Psychiatrische instellingen zijn al drie decen- nia geen gevangenissen meer, maar aan het stigma zelf is er niets veranderd : ?Voor de mensen kom je nog altijd uit het zothuis.?
Tussen bomen en ander groen staat een oud kloostergebouw. Het huisvest de administratieve diensten van een regionale psychiatrische instelling uit het Brusselse. Die brengt zijn patiënten onder in de knusse laagbouw achter de grote poort. Ook rond de Gentse Dokter Guislain-instelling is geen prikkeldraad gespannen, noch vallen er tralies te bespeuren. Geen norse verpleegsters in witte schorten draven door de gangen, wél personeel in vrijetijdskleding dat er vriendelijk uit ziet. De taferelen uit ?One flew over the Cuckoo’s Nest? zijn door de moderne psychiatrie al lang naar de bestofte geschiedenisboeken verwezen. De instelling : een gevangenis voor gekken ? Vandaag niet meer. Hoge muren, getraliede ramen ? Niets van te merken. ?Er zijn wel verschillende klimaten,? legt de sociale assistent van de Brusselse instelling uit. ?Dat varieert van de open behandeling voor vrije patiënten, die op elk moment van de dag door de voordeur naar buiten kunnen wandelen, tot de gesloten opname, met patiënten die wel groepsactiviteiten volgen, maar zich niet buiten de instelling kunnen begeven.? Maar de afdelingen bevinden zich niet in ivoren torens : er is, bijvoorbeeld, vaak contact tussen de patiënten van de verschillende afdelingen. ?De geronto-psychiatrie blijft nog de meest gesloten afdeling. Vanwege het mobiliteitsprobleem, dat lijfelijke communicatie verhindert.?
De psychiatrie omvat tegenwoordig veel meer dan de instelling. ?Het psychiatrisch centrum is zijn monopolie in psychiatrische verzorging kwijt,? constateert Rik Ouvry, directeur van de Dr. Guislain-kliniek. Cijfers uit Nederland onderschrijven zijn stelling. Daar wees een wetenschappelijk onderzoek uit dat één op drie Nederlanders een ziektegedrag vertoont, dat één op vijf de symptomen aan de huisarts meldt, dat die de symptomen in tien procent van de gevallen ook als een psychisch probleem duidt en dat, finaal, één op 25 gevallen in aanraking komt met diensten voor ambulante psychiatrie. Ouvry : ?Minder dan één procent, namelijk acht op duizend, belandt aan het einde van de ketting, de psychiatrische kliniek.? Deskundigen uit de sector menen dat gelijkaardige cijfers vermoedelijk ook voor België kunnen gehanteerd worden.
GENEZEN BESTAAT NIET
Tegelijk neemt het aantal zware psychiatrische gevallen toe. Dat schrijft ook de Nederlandse socioloog Diekstra : ?De complexiteit en de groeiende druk die de maatschappij genereert, hebben ook de psychische problemen doen toenemen.?
Psychiatrie kan daartegen alleen symptoombestrijdend optreden. ?Ze kan de effecten van de ziekte indijken, de pijn verzachten. De oorzaken wegnemen is meestal onmogelijk,? zegt Philippe Van Peteghem, neuro-psychiater in het Guislain-instituut. ?Genezen bestaat niet in de psychiatrie. Hooguit kunnen we zorgen dat de patiënt zich weer goed in zijn vel voelt. Zoiets impliceert bijna automatisch inspraak van de patiënten. Een idee dat vroeger uit den boze was, maar in de moderne psychiatrie regisseren de patiënten hun behandeling zoveel mogelijk zelf. Op termijn willen we hen zelfs in de teamvergaderingen toelaten.?
Dat geen enkele behandeling zaligmakend is, rechtvaardigt ook de echelonisering van de psychiatrie. Ouvry vindt dat een goede optie. ?Alleen moet de samenwerking op de verschillende trappen verder uitgebouwd worden. Al te vaak stellen, bijvoorbeeld, huisartsen nog de verkeerde diagnose, omdat ze psychische problemen somatiseren.? De structuren voor een beter overleg zijn aanwezig, maar de communicatie moet nog verbeteren. Verpleegkundig en paramedisch directeur Patrick Penders van het Guislain-instituut : ?We moeten, bijvoorbeeld, huisartsen proberen uit te nodigen op een teambespreking in de plaats van hen te verwittigen met een kurkdroge verwijzingsbrief.?
