Het gebeurde toen ze op zo'n plakkerige chocoladetoffee aan het kauwen was. Niet alleen verloor ze een vulling, er brak ook een groot stuk van de tand zelf af. Omdat ze zich met zo'n groot gat in haar gebit niet durfde te vertonen, repte E. (42) zich naar de tandarts. Daar werd haar vrees bevestigd: de tand viel niet meer te redden. Wel kon ze een implantaat krijgen. Op eigen kosten welteverstaan, want van de factuur van 2200 euro zou niets worden terugbetaald.
...

In België wordt jaarlijks ongeveer 50 miljard euro aan gezondheidszorg gespendeerd. Liefst 23 procent van die uitgaven wordt niet door de verplichte ziekteverzekering terugbetaald en is dus helemaal voor rekening van de patiënt. Ter vergelijking: in Frankrijk is dat 10 procent en in Nederland 11 procent. Een jonge moeder die na haar bevalling in een Belgisch ziekenhuis in een eenpersoonskamer verblijft, moet zo'n 32 procent of 1500 euro uit eigen zak betalen. Heeft je kind een beugel nodig, dan draai je voor 89 procent van de kosten op. Andere tandzorgen, zoals kronen of implantaten, moet je zelfs helemaal zelf bekostigen. Soms loopt de factuur nog hoger op. Zo wordt 38 procent van de kosten voor een borstkankerbehandeling niet terugbetaald. Dat betekent dat de patiënt in totaal zo'n 13.000 euro moet ophoesten. Nu hebben veel mensen naast de verplichte ziekteverzekering, waarbij 99 procent van de Belgen is aangesloten, wel nog andere vangnetten. Om te beginnen bieden de ziekenfondsen een hele rist extra voordelen aan. Zo betaalt de CM onder meer 60 procent van de kosten voor vaste tandprothesen terug en vergoedt het socialistische ziekenfonds het remgeld van elk doktersbezoek voor kinderen tot elf jaar. Daarnaast hebben veel mensen, al dan niet via hun werkgever, ook een aanvullende hospitalisatie- of tandzorgverzekering. Van het deel dat patiënten zelf moeten betalen, vergoeden privéverzekeringen nog zo'n 6 procent. Hoe dan ook wordt een vijfde van de uitgaven voor geneeskundige zorg dus niet door de verplichte ziekteverzekering gedekt. In de eerste plaats gaat het om remgeld op consultaties, onderzoeken, behandelingen en ziekenhuisopnames. Dat is - zoals het woord al zegt - bedoeld om overconsumptie af te remmen. Hoewel het remgeld beperkt is, kan het in sommige gevallen toch behoorlijk oplopen. Net daarom heeft de overheid de maximumfactuur (MAF) ingevoerd, die de jaarlijkse medische kosten voor gezinnen tot een plafondbedrag beperkt. Zodra die grens is bereikt, wordt het remgeld van de volgende verstrekkingen volledig terugbetaald. 'Het is natuurlijk goed dat de maximumfactuur bestaat, maar er is zeker nog marge voor verbetering', zegt Kristien Dierckx van het Vlaams Patiëntenplatform. 'Er zijn nog heel wat kosten, zoals ziekenvervoer en sommige medische hulpmiddelen, die er niet in worden opgenomen. Doordat er een hele procedure moet worden doorlopen, kan het ook maanden duren voor de maximumfactuur in werking treedt. Al die tijd blijven de betrokkenen de remgelden nog voorschieten.' Behalve remgeld moeten patiënten ook vaak zelf (een stuk van) hun medicatie betalen. In ons land wordt die in vier categorieën ingedeeld: categorie A krijg je helemaal terugbetaald, B en C gedeeltelijk en D helemaal niet. Voor sommige mensen lopen de kosten van D-geneesmiddelen, zoals paracetamol en sommige slaap- en kalmeermiddelen, behoorlijk hoog op. 'Als een patiënt met zijn voorschrift naar de apotheek gaat, heeft hij er meestal geen benul van of hem dat 10, 20 of 75 euro zal kosten', zegt emeritus professor huisartsgeneeskunde Jan De Maeseneer (UGent). 