Onverstandig gebruik van antibiotica verhoogt de weerstand van micro-organismen. De sanering van het gebruik van antibiotica in de ziekenhuizen dringt zich op. Concrete voorstellen liggen voor.
EEN aantal infectieziekten dreigt onbehandelbaar te worden. Sommige bacteriën krijgen vrij spel in het lichaam van mens en dier, omdat ze weerstand hebben ontwikkeld tegen zelfs de krachtigste bestrijdingsmiddelen. Het wetenschappelijke topvakblad Nature publiceerde een lijst van antibiotica die inefficiënt geworden zijn in de strijd tegen bepaalde micro-organismen. De opsomming was bijna even lang als een lijst van beschikbare middelen. De bacteriën in kwestie gedragen zich vandaag alsof de mens nooit pogingen ondernam om ze de pas af te snijden.
De gevolgen zouden, volgens Nature, desastreus zijn, al geldt dat vooralsnog niet voor ons land. Longontsteking wordt dodelijk voor bejaarden en andere risicopatiënten, omdat de pneumococcen die de ziekte veroorzaken, ongevoelig blijken voor de aanwezigheid van het penicilline dat ze de kop moest indrukken. Tuberculosebacillen die op geen enkel geneesmiddel reageren, worden talrijker dan stammen die wel nog bestreden kunnen worden. Antibiotica hebben geen enkel effect meer op sommige vormen van enterococcen die urineweginfecties en bloedbesmetting veroorzaken.
De problemen zijn zelfs de mekka’s van de gezondheidszorg binnengedrongen : de ziekenhuizen. Vorig jaar rapporteerden Belgische wetenschappers dat één op vijf patiënten, die op de afdeling intensieve zorgen van een Europees ziekenhuis terechtkwamen, bovenop zijn kwaal nog af te rekenen kreeg met een infectie die hij in het ziekenhuis opdeed. Een commentator waarschuwde er in Nature voor dat vele ziekenhuizen het steeds moeilijker krijgen om de uitbreiding van levensbedreigende bacteriën binnen hun muren te bestrijden.
PLAGEN.
Voor resistente enterococcen is het enige echt efficiënte wapen dat momenteel nog in de strijd kan worden geworpen, het antibioticum vancomycine. De bacteriën zijn ongevoelig geworden voor de rest. Maar ook de weerstand tegen vancomycine groeit, mogelijk omdat een vergelijkbaar middel op grote schaal in de veeteelt wordt gebruikt. Bacteriën beschikken over een ruime genetische trukendoos om weerstand tegen antibiotica te verwerven en door te geven. In gezondheidskringen groeit de vrees dat de weerstand tegen vancomycine binnenkort doorgegeven zal worden aan de gevaarlijke staphylococcen, die dan onuitroeibaar zullen worden. Ziekenhuizen dreigen te kampen te krijgen met plagen die de proporties van een epidemie kunnen aannemen.
Een vooraanstaand microbioloog formuleerde in Nature een aantal aanbevelingen die snel opgevolgd dienen te worden, als de wereld een zware crash in de volksgezondheid wil vermijden. De suggesties behelzen een betere opvolging van de uitbarstingen van infectieziekten op wereldniveau, een efficiëntere strijd tegen omstandigheden zoals armoede die de uitbreiding van epidemieën vergemakkelijken, en (toch) de ontwikkeling van nieuwe bestrijdingsmiddelen. Het wetenschappelijk onderzoek naar de strijd tegen microben werd lange tijd op een laag pitje gezet, omdat de vorsers uit de farmaceutische industrie dachten dat ze de mormels onder controle hadden. Nu vertrekken ze met een aanzienlijke achterstand.
Belangrijke maatregelen die onmiddellijk toegepast kunnen worden, zijn volgens Nature een dringende herziening van de manier waarop antibiotica worden gebruikt, en een verhoogde aandacht voor de strijd tegen infecties in ziekenhuizen. Interessant in dat verband is dat in ons land sinds kort een voorstel circuleert, dat precies deze beide aanbevelingen combineert.
Bij koninklijk besluit van 30 april 1996 werd in de schoot van het ministerie van Sociale Zaken een overlegstructuur gecreëerd, die de medische praktijk in de ziekenhuizen wil evalueren en desnoods bijsturen. Die structuur bracht een aantal experts uit ziekenhuizen, verzekeringsinstellingen en de overheid bij elkaar. Ze stelden een document op, waaruit bleek dat een grondige herziening van de manier waarop in ziekenhuizen met antibiotica wordt omgesprongen, zowel een substantiële verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg kan realiseren, als een besparing van ongeveer 200 miljoen frank op de begroting van de sociale zekerheid.
