De ziekenhuisbacterie verovert ons land. Elk jaar doodt ze bijna drieduizend patiënten. Als onze laatste verdediging tegen de bacterie het begeeft, zitten we met een gigantisch probleem.
Ze zitten overal. In de grond, in de lucht, op deurklinken, tegen muren… En in en op de mens. En ze worden gemakkelijk overgedragen, zelfs door gewoon handcontact. De Staphylococcus aureus en andere ‘ziekenhuisbacteriën’ vormen sinds kort een reuzegroot probleem voor de volksgezondheid. Jaarlijks besmetten ze naar schatting 75.000 patiënten in Belgische ziekenhuizen. Liefst 2800 van hen sterven, onder meer als gevolg van de bacteriële besmetting – een waanzinnig hoog getal. Patiënten die lange tijd op een afdeling Intensieve Zorg verblijven en een infectie oplopen, hebben 30 procent kans om te sterven.
Daarenboven hebben deze stafylococcen weerstand ontwikkeld tegen de meeste antibiotica. Momenteel kunnen ze met nog slechts één middel bestreden worden. ‘Als ook dat het begeeft, hebben we een gigantisch probleem’, voorspelt microbioloog Herman Goossens van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA).
Eenmaal een ziekenhuis door resistente bacteriën is gekoloniseerd, is het uitermate moeilijk om ze weer uit te roeien. En de vooruitzichten zijn ongunstig. ‘Men schat dat het aantal ziekenhuis- infecties elk jaar met 7 procent zal stijgen’, vertelt Goossens. ‘Een gevolg van de veroudering van de bevolking, waardoor mensen meer tijd in een ziekenhuis zullen doorbrengen. En van het gebruik van technieken zoals katheters en sondes die de kans verhogen dat bacteriën een lichaam binnendringen en een bloedinfectie veroorzaken. De ziekenhuisbeheerders komen zo in een vicieuze cirkel terecht. Meer infecties betekent meer inspanningen voor intensieve zorg, maar dat gaat in deze tijd van besparingen ten koste van bedden in andere afdelingen, zodat patiënten sneller doorgestuurd worden, onder meer naar tehuizen die zo een nieuwe broeihaard van besmettingen worden.’
WOEKERING IN EEN WONDE
Iedereen kan op elk moment drager zijn van resistente stafylococcen – in het jargon aangeduid met het acroniem MRSA, voor methicilline-resistente Staphylococcus aureus. Het volstaat er wat van op de handen te krijgen en even in de neus te peuteren en de microben kunnen zich al in het lichaam nestelen. De meeste mensen hebben geen last van infecties met stafylococcen, omdat hun afweersysteem in actie treedt. In enkele dagen tijd wordt een kleine besmettingshaard opgeruimd. Bij sommige mensen blijft de bacterie zelfs hun leven lang in de neus aanwezig zonder dat ze er iets van merken. Tenzij ze een wonde krijgen die infecteert, waardoor de bacteriën kunnen gaan woekeren. Ze scheiden dan massaal giftige stoffen af die in de bloedbaan terechtkomen. Bij een zware besmetting in een ziekenhuis kunnen patiënten in shock gaan, bloedingen krijgen die gepaard gaan met een sterke daling van de bloeddruk, en infecties ontwikkelen in vooral bloed, longen en urinewegen.
‘We mogen ervan uitgaan dat iemand die in een ziekenhuis met de bacterie te maken krijgt, een hoog risico loopt om ernstig ziek te worden’, zegt Goossens. ‘Mede omdat het zo moeilijk is de bacterie uit te roeien, heeft een ziekenhuis er alle belang bij te voorkomen dat de microbe zich massaal kan vestigen. Wij zijn in het UZA gelukkig tijdig gestart met ingrijpende maatregelen, zoals het screenen van patiënten die binnenkomen op de aanwezigheid van de MRSA in stalen uit neus, keel en lies. Besmette patiënten worden geïsoleerd opgevangen, hun afval gaat in speciale vuilniszakken en er zijn extra hygiënische verplichtingen voor het personeel inzake het dragen van maskers en het wassen van handen. Dat kost geld, maar het impliceert controle op een anders veel duurdere besmetting.’