Op die vergaderingen stippelen psycholoog, ergotherapeut, bewegingstherapeut, psychiater en verpleegkundig personeel de therapie uit, die de patiënt moet of kan volgen. Een patiënt begint zijn verblijf in een psychiatrische instelling met een uitgebreide doorlichting. Meestal komt hij vanuit de ambulante psychiatrie, de consultatiekamer van de huisarts of is hij na een crisissituatie aan de poort van de instelling afgezet. ?Binnen de 24 uur na de opname screenen we de patiënt,? legt psycholoog Luc Eeckhout uit. ?De psycholoog benadert het probleem vanuit de psychologische hoek, de verpleegkundigen analyseren het gedrag in specifieke situaties en de sociale assistenten bekijken de leefomgeving en situatie. Vanuit die bespreking groeit het behandelplan, dat de patiënt verwijst naar een duidelijke therapie.?
ELK INSTITUUT HEEFT EEN EIGEN VISIE
De duur van een behandeling wisselt : van drie tot zes maanden voor een gewone gedragstherapie, tot levenslang. In de psychiatrie is de relatie tussen de symptomen en de behandeling veel minder eenduidig dan in de andere medische wetenschappen. Want, zegt Rik Ouvry : ?Dé psychiatrie, dat bestaat niet. Ze heeft geen persoonlijkheid. Elk instituut heeft een eigen visie, elk centrum is de som van de groep professionele medewerkers die er werken.?
De diagnose moet ook voortdurend bijgeschaafd worden. Stafmedewerkster patiëntenzorg Anita Scheepman : ?Vaak is een psychologische diagnose een complex geheel van problemen. Wij moeten dan een rangorde opstellen, prioriteiten stellen.? Het team komt periodiek samen om de effecten van de behandeling te analyseren en eventueel te heroriënteren. Het psychiatrisch team bestaat uit een allegaartje van specialisten. Psycholoog, psychiater, verplegend personeel en maatschappelijk assistent zitten er onder één dak in verenigd. ?Wij hebben de keuze uit een programma met vier pijlers,? aldus Scheepman. ?Het eerste blok heeft zijn basis in de leefgroepen, met hun specifieke regels en leefnormen die per afdeling verschillen. De leefvorm heeft een therapeutische ondergrond. Pijler twee schrijft doelgerichte therapieën voor, individueel of in groep. We benaderen het probleem multi- en interdisciplinair, waarbij we erover waken dat we allemaal naar dezelfde prioritaire doelstellingen werken.? De andere pijlers houden zich minder met pathologie bezig, meer met de mens achter de patient. ?Ze werken afdelingsoverstijgend en zijn gericht op dagbesteding of arbeidsrehabilitatie,? zegt Erik Vermoesen. ?Vaak vinden ze plaats buiten het ziekenhuis, in een maatschappelijke omkadering. Wat we, bijvoorbeeld, in de Compagnie De Sporen of het socio-cultureel centrum De Meander doen, is meer dan therapie. Het is een voorbereiding op een toekomst met, onder andere, regulier werk of een sociaal leven. Weliswaar worden er geen technieken aangeleerd, wel een arbeidsattitude.?
JE HEBT GEEN VRIENDEN MEER
De verschillen met vroeger zijn immens. ?Het systeem van de psychiatrische gevangenissen, zoals dat dertig jaar geleden begon, is verdwenen,? legt psychiatrisch verzorger Yves Vansteenkiste uit. ?We streven nu naar een individualisering van de behandelingen en naar een betere leefkwaliteit voor de patiënten. Psychiatrische ziekenhuizen moeten nu nog brandjes blussen, het eerste acute probleem behandelen. Daarna moeten we kunnen doorverwijzen.?