Toch dreigt het rapport op weerstand van de farmaceutische industrie te stuiten, vooral omdat het pleit voor een vermindering in het gebruik van bepaalde geneesmiddelen. De ministers van Sociale Zaken Magda De Galan (PS) en Volksgezondheid Marcel Colla (SP) hebben het wel al geprezen. De berekende besparing van 200 miljoen frank werd zelfs in de jongste begrotingsronde ingeschreven. Maar de vrees dat het rapport stilletjes in een lade verdwijnt, is niet weggewerkt. De conclusies stroken namelijk niet met de overtuiging van de industrie dat een beduidende besparing op het gebruik van geneesmiddelen per definitie schadelijk is voor de volksgezondheid.
GEGEVENSBANK.
Het rapport is overigens uniek, zelfs op wereldschaal. Het steunt op de uitgebreide anonieme gegevensbank van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (Riziv). Die bank bevat een schat aan informatie over het gebruik van geneesmiddelen en medische handelingen in de ziekenhuizen, maar tot voor kort was daarmee niets gebeurd. Pas eind vorig jaar raakte het bestaan van de bank en haar toepassingsmogelijkheden in beperkte kring bekend. Het antibiotica-verslag is het eerste dat aan de hand van deze informatie werd opgesteld. Het is verrassend concreet en gedetailleerd.
?Met deze gegevensbank beschikt ons land over een schitterend instrument om een efficiënt gezondheidsbeleid te voeren,? zegt professor Herman Goossens van de afdeling Microbiologie van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA). ?België is een land van gegevens, maar die worden niet altijd optimaal aangewend. Hoewel op het Riziv heel bekwame ambtenaren zitten, kregen die niet voldoende armslag om deze gegevens ten gunste van de volksgezondheid te gebruiken. Het Riziv gebruikt ze vooral voor zijn prijzen- en terugbetalingsbeleid. Dat is jammer, want met een kleine extra inspanning zou de bank een onuitputtelijke bron van nuttige informatie kunnen worden.?
Goossens was de eerste in ons land, die waarschuwde voor de onstuitbare opmars van bacteriën die niet meer reageren op de klassieke antibiotica. Het is verrassend dat het zo lang duurde voor er alarm werd geslagen. De ontdekker van de geneeskundige kracht van penicilline, sir Alexander Fleming, had al in de jaren veertig de vrees geuit dat bacteriën weerstand zouden ontwikkelen tegen bestrijdingsmiddelen. Desondanks worden antibiotica nog altijd op grote schaal gepromoot en gebruikt. Vele huisartsen schrijven nog altijd routineus antibiotica voor aan patiënten die zelf bij het minste kwaaltje om antibiotica smeken. Die mentaliteit moet eruit.
?Ook in ziekenhuizen worden er te veel antibiotica voorgeschreven,? stelt Goossens. ?De uitgaven voor antibiotica stijgen elk jaar met tien procent, vooral in de sector van de heel dure producten. Het onderzoek dat we met de Riziv-gegevens uitvoerden, legde een enorm grote variatie in het antibioticaverbruik tussen ziekenhuizen bloot. Het is toch merkwaardig dat voor ziekenhuizen met een vergelijkbaar aantal verpleegdagen, het bedrag dat aan bepaalde antibiotica wordt besteed, met een factor honderd kan verschillen. Er zijn ziekenhuizen met honderdduizend verpleegdagen die in 1993 voor amper honderdduizend frank aan vancomycine toedienden, terwijl andere ziekenhuizen van vergelijkbare omvang daar acht tot zelfs tien miljoen frank aan besteedden. Deze enorme verschillen zijn maar ten dele verklaarbaar op basis van het voorkomen van bepaalde infecties in de betrokken ziekenhuizen. Ze suggereren dat er onverstandig met sommige antibiotica wordt omgesprongen.?
Antibiotica vormen een belangrijke post in de uitgaven voor geneesmiddelen van ziekenhuizen : een derde van het budget van een ziekenhuisapotheek gaat naar antibiotica. Een deel daarvan in 1993 ongeveer 1,5 miljard frank komt op het conto van chirurgische diensten. Antibiotica dienen daar onder meer voor de voorbereiding van een patiënt op een operatie : de profylaxis. De weerstand van een patiënt die een zware ingreep zal ondergaan, wordt van tevoren verhoogd.
Onderzoek van doctor Raf Mertens van het Instituut voor Hygiëne en Epidemiologie (IHE) wees uit dat er bij die voorbereiding systematisch fouten gebeuren : de verkeerde producten worden voorgeschreven, en ze worden te lang toegediend. De patiënt moet de middelen dikwijls gedurende vier dagen nemen, terwijl in de meeste gevallen een behandeling van een dag voldoende is.
INFECTIOLOOG.