'Dat weerhoudt sommige, vooral kwetsbare mensen ervan om een geneesmiddel te kopen. Het zou beter zijn om een systeem in te voeren waarbij je hoogstens 5 of 6 euro zelf moet betalen, welk geneesmiddel je ook nodig hebt. Dat zou de overheid niet meer kosten dan vandaag, want dezelfde middelen worden gewoon anders over de verschillende geneesmiddelen verdeeld. In landen waar ze op die manier werken, zoals Oostenrijk en Nederland, is al gebleken dat de toegankelijkheid van geneesmiddelen daardoor groter wordt.' Een derde kostenpost voor de patiënt bestaat uit de vaak hoge ereloonsupplementen die sommige artsen voor een consultatie aanrekenen. Elk jaar kosten die alle Belgen samen 843 miljoen euro. Dat komt doordat steeds meer zorgverleners, van specialisten tot kinesisten en tandartsen, zich niet houden aan de tarieven die in overleg met de ziekenfondsen in een zogenaamde conventie zijn vastgelegd. Wanneer ze uit die conventie stappen, mogen ze hun patiënten zo veel aanrekenen als ze willen. Om het helemaal ingewikkeld te maken, zijn heel wat artsen gedeeltelijk geconventioneerd: soms wel en soms niet. In de praktijk betekent dat vaak dat ze zich in het ziekenhuis aan de afgesproken tarieven houden, maar supplementen aanrekenen als je in hun privépraktijk op consultatie gaat. 'Veel mensen hebben geen idee hoe dat systeem in elkaar zit. Laat staan dat ze zouden weten of de arts bij wie ze een afspraak hebben al dan niet geconventioneerd is', zegt Kristien Dierckx. 'Zorgverleners zijn wel verplicht om dat in hun wachtkamer te afficheren, maar dat zie je natuurlijk pas wanneer je er al bent.' Soms heb je ook geen keuze: in sommige regio's is er vandaag simpelweg geen geconventioneerde orthodontist, dermatoloog of orthopedist meer te vinden. Vandaar dat de Nationale Commissie Artsen-Ziekenfondsen van het RIZIV, waarin vertegenwoordigers van de ziekenfondsen en de artsensyndicaten zitten, het tijd vindt voor een hervorming van de conventionering. 'Welke richting dat precies zal uitgaan, is nog onduidelijk', zegt Bart Demyttenaere, directeur medisch beleid van het socialistische ziekenfonds (NVSM). 'Er is al gesproken over de optie om het systeem van gedeeltelijke conventionering volledig af te schaffen of er toch andere voorwaarden aan te verbinden.' Voor sommige gezondheidszorgexperts gaat dat nog niet ver genoeg. 'Als je een akkoord over tarieven ondertekent, kan het niet dat je je vervolgens deconventioneert. Ook niet gedeeltelijk', vindt De Maeseneer. 'Ofwel ben je als arts geconventioneerd, hou je je aan de tarieven en krijgen je patiënten de consultaties terugbetaald. Ofwel verwerp je de conventie en mag je zo veel aanrekenen als je wilt, maar dan zouden je patiënten geen enkele terugbetaling meer mogen krijgen. Al denk ik niet dat zo'n arts dan nog veel patiënten over de vloer zou krijgen.' Ook als je in een ziekenhuis wordt opgenomen, kunnen er ereloonsupplementen worden aangerekend. In een tweepersoonskamer mag dat niet meer, maar kies je voor een eenpersoonskamer dan kunnen alle artsen die je behandelen, van de chirurg tot de anesthesist, een extra bedrag boven op het officiële tarief aanrekenen. Ook als ze geconventioneerd zijn. Volgens het Vlaams & Neutraal Ziekenfonds was het gemiddelde maximale ereloonsupplement in Belgische ziekenhuizen in 2019 al opgelopen tot 177 procent. In Brussel was dat zelfs 280 procent. Jaarlijks is dat goed voor meer dan 600 miljoen euro. 'Er is nochtans geen enkele reden waarom je in een eenpersoonskamer drie keer meer voor de anesthesie zou moeten betalen', zegt De Maeseneer. 'Dat perverse mechanisme moet dringend worden afgeschaft. Eenvoudig is dat niet, want een deel van de supplementen vloeien via de afdrachten van artsen naar het ziekenhuis terug. Veel ziekenhuizen investeren dat geld dan bijvoorbeeld in innovatieve behandelingen. Op die manier ontstaat er een soort collusie tussen artsen en ziekenhuizen: ze hebben er allebei belang bij dat er ereloonsupplementen worden aangerekend.' Dat beaamt ook Marc Noppen, ceo van het UZ Brussel. 'Ik zal u eerlijk zeggen: mocht een deel van die supplementen niet naar het ziekenhuis doorstromen, dan zou er een flink gat in onze begroting zitten', legt hij uit. 'Dat komt doordat de middelen die ziekenhuizen van de overheid krijgen niet volstaan om de kosten van de verpleging en een verblijf in een ziekenhuiskamer te financieren. We kunnen dus haast niet anders dan een deel van die vaste kosten uit de supplementenpot halen. Willen we iets aan de supplementen doen, dan zullen we de hele ziekenhuisfinanciering moeten herbekijken.' Dat de ereloonsupplementen die in eenpersoonskamers worden gefactureerd jaar na jaar oplopen, heeft ook te maken met het feit dat steeds meer Belgen een hospitalisatieverzekering hebben. 