Het bloed in de Belgische bloedtransfusiecentra is veilig. Maar, zoals dat heet, alles kan beter.

In België worden ongeveer 500.000 zakjes bloed per jaar gegeven. Geschat wordt dat ongeveer 150.000 patiënten per jaar in contact komen met donorbloed. In de jaren ’60 had men hier nog 1 kans op 50 à 60 om besmet te worden met hepatitis B en C bij een bloedtransfusie. In 1969 werd een test van het virus hepatitis B geïntroduceerd, waardoor het risico op een besmetting nog maar 1 op 800 was. Nog eens twintig jaar later werd hepatitis C – voordien A non B genoemd – ge-isoleerd, wat het risico terugbracht tot 1 op 3000, zegt dokter Jean-Claude Osselaer van het bloedtransfusiecentrum van de UCL in Mont-Godinne.

Een strenge wetgeving en uitgebreide tests hebben sindsdien de kans op een besmetting via bloedtransfusie steeds kleiner gemaakt. Zo bepaalt de Belgische wet dat bloed alleen mag worden gegeven door vrijwillige en onbezoldigde donoren. Die krijgen vooraf een uitgebreide medische vragenlijst voorgelegd, waarin onder meer ook wordt gepeild naar eventueel risicogedrag inzake aids. Elke keer dat een donor zich meldt voor een donatie, komt hij of zij bij een arts terecht voor een anamnese en een medisch onderzoek. Door deze vrij strenge donorselectie blijkt het aantal donors dat hiv-seropositief wordt bevonden zeer klein: minder dan 1 op 200.000 donaties in België, volgens het Rode Kruis, dat hier ruim 90 procent van alle bloedtransfusiecentra beheert.

Van alle donaties worden bloedstalen getest op de aanwezigheid van merkers voor hepatitis B en C, aids (hiv1 en 2) en syfilis, en ondergaan ze een leverenzymentest. Uiteraard wordt de bloedgroep bepaald, telt men het aantal bloedcellen en stelt men de hematokrietwaarde en het hemoglobinegehalte vast.

Het grote probleem is evenwel wat men de vensterperiode of de blinde periode noemt: dat is de tijd tussen het moment dat iemand besmet raakt en het moment dat die besmetting kan worden aangetoond in het laboratorium, bij de analyse van het bloed. Het lichaam heeft namelijk tijd nodig om antistoffen aan te maken tegen de virussen. Voor de opsporing van hiv-antistoffen bedraagt de blinde periode ongeveer 22 dagen (maar ze kan tot drie à zes maanden oplopen). Voor de opsporing van hepatitis C-anti-stoffen is de vensterperiode gemiddeld 70 dagen en voor het hepatitis B-virus 59 dagen. Een persoon die besmet is, kan in deze blinde periode een virus doorgeven aan de ontvanger van zijn bloed, omdat de tests in het lab de besmetting nog niet hebben aangetoond. De kans dat dit zich voordoet, schatte men in België tot vorig jaar voor hiv op maximaal 1 op 2 à 3 miljoen. Voor hepatitis B en C was dat 1 kans op 200.000.

Sinds oktober 2002 heeft de wetgever evenwel een bijkomende test verplicht gemaakt, de Nucleïnezuur Amplificatie Test (NAT) voor hepatitis C en hiv1. Hiermee kan het virus worden herkend nog vóór het lichaam antistoffen heeft aangemaakt. Dat betekent dat de gevaarlijke vensterperiode kleiner is geworden: 23 dagen voor hepatitis C en 11 dagen voor hiv. Men schat dat het risico op een besmetting wordt verkleind tot 1 op ruim 700.000 voor hepatitis C en 1 op 4 à 6 miljoen voor hiv.

Bloed bestaat voor 55 procent uit plasma en voor 45 procent uit rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes. Het plasma wordt na de afname versneld ingevroren tot -40 °C en bewaard beneden -25°C. Daarna wordt het verwerkt tot eindproducten voor onder meer hemofiliepatiënten, voor patiënten die behoefte hebben aan afweerstoffen en voor mensen die door brandwonden of bloedverlies hun bloedvolume snel moeten doen toenemen.

SCHUDDEN TEGEN KLONTERING

Rode bloedcellenconcentraten worden vooral gebruikt bij zware operaties en in geval van uitgebreide bloedingen.

Bloedplaatjes zijn kleine bloedelementen die worden gevormd in het beenmerg en die mede verantwoordelijk zijn voor het stelpen van bloedingen. Ze worden toegediend aan onder meer leukemiepatiënten, transplantatiepatiënten, patiënten die een coronaire bypass-operatie ondergaan en vaak ook bij mensen die chemotherapie of bestraling krijgen. Bloedplaatjes worden op kamertemperatuur (20 à 24 °C) bewaard en moeten continu worden geschud om klontering tegen te gaan. Wegens die hoge temperatuur kunnen ze maximaal vijf dagen worden bewaard.