?We hebben de gegevens van het Riziv vergeleken met een wetenschappelijke standaard die we uit de internationale vakbladen puurden,? zegt professor Willy Peetermans van de afdeling Inwendige Ziekten van de universitaire ziekenhuizen in Leuven. ?We koppelden de frequentie van de uitgevoerde chirurgische ingrepen aan de behandeling met antibiotica zoals ze uit de gegevensbank naar voren kwam. Uit die analyse konden we afleiden dat veel ziekenhuizen systematisch antibiotica met een te breed spectrum voorschreven : deze middelen zijn duur, en geven de patiënt weerstand tegen bacteriën die in de gegeven omstandigheden geen risico vormen.?
Peetermans is een van de eerste ?infectiologen? in Vlaanderen : een expert in infectieziekten die het grootste deel van zijn tijd niet in een laboratorium slijt, zoals microbiologen à la Goossens, maar langs de bedden van de zieken. Een specialisatie waarvan, in het licht van de spectaculaire terugkeer van bacteriën, vermoed kan worden dat ze in de lift zit. De ziekenhuizen die een infectioloog inschakelen, draaien echter zelf op voor de kosten van de functie.
Met de aanbevelingen van het rapport streven Peetermans, Goossens en hun collega’s-samenstellers een dubbel doel na : ?Onze eerste bekommernis is uiteraard de kwaliteit van de gezondheidszorg. Door het bijsturen van het gebruik van antibiotica remmen we de snelheid waarmee resistente bacteriën zich verspreiden. Concreet vertaalt deze bijsturing zich naar een geringer gebruik. De patiënt loopt ook minder risico op bijwerkingen door een te langdurige of ongepaste inname van antibiotica. Tegelijk realiseren we hiermee een besparing op de kosten van de gezondheidszorg. Het is belangrijk dat de mensen beseffen dat deze niet ten koste van de zorg voor de patiënt gaat, wel integendeel.?
Ook het beleid kan zijn voordeel halen uit dit verslag. ?Wij zijn als de dood voor de invoer van een historisch forfait in de terugbetaling van antibiotica, naar analogie met wat er in de klinische biologie is gebeurd,? stellen Goossens en Peetermans. ?Zo’n forfait zou het onoordeelkundig gebruik stimuleren. Het voorschrijven van veel en dure antibiotica legt namelijk een gunstige basis voor een historisch forfait, dat toegekend wordt op basis van het verbruik in het verleden. Een hoger verbruik wordt dan vertaald in een hoger terugbetalingsforfait. Een efficiënte werking zou door de invoer van een historisch forfait bestraft worden.?
Beide hoogleraren pleiten voor de invoer van een forfait op basis van wetenschappelijke studies. De terugbetaling van antibiotica na profylaxis wordt afhankelijk gemaakt van de aard van de heelkundige ingreep. Dat is in dit kader haalbaar. Een werkgroep van specialisten heeft daarover de voorbije zomer een uitgebreid verslag opgesteld.
?Door het stroomlijnen van het gebruik van antibiotica in de heelkunde, sturen we ook een duidelijk signaal naar de voorschrijvers,? benadrukt Goossens. ?Ze moeten beseffen dat de absolute therapeutische vrijheid niet langer verdedigbaar is voor wat antibiotica betreft. Beperking van het antibioticaverbruik is essentieel. We vragen ook dat de farmaceutische industrie zich aan een deontologische code zal houden, en de beleidskeuzen van een ziekenhuis respecteert. Haar vertegenwoordigers zouden er zich voor moeten hoeden om artsen in een ziekenhuis middelen aan te praten die niet passen in het beleid dat de instelling voert. Tenslotte hopen we dat de mentaliteitsverandering die aan de grondslag van deze boodschap ligt, zal overslaan naar andere sectoren dan de profylaxis, ook buiten het ziekenhuis.?
Een vergelijkbare analyse van het gebruik van antibiotica buiten het ziekenhuis, zal echter moeilijker te maken zijn. De barcode op de bij de apotheek verkochte geneesmiddelen zou daarvoor kunnen dienen. Het Riziv startte rond deze problematiek een werkgroep, maar die is om onduidelijke redenen snel vastgereden. Huisartsen zijn ook een veel moeilijker te benaderen doelgroep dan ziekenhuizen.
Dirk Draulans
Ziekenhuizen dreigen te kampen te krijgen met plagen die de proporties van een epidemie aannemen.
Bacteriën gedragen zich vandaag alsof de mens nooit stappen nam om ze de pas af te snijden.
Een sanering van het gebruik van antibiotica in ziekenhuizen bespaart 200 miljoen frank.
De uitgaven voor antibiotica in ons land stijgen elk jaar met tien procent. Die stijging moet stoppen.