De preventieve screening van het UZA rendeert: slechts 7 procent van de tests blijkt positief voor de MRSA. Het gemiddelde voor België is echter 20 procent. Dat betekent dat er klinieken zijn met een besmettingsgraad van 50 tot 60 procent. Men zou verwachten dat die cijfers publiek worden gemaakt, of toch tenminste aan artsen worden meegedeeld, zodat kwetsbare patiënten naar ‘gezonde’ ziekenhuizen kunnen worden doorgestuurd. Maar dat gebeurt niet.
‘Wij weten uiteraard welke de gevoelige ziekenhuizen zijn’, geeft Goossens toe. ‘Maar er zijn argumenten om de lijst niet vrij te geven. Ziekenhuizen zouden weigeren om nog langer gegevens beschikbaar te stellen. Andere zouden weigeren bepaalde patiënten op te nemen, om de besmetting buiten hun deuren te houden. In Frankrijk heeft men enkele jaren geleden op een Testaankoop-achtige manier een ranglijst van klinieken met MRSA-besmetting gepubliceerd, om patiënten de kans te geven te kiezen. Maar het experiment werd stopgezet omdat het contraproductief werkte voor een kwetsbare groep van patiënten, die nog moeilijk in een ziekenhuis binnen raakten.’
Er is niet echt een lijn te vinden in de kenmerken van zwaar besmette ziekenhuizen. Er zijn grote ziekenhuizen bij die te laat waren met een preventieve aanpak van de bacterie en die veel patiënten met zware trauma’s binnenkrijgen. Ziekenhuizen die veel interageren met rust- en verzorgingsinstellingen, waar de bacterie zich sinds kort steeds frequenter nestelt, lopen ook veel risico. Net als kleinere ziekenhuizen met minder aandacht voor hygiëne en voor een aangepast beleid rond het gebruik van antibiotica.
‘In ziekenhuizen waar te weinig microbiologische expertise aanwezig is, wordt te vaak met een kanon op een mug geschoten’, stelt Goossens. ‘Artsen gaan er gemakkelijk preventief een breedspectrumantibioticum voorschrijven, én vancomycine: het enige middel dat momenteel nog tegen de MRSA werkzaam is. Als we dat verliezen, zijn we elke vorm van controle over de bacterie kwijt. Zeker omdat we de eerstvolgende tien jaar geen spectaculaire nieuwe middelen hoeven te verwachten. We zullen weerloos achterblijven.’
WARE VOORSCHRIJFKANONNEN
Goossens kan er niet genoeg op hameren – het is al tien jaar zijn stokpaardje: het gebruik van antibiotica moet drastisch omlaag. Hoe meer antibiotica er worden toegediend, hoe sneller bacteriën resistent worden. ‘We zagen dat bijvoorbeeld toen we de resistentie van keelstreptococcen in zes Belgische arrondissementen vergeleken met het antibioticaverbruik’, legt Goossens uit. ‘De resistentie varieerde van 4 procent in Antwerpen tot 27 procent in Charleroi, en was rechtstreeks gecorreleerd met de hoeveelheid gebruikte antibiotica in de regio’s. De resistente stam is ook de enige van de miljarden keelstreptococcenstammen die zich snel verspreidt. Antibiotica veranderen iets aan het gedrag van deze bacteriën, maar we weten nog altijd niet wat.’
Dat een vermindering van het gebruik van antibiotica het voorkomen van resistentie terugdringt, konden Goossens en zijn team eveneens proefondervindelijk vaststellen, ditmaal met enterobacteriën die het graag wat vochtig hebben en zich dus bij voorkeur in de darm of de luchtwegen vestigen. Ook deze microben ontwikkelden weerstand tegen bestrijdingsmiddelen, eerst in Wallonië, vervolgens in Vlaanderen. ‘We zagen in onze ziekenhuispraktijk tussen 1994 en ’97 een stijging van de resistentie tegen een veelgebruikt antibioticum van 10 naar 80 procent van de bacteriën’ vertelt Goossens. ‘Toen we overschakelden naar een andere behandeling, viel de resistentie bijna onmiddellijk terug tot 10 procent – een verhouding waar we waarschijnlijk mee moeten leven. Maar zulke waarnemingen bewijzen dat het verminderen van het antibioticaverbruik efficiënt kan zijn, hoewel dat niet altijd zo is. De MRSA, bijvoorbeeld, is heel hardnekkig in het handhaven van zijn weerstand.’