Bloedplaatjes kunnen worden gehaald uit het totale pakket bloed dat een donor afstaat, maar ze kunnen ook afzonderlijk direct door de donor worden afgestaan, door gebruik te maken van een celseparator. Bij deze laatste bloedafname krijgt de donor dan zijn eigen afgestane dosis bloed terug, waaruit de bloedplaatjes zijn gehaald. Die procedure duurt dan wel twee uur. Van de ruim 350.000 bloeddonaties die in het jaar 2002 in Vlaanderen zijn gedaan, waren er bijna 8000 pure donaties van bloedplaatjes.

Voor bloedplasma en voor stabiele derivaten (zoals albumine en stollingsfactoren) bestaat een procedure voor virusinactivatie, die sinds vele jaren wordt toegepast. Die methode kan evenwel niet worden gebruikt voor rode bloedcellen, noch voor bloedplaatjes, omdat ze ook de cellen vernietigt. Uiteraard wordt in België het bloed getest op hoger genoemde virussen. Maar er blijft zoals gezegd een risico wegens de blinde periode. Bovendien kunnen ook nieuwe virussen zich manifesteren, zoals het West-Nijl-virus, dat enkele jaren geleden op enkele plaatsen in Zuid-Europa opdook, en dat zich ook meer recentelijk van de oost- tot de westkust van de Verenigde Staten heeft verspreid.

Daarnaast is er in het geval van de bloedplaatjes ook een risico op bacteriële besmetting: de hoge bewaartemperatuur is een goed milieu voor bacteriën. ‘Inzake virussen hebben we de afgelopen jaren het risico enorm kunnen verkleinen,’ zegt dokter Osselaer, ‘maar op het vlak van bacterieel risico is de jongste dertig jaar nauwelijks vooruitgang geboekt.’

NIEUW SYSTEEM

Sinds kort heeft Baxter samen met Cerus Corporation het zogenaamde intercept-bloedsysteem op de markt gebracht, dat niet een bijkomende test uitvoert, maar virussen – ook nog onbekende – inactiveert en bacteriologische besmetting tegengaat. Tot nu toe is het alleen toepasselijk voor bloedplaatjes. Voor bloedplasma denkt het bedrijf op korte termijn met iets soortgelijks klaar te zijn. Voor de rode bloedcellen moet een andere techniek worden gebruikt en het kan nog vier jaar duren voor die wordt gecommercialiseerd.

Het systeem werkt als volgt: een spe- ciaal ontwikkelde molecule, amotosalen genaamd, wordt in het zakje met bloedplaatjes ingebracht. Amotosalen heeft een sterke affiniteit met nucleïnezuren en eenmaal de molecule in de ziektekiem is, koppelt ze zich tussen de basissen van DNA en RNA ervan. Vervolgens wordt het zakje bloedplaatjes belicht met ultraviolet licht en vormt amotosalen permanente kruisverbindingen met de basissen. Door het hoge aantal permanente kruisverbindingen worden snoeren van nucleïnezuren in elkaar verstrengeld. Hierdoor wordt de genenreplicatie geblokkeerd en de ziektekiemen geïnactiveerd. Vervolgens wordt de toegevoegde amotosalen uit het zakje bloedplaatjes verwijderd. Wat rest, is een zakje bloedplaatjes waarin alle ziektekiemen zijn geïnactiveerd. Het gaat hier dus niet om een test, maar om een actieve ingreep.

Het systeem verhoogt de veiligheid van bloedplaatjes uit donorbloed, onder meer omdat de blinde periode wordt uitgeschakeld voor de bekende virussen, omdat onbekende virussen ook worden geïnactiveerd en omdat een eventuele bacteriële besmetting wordt uitgesloten. Ook bloedgebonden parasieten als malaria en de ziekte van Chagas (zeer sterk aanwezig bij bloeddonors in Zuid-Amerika) kunnen worden geïnactiveerd met het intercept-bloedsysteem.

Maar de extra veiligheid kost geld: 125 euro per plaatjeseenheid. En er worden jaarlijks ongeveer 40.000 plaatjeseenheden aan patiënten toegediend in België. De kostprijs van de bloedplaatjes zou door het toepassen van het intercept-procédé met eenderde stijgen. Dokter Osselaer zal het procédé vanaf augustus-september invoeren in het bloedtransfusiecentrum van Mont-Godinne. Hij pleit ervoor de prijs van de bloedplaatjes navenant te laten stijgen, in plaats van een aparte financiering door de overheid van het intercept-systeem. ‘Een betere oplossing dan de huidige aparte financiering van de diverse tests, want die loopt altijd achter op de reële kostprijs van de centra’, aldus dokter Osselaer.