'Bijna 70 procent van de bevolking heeft zo'n aanvullende polis via zijn werkgever of heeft er zelf een afgesloten bij een privéverzekeraar of ziekenfonds', zegt Paul Callewaert, algemeen secretaris van het socialistische ziekenfonds. 'Omdat zulke verzekeringen meestal ook ereloon- supplementen dekken, zijn die in de loop der jaren door het dak gegaan. De ongeveer 2 miljard euro aan premies die al in die aanvullende verzekeringen zijn gestort, zou beter voor de verplichte ziekteverzekering worden ingezet. Wij hebben berekend dat we dan de héle bevolking zouden kunnen bedienen.' In de toekomst dreigt de factuur voor rekening van de patiënt alleen maar hoger te worden. Dat komt in de eerste plaats doordat er de komende jaren steeds betere, complexere, maar ook duurdere geneesmiddelen en behandelingen zullen worden ontwikkeld. Bovendien zal de vergrijzing tegen 2030 voor een enorme toename van het aantal tachtigplussers zorgen. De vraag is hoe we dat allemaal kunnen blijven betalen. Om te beginnen kan er nog wel wat worden bespaard, zo blijkt. Elk jaar weer spendeert de ziekteverzekering bijvoorbeeld 1,4 miljard euro aan laboratoriumtests, waarvan er vele nutteloos zijn. 'Als je een bloedafname laat doen omdat je bepaalde klachten hebt, zouden de resultaten in de meeste gevallen op één bladzijde moeten passen', zegt Demyttenaere. 'Maar in de praktijk nemen die vaak drie of zelfs vier bladzijden in beslag. Haast elke keer blijkt tot de helft van de tests die de huisarts heeft aangevraagd overbodig te zijn. Wat ongetwijfeld meespeelt, is de verwevenheid tussen huisartsen en de private laboratoria die zulke tests uitvoeren. Die labs bieden een uitgebreide service, logistieke ondersteuning en gratis testmateriaal en in ruil laten huisartsen veel tests uitvoeren op urine- of bloedstalen.' Ook in ziekenhuizen worden nog altijd veel overbodige onderzoeken, behandelingen en ingrepen uitgevoerd. 'Vandaag spenderen we naar schatting 20 procent van het budget voor gezondheidszorg aan ondoelmatige zorg. Daaronder vallen heel wat prestaties waarvan ondertussen uit vergelijkend onderzoek is gebleken dat ze vaak niet nuttig zijn, of dat daar toch geen bewijs voor is, zoals sommige meniscusingrepen en operaties aan de lage rug', zegt Noppen. Verschillende experts geloven ook dat het in de toekomst niet langer houdbaar zal zijn om iedereen elke mogelijk behandeling te bieden. 'We hebben nog altijd de neiging om élke aandoening die gediagnosticeerd wordt maximaal te behandelen, terwijl dat niet altijd noodzakelijk is', zegt De Maeseneer. 'We zijn bijvoorbeeld recordhouder in het plaatsen van knie- en heupprothesen. Daarbij wordt amper rekening gehouden met de levensdoelen van de patiënt in kwestie. Er zijn mensen met heupproblemen die amper pijn hebben en al tevreden zijn als ze nog driehonderd meter door de gang van het woonzorgcentrum kunnen stappen. De vraag is of een nieuwe heup in dat geval nog echt bijdraagt tot meer levenskwaliteit.' Dat Belgische artsen nog altijd erg veel onderzoeken voorschrijven en ingrepen uitvoeren, komt in de eerste plaats doordat ze per prestatie worden betaald. 'Zo zit het systeem nu eenmaal in elkaar', zegt Noppen. 'Hoe meer ingrepen of onderzoeken je doet, hoe meer geld je verdient.' Om dezelfde reden wordt er in België jaarlijks 1,4 miljard euro aan medische beeldvorming besteed: aan elke radiografie, CT- of MRI-scan verdient zowel de radioloog als het ziekenhuis geld. 'Als ziekenhuis worden we dus niet betaald om de best mogelijke geneeskunde te bieden, maar vooral om volumes te draaien', geeft Noppen toe. 'In ons geval is dat goed voor ongeveer 96 procent van het budget. Als wij het vooropgestelde aantal technische prestaties niet halen, hebben we een groot probleem. Ons ziekenhuis is een groot bedrijf waar bijna 4000 mensen werken. Wij moeten dus wel meedraaien in het rad om ervoor te zorgen dat de rekening aan het eind van de rit klopt.' Willen we de overconsumptie in de gezondheidszorg indijken, dan zit er dus niets anders op dan de ziekenhuisfinanciering en de bezoldiging van de artsen te hervormen. Hoewel dat plan al lang op de politieke agenda staat, is er tot heden weinig van terechtgekomen. Ook huidig minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Frank Vandenbroucke (Vooruit) wil de financiering van artsen en ziekenhuizen fundamenteel herzien, maar de vraag is of dat nog haalbaar is in de 2,5 jaar die de regering-De Croo rest. 