Ondanks de grondige hervormingen blijven psychiatrische patiënten een stigma meezeulen. Gottfried prijst zich gelukkig dat hij als ex-patiënt van het psychiatrisch ziekenhuis, nu via een project beschut wonen aan de Dr. Guislain-instelling verbonden blijft. ?Zo ben ik eindelijk van dat brandmerk af. Want of je het nu psychiatrisch ziekenhuis noemt of nog een betere naam verzint, voor de man in de straat blijft het een zothuis. Je hebt geen vrienden meer als psychiatrisch patiënt. Als je in het café geen tournees meer betaalt, blijven ze allemaal achter. De mensen van het project beschut wonen krijgen dat etiket niet opgekleefd. Wij staan op onze eigen benen, maar genieten nog van de begeleiding die de instelling kan bieden : in de plaats van thuis deel te nemen aan het kampioenschap plafondstaren, kunnen we ons in het socio-cultureel centrum De Meander bezighouden met de organisatie van of de deelname aan allerlei activiteiten.?
Behalve naar individualisering en differentiatie, wordt ook gestreefd naar een meer comfortabele medicatie, met minder frequente bijwerkingen. Openheid staat bij dit alles voorop. Een sociaal assistent uit de psychiatrie : ?Familie en naasten van de patiënten stellen meer vragen dan vroeger en ook de mondigheid van de patiënten is toegenomen, zowel medisch als juridisch. Er is geregeld contact, soms vragen de patiënten zelf hun overplaatsing aan naar een andere afdeling of zelfs een andere kliniek.?
Het gros van de patiënten is overigens vrije patiënt. Want concreet betekent dat negen van de tien onder hen zelf bepaalt wanneer hij of zij door de voordeur van de instelling terug naar buiten wandelt. Een open opname veronderstelt een miniem psychiatrisch probleem. ?Ze is gereserveerd voor mensen die gemotiveerd zijn om te genezen. Het accent ligt er op observatie en diagnosestelling,? zegt de hoofdverpleger van een Brusselse instelling. In de gesloten afdeling verblijven alleen patiënten met nood aan een strenge behandeling. Psychotische patiënten, bijvoorbeeld. ?Heel vaak verkeren die patiënten op het tijdstip van hun opname in een acute crisissituatie. Gedwongen opname gaat gepaard met vrijheidsbeperking. Meteen na de opname proberen we de psychische toestand van de patiënt te stabiliseren. Tijdens de observatie stelt de medische staf dan een diagnose, alvorens de patiënt door te verwijzen naar een adequate afdeling.?
HET VERSCHIL TUSSEN CURE EN CARE
De aanvang van de gewijzigde aanpak in de psychiatrie dateert al van de jaren zeventig. Toen begonnen de pogingen tot meer openheid en interne differentiatie. Het stigma op de geestesziekte smolt een beetje weg. De Belgische overheid stelde een blauwdruk op voor de hervormingen binnen die tak van de gezondheidszorg. Ze wilde streven naar een verankering van de psychiatrie binnen de regio’s, naar een preventiepolitiek ten aanzien van verschillende risicogroepen, via informatie en nazorg ook. Psychiatrie moest meer worden dan alleen maar symptoombestrijdend : het hospitaaldenken diende te verdwijnen, familieleden en vriendenkring van potentiële patiënten moesten ertoe worden bewogen, preventieve psychiatrie mogelijk te maken. Maar vaak, beweert Philippe Van Peteghem, ?zijn die doelstellingen slecht te verzoenen met de mogelijkheden. De financiële toestand van de psychiatrie laat geen experimenten toe. Psychiatrische thuisverpleging, bijvoorbeeld, is bij wet verboden. Specialisten mogen geen huisbezoeken afleggen. Je moet een patiënt bij wijze van spreken in bad steken om naar zijn psychische toestand te mogen peilen.?
?De uitvoering van de maatregelen liet te wensen over,? zegt Rik Ouvry, als hij de gevolgen van de in de jaren tachtig uitgevoerde blauwdruk evalueert. ?Psychiatrie blééf zich te weinig op patiënten richten, het aantal alternatieven buiten het ziekenhuis bleef onvoldoende, de middelen bleven ontoereikend.?