Vooral in de eerstelijnsgezondheidszorg (de huisartsen en privéspecialisten), waar 70 procent van de antibiotica wordt voorgeschreven, moeten inspanningen geleverd worden om het verbruik terug te dringen. Sommige specialisten zijn ware voorschrijfkanonnen en geven bijvoorbeeld kinderen zelfs antibiotica als de huisarts het niet wil. Ook crèches beginnen een – soms pervers – probleem te worden: sommige willen geen kinderen meer opnemen die geen antibiotica krijgen voor een infectie van de luchtwegen, waardoor artsen verplicht worden antibiotica voor te schrijven, zelfs als het niet nodig is. Zo verhoogt de kans dat kinderen besmet raken met resistente bacteriën, die ze vervolgens aan hun grootouders kunnen doorgeven, wat een probleem kan zijn als deze mensen in het ziekenhuis zouden terechtkomen. Een aangepaste handhygiëne (regelmatig handen wassen) kan hier wonderen doen.
‘Voor de eerstelijnsgezondheidszorg zijn er nog werkzame antibiotica beschikbaar’, stelt Goossens. ‘En dat moeten we zo houden. Artsen zouden een scherpere diagnose moeten stellen en niet alle griepjes en verkoudheden met antibiotica behandelen. Ze moeten er evenmin van uitgaan dat patiënten verwachten dat ze antibiotica voorschrijven. Wij hebben dat onderzocht en stelden vast dat slechts 7 procent van de patiënten elders op consultatie zou gaan als ze geen antibiotica kreeg. Er heerst blijkbaar een verkeerde perceptie in de hoofden van nogal wat artsen over wat hun patiënten van hen verwachten.’
Het zou ook helpen mocht de farmaceutische industrie zich aansluiten bij de inspanningen om tot een rationeler antibioticaverbruik te komen. ‘De industrie zegt dat een verminderend geneesmiddelenverbruik haar inkomsten aantast, zodat ze niet intensief naar nieuwe middelen kan speuren’, ervoer Goossens. ‘Twee grote internationale bedrijven hebben het dreigement dat ze zouden stoppen met onderzoek naar antibiotica ondertussen uitgevoerd, twee andere staan op het punt dat te doen. Het is een moeilijk debat. Maar mijn doelstelling is niet het garanderen van de winst van bedrijven. Ik streef ernaar dat we binnen tien jaar de middelen waarover we nu beschikken nog kunnen gebruiken om infecties te behandelen.’
ANTIBIOTICA IN APPELS EN PEREN
Er is in ieder geval geen weg terug. We zullen met resistente bacteriën moeten leren leven, en we moeten de inspanningen om de resistentie in toom te houden opdrijven. Dat laatste gebeurt zowel op Belgisch als op Europees niveau, mede dankzij een alerte minister van Sociale Zaken Frank Vandenbroucke (SP.A) die ter zake veel initiatieven heeft genomen. Er kwam een Belgisch comité voor de coördinatie van het antibioticabeleid met experts van alle ‘ecosystemen’ waarin met antibiotica gewerkt wordt, inbegrepen de fruitteelt die bijvoorbeeld streptomycine inzet bij de kweek van appels en peren, en de veeteelt waarin antibiotica als groeibevorderaar fungeren – een praktijk die ondertussen in Europa verboden is maar in de VS welig tiert.
Eerder deze maand startte een nieuwe sensibiliseringscampagne om het publiek en de artsen uit de eerstelijn aan te manen minder antibiotica te gebruiken. Volgens Goossens zou het ook een stap vooruit zijn, mocht er meer aandacht voor de opleidingen microbiologie en infectiologie in de geneeskunde komen, en mochten deze disciplines in ons land eindelijk erkend worden. België is samen met Portugal het enige Europese land waarin dat nog niet het geval is.