HET GELD ONTBREEKT

‘Tja, als je uitgaat van de 28.000 eenheden bloedplaatjes die wij in Vlaanderen behandelen, tegen 125 euro per eenheid, dan kom je op 3,5 miljoen euro. Dat is heel veel geld, en bovendien een jaarlijks terugkerende kostenfactor. Dat geld hebben we niet’, zegt dokter Ludo Muylle, directeur-generaal ad interim van de Dienst voor het Bloed van het Rode Kruis Vlaanderen. ‘We hebben onlangs nog een oproep gedaan tot de regeringsformateur om vanaf 2004 een verhoging van de bloedprijs met 10 procent te kunnen bekomen. De prijs van het bloed is namelijk niet geïndexeerd en ongewijzigd sinds 1998.’

De vaste kosten voor de afname, de tests, de bereiding en het bewaren nemen wel toe, terwijl de inkomsten van de levering van bloed dalen. Er is namelijk een verminderde vraag naar rode bloedcellen.

‘Daar zijn diverse oorzaken voor: een scherpere indicatiestelling – er wordt beter afgewogen hoeveel bloed men nodig zal hebben -, kleinere, zogenaamde knoopgatoperaties, een betere stolling waardoor minder bloed verloren gaat en bloedbesparende technieken bij operaties. Zo neemt men nu in bepaalde gevallen één à twee zakjes bloed af van de patiënt juist vóór de operatie en vervangt men die hoeveelheid door plasma-expanders. Heeft de patiënt tijdens de operatie bloed nodig, dan krijgt hij zijn eigen vooraf afgetapt bloed toegediend.’

De extra kosten van 125 euro zijn voor het Rode Kruis dus niet te dragen. ‘In ons land beslist de minister van Volksgezondheid over de invoering van nieuwe tests en virusinactivatietechnieken. Indien hij, na overleg met de minister van Sociale Zaken, oordeelt dat de intercept-techniek moet worden toegepast, dan zullen we daar natuurlijk in meegaan. Maar dan moet men ons ook de nodige financiële middelen geven’, oordeelt dokter Muylle.

Hij geeft toe dat vooral de mogelijke bacteriële besmetting een probleem is bij bloedplaatjes. ‘Bij 1 op de 5000 toedieningen ontstaan reacties, zoals bijvoorbeeld koorts. En bij 1 op de 1 miljoen toedieningen van bloedplaatjes is er een reactie met fatale afloop. Maar er bestaat op dat vlak een valabel alternatief voor intercept: een bacteriële screening van bloedplaatjesconcentraat. Men neemt op steriele wijze een staaltje uit het concentraat en incubeert dit op 37 °C in een automaat die om de tien minuten kijkt of er een signaal is van de aanwezigheid van een bacteriële besmetting in het staaltje. Bij een positief signaal wordt het overeenkomstig concentraat uit de voorraad vernietigd.’

‘Daar zijn wij in november 1998 als eerste ter wereld mee gestart. Nu zijn ze er ook in de Verenigde Staten mee begonnen. Akkoord, dat procédé kost ook geld. Maar dan hebben we het over 15 euro per concentraat.’

Blijft natuurlijk nog de vensterperiode voor virussen. Is het risico inmiddels zodanig verkleind dat de extra kosten economisch gezien niet verantwoord zijn? ‘Voor de bekende virussen lijkt dat inderdaad het geval te zijn’, denkt dokter Muylle. ‘Maar vergeet niet dat het een drama is voor de patiënt die besmet zou raken, ondanks alle genomen voorzorgen. Er zijn natuurlijk ook nog virussen waarop niet wordt getest. Indien de nieuwe techniek ook die virussen kan vernietigen, is dat natuurlijk interessant. En er zijn ook nog virussen die kunnen worden overgedragen via bloedplaatjes en waarvoor nog géén test bestaat, zoals voor het West-Nijl-virus, tot zeer recentelijk, het geval was.’

‘Kijk, als organisatie staan wij achter elke techniek die risico’s verkleint. Maar laten we toch niet uit het oog verliezen dat het hier alleen maar gaat om bloedplaatjes. Daarvan levert het Rode Kruis Vlaanderen er 28.000 eenheden per jaar aan de ziekenhuizen. Voor rode-bloedcellenconcentraten gaat het om 311.000 eenheden. Of voor het Rode Kruis in heel België: 42.000 bloedplaatjes tegenover 479.000 rode-bloedcellenconcentraten.’

verzamelde bloedplaatjesintercept- belichtingsmachineamotosalenkoppelingbelichtings- containerverbindingenfinale opslagcontainer

Ivan Declercq

Wie besmet is, kan in de blinde periode een virus doorgeven aan de ontvanger van zijn bloed.