Het Koninklijk Besluit 407 moest in 1986 die problemen oplossen. Het stipuleert : ?Een psychiatrische instelling is geen residentieel ziekenhuis. Het heeft een specialistische functie en is op genezen gericht.? Met dat idee in het achterhoofd volgde in 1990 een tweede reconversie in de psychiatrie. Het onderscheid tussen cure en care werd uitgediept : het eerste moest in het ziekenhuis, het tweede in alternatieven als de projecten beschut wonen of de psychiatrische verzorgingstehuizen (PVT), een leefgemeenschap voor psychiatrische patiënten op het domein van de instelling. Al is dat geen goedkoop alternatief. Yves Vansteenkiste : ?De PVT’s zijn voor de patiënt duurder dan vroeger, want de subsidies zijn teruggeschroefd.? De PVT vertegenwoordigt de psychiatrische tussenstap tussen het residentiële ziekenhuis en een afdeling beschut wonen. ?De bewoners zijn er ingedeeld in leefgroepen met een gemeenschappelijke ruimte, maar waarin ze elk over een eigen kamer beschikken, die ze in de meeste gevallen ook zelf onderhouden, desnoods in samenspraak met hun begeleider.?
DE CAR-WASHPSYCHIATRIE
Het hogere prijskaartje kwam niet als een verrassing. De ingrepen verstrengden, zijn ook meer besparingsgericht. ?De overheid stuurde vanaf 1990 aan op kwantitatieve inperking van de opnames,? zegt Rik Ouvry. ?Ze wilde alternatieven laten uitbouwen, stuurde aan op nazorg, meer psychologische thuiszorg, een betere uitbouw van de activiteitencentra. Het psychiatrisch ziekenhuis mocht in die optiek alleen als asiel voor de zwaardere gevallen dienen. De anderen moesten hulp krijgen in de ambulante opvang. Die deïnstitutionalisering kan alleen niet op volle snelheid draaien, omdat de alternatieven nog onvoldoende uitgebouwd zijn.?
De minimale psychiatrische gegevens (MPG) zijn wapens om die besparing door te drukken. De MPG’s sturen aan op een pathologiegebonden financiering. ?Dat is onmogelijk in de psychiatrie,? vindt Van Peteghem. ?Tijdlimieten zijn hier uitgesloten, omdat het menselijke aspect binnen het verzorgingsproces van doorslaggevend belang is. Instrumenten als de MPG kunnen wél als ze de uitbouw van de netwerken ondersteunen.?
En de psychiatrische wetenschap en methoden daardoor beter tot hun recht doen komen. Want de evolutie ligt in de verhoogde efficiëntie van de psychiatrie, niet in de ontwikkeling van nieuwe theorieën of geneesmiddelen. ?De medicatie is verfijnd, maar zelden vernieuwd,? verklaart Van Peteghem. ?Nieuwe geneesmiddelen vertellen weinig nieuws in de psychiatrie. Alleen over de rol tussen genetica en psyche boeken we nog forse vooruitgang. Voorts blijven verbeteringen beperkt : voor de vorderingen zorgen het interdisciplinaire werk en de verbreding van het referentiekader.?
?Neuroleptica en antidepressiva zijn verbeterd,? merkt Anita Scheepman op. ?De nevenwerkingen werden weggewist, de symptoombestrijding gebeurt efficiënter. Sinds kort deed ook de computer zijn intrede in de neurologie. Met name in de geriatrie is dat heel belangrijk.?
Aan de behandelingstheorieën veranderde nog geen jota, zegt Luc Eeckhout. ?Afhankelijk van het probleem passen we de beginselen toe van de psycho-analyse, de psycho-sociale rehabilitatie, de gedragstherapie of de bewegingstherapie. De technische therapieën, waarvan de electroshocktherapie de meest beruchtste is, verschoven naar het achterplan.?
De toepassing van de medische en paramedische kennis zou nog beter kunnen. Patrick Penders : ?We kunnen de verbeteringen niet voluit toepassen. Het effect zou veel spectaculairder kunnen zijn en de behandeling veel korter als we meer mensen konden inzetten en meer tijd aan elke patiënt konden besteden. Nu vervallen we vaak in oplapwerk, in een soort car-washpsychiatrie : je rijdt binnen en komt weer buiten, opgeknapt aan de buitenkant.?
Frank Demets
Het vermogensbeheer van psychiatrische patiënten.
Aan patiënten hebben psychatrische instellingen tegenwoordig geen gebrek : De complexiteit van de moderne maatschappij doet de psychische problemen toenemen.
Gottfried : het kampioenschap plafondstaren.