‘In België zijn we op de goede weg om het verbruik te doen dalen, maar in Europa niet’, stelde Goossens vast. ‘Van 31 onderzochte Europese landen daalt het antibioticaverbruik alleen in België en Spanje. We moeten er natuurlijk wel bij zeggen dat we in het peloton van de koplopers inzake antibioticaverbruik zitten. Er zijn grote verschillen in Europa. In Frankrijk, bijvoorbeeld, worden bijna vier keer meer antibiotica voorgeschreven dan in Nederland. Dat heeft te maken met de nonchalante mentaliteit van zuiderse landen die ook bij ons overheerst. In Nederland houden mensen zich veel strenger aan maatregelen – het is trouwens een hele poespas om patiënten van hier naar een Nederlands ziekenhuis te sturen vanwege de draconische maatregelen die daar tegen de MRSA genomen werden. Cultuurverschillen hebben een invloed op de volksgezondheid.’
In Spanje is de daling onder meer te wijten aan het feit dat artsen hun voorschrijfprofielen inzake antibiotica te zien kregen en met een gemiddelde konden vergelijken, zodat veelvoorschrijvers zich konden aanpassen. In België ligt het succes gedeeltelijk bij nieuwe maatregelen voor ziekenhuizen, waarbij men afstapte van het voldongen gegeven dat de ziekteverzekering alle gebruikte antibiotica volledig terugbetaalde. Er kwam een plafond van 10 euro voor de terugbetaling van antibiotica gebruikt bij een operatie.
‘Hoewel besparing op de sociale zekerheid niet onze doelstelling is – dat is de volksgezondheid -, heeft deze maatregel tot op heden 2.500.000 euro opgeleverd door de daling in het gebruik van antibiotica’, berekende Goossens. ‘Dit toont aan dat een volledige terugbetaling nonchalance in de hand werkt en een efficiënt gebruik van antibiotica in de weg staat.’
EEN GELE STICKER
Ondertussen wordt niet alleen de hygiëne in ziekenhuizen (nog) verbeterd, maar wordt er ook intenser naar de patiënt gekeken om de strijd tegen de MRSA op te voeren. Wetenschappers stelden vast dat, net als met aids het geval is, sommige mensen blijkbaar gevoeliger zijn voor bepaalde infecties. Er wordt koortsachtig gezocht naar genetische eigenschappen van deze mensen, zodat er op termijn selectiever behandeld kan worden, waardoor het verbruik van antibiotica zou dalen en de druk op de ontwikkeling van resistentie afnemen.
Maar in afwachting van een doorbraak in dat onderzoek wordt er stilaan meer aan een registratie van MRSA-besmettingen gedacht. Iets wat specifieke problemen meebrengt. ‘Wij kleven op de deur van een kamer met een MRSA-patiënt richtlijnen met aanbevelingen voor verzorgers en bezoekers’, vertelt Goossens. ‘En op het dossier van de patiënt komt een gele sticker. Maar we moeten daar uiteraard heel voorzichtig mee zijn, want we willen vermijden dat we de mensen een stigma opkleven. We zijn in 1997 in Antwerpen ook gestart met een regionale werkgroep ziekenhuishygiëne waarin het onder meer de bedoeling is dat vertegenwoordigers van de ziekenhuizen in de provincie elkaar op vertrouwelijke wijze verwittigen als een MRSA-patiënt doorgestuurd wordt.’
Toch begint in ons land de tendens de kop op te steken dat een ziekenhuis mensen met een MRSA-besmetting weigert of vroeger dan gepland terug naar huis stuurt. ‘In feite is dat niet eerlijk’, besluit Goossens. ‘Want een MRSA-besmetting is iets waar de patiënt zelf niet aan kan doen. Het is een complex probleem waarbij artsen en politici hun verantwoordelijkheid moeten nemen. Ons comité voor de coördinatie van het antibioticabeleid werkt aan een plan voor de komende vijf jaar, dat aan de nieuwe ministers van Sociale Zaken en Volksgezondheid voorgelegd zal worden. Wij zullen de oplossingen aandragen. Maar zij zullen de middelen ter beschikking moeten stellen.’
Dirk Draulans
De farmaceutische industrie wil niet investeren in onderzoek naar antibiotica.
Sommige crèches verplichten hun kinderen nodeloos antibiotica te slikken.
