt afgewend, omdat de nieuwe Europese Commissie de gezondheidszorg eruit zou halen.

MAARSE: Die richtlijn wilde het onder meer mogelijk maken dat zorgverleners, medische organisaties en zorgverzekeraars uit andere EU-landen actief worden in de Belgische gezondheidszorg. Het omgekeerde zou ook kunnen, maar dat werd in de vele kritieken op de richtlijn in België gemakshalve vergeten. De Belgische houding is defensief. De richtlijn zou meer marktwerking tot gevolg hebben en het Belgische systeem met zijn corporatistische structuren onder druk zetten. Maar ik heb nooit geloofd dat de soep zo heet gedronken zou worden als ze door de vorige Europese Commissie werd opgediend.

Ik kan begrijpen dat de EU-landen baas in eigen huis willen blijven voor de gezondheidszorg, maar dat is een achterhoedegevecht. Toevallige grenzen in Europa mogen geen verregaande consequenties voor de organisatie van de medische zorg blijven hebben. Ze opheffen biedt kansen om inefficiënte systemen te verbeteren. Een terecht tegenargument is dat pure marktwerking hun sociaal karakter kan uithollen. Maar dat moet Europa tegengaan.

Door Patrick Martens

‘De waarschuwing voor Amerikaanse toestanden in onze gezondheidszorg is fel overdreven.’