'Cruciaal is in elk geval dat de werkingsmiddelen van ziekenhuizen worden opgetrokken zodat ze ook zonder de afdrachten van de artsen genoeg geld hebben om te functioneren', zegt De Maeseneer. 'Dat zou niet alleen de factuur voor de patiënt drukken, maar ook de betaalbaarheid van de hele gezondheidszorg ten goede komen. Wat het honorarium van artsen betreft, moeten we evolueren naar een systeem waarbij minder nadruk ligt op de vergoeding per prestatie.' Hoewel sommige experts ervan dromen om alle artsen voor een vast loon te laten werken, is daar in België weinig animo voor. Over de invoering van een gemengd systeem lijkt ondertussen wel een consensus te groeien. 'Ik geloof in het zogenaamde cappuccinomodel, waarbij de bezoldiging van zorgverleners uit verschillende lagen bestaat', zegt Noppen. 'De eerste, brede laag moet uit een vast loon bestaan, zodat zorgverleners niet meer in de verleiding komen om te veel onderzoeken of ingrepen te doen. Dat honorarium kan dan worden aangevuld met een variabel gedeelte dat bijvoorbeeld de service, toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg beloont. Daarbovenop zou je nog een extra vergoeding kunnen geven aan artsen die vaak beschikbaar moeten zijn. Een nefroloog, bijvoorbeeld, hoeft haast nooit om drie uur 's nachts naar het ziekenhuis te komen omdat er iets misgaat met een patiënt, maar een neurochirurg of een cardioloog wel.' Zo'n gemengd systeem zou ook de kloof tussen de inkomsten van verschillende specialisten verkleinen. Vandaag verdienen specialisten die vooral technische prestaties leveren, zoals nefrologen en radiologen, tot drie keer meer dan geriaters, kinderpsychiaters of neurologen. 'Als alle zorgverleners een vaste bezoldiging krijgen met daarbovenop nog variabele vergoedingen, zal die kloof vanzelf kleiner worden', zegt Noppen. Ook aan de vraagzijde kan nog heel wat worden bespaard door er simpelweg voor te zorgen dat minder Belgen ziek worden. 'Veel aandoeningen kunnen inderdaad worden voorkomen. Het zou dus logischer zijn om te evolueren naar een systeem dat meer op gezondheid dan op ziekte is gericht', zegt gezondheidseconoom Dominique Vandijck (UGent). 'Op dit moment wordt maar 2 procent van het gezondheidsbudget in preventie geïnvesteerd, terwijl dat in de richting van 10 procent zou moeten worden opgetrokken om een verschil te kunnen maken.' Studies tonen ook aan dat elke euro die wordt geïnvesteerd in preventie waarvan het nut is bewezen 1,5 tot 27 euro oplevert. En dat soms al na een halfjaar tot een jaar. Waarom leveren de federale en Vlaamse overheid dan niet meer inspanningen? 'Dat hangt voor een stuk samen met het feit dat België meer op de individuele patiënt dan op de volksgezondheid in het algemeen focust', legt Noppen uit. 'Hier kunnen patiënten vrij kiezen naar welke arts of welk ziekenhuis ze gaan en hoe vaak ze dat doen. Ze worden ook haast onmiddellijk geholpen en krijgen een groot deel van de medische kosten terugbetaald. Maar daar zit ook een keerzijde aan: het systeem is niet goedkoop en we boeten in aan volksgezondheid.' Electoraal is het ook niet zo lonend om preventie bovenaan op de agenda te zetten. 'Preventie is nu eenmaal een investering op lange termijn', zegt Vandijck. 'De minister die erin slaagt om grootscheeps in preventie te investeren, zal daar zelf de vruchten niet meer van plukken. Bovendien kost dat vooral veel geld aan het Vlaamse bestuursniveau, dat voor preventie bevoegd is, terwijl de federale overheid er financieel wel bij vaart als er minder zieken zijn.' Om op grote schaal gezondheidsproblemen te voorkomen, volstaat het ook niet dat alleen de ministers die voor de gezondheidszorg bevoegd zijn er hun schouders onder zetten. 'Gezondheidszorg staat niet op zich', zegt professor gezondheidseconomie Jeroen Luyten (KU Leuven). 'De manier waarop we onze economie en onze samenleving organiseren, heeft vergaande gevolgen voor onze gezondheid en brengt hoge kosten voor de gezondheidszorg met zich mee. Als we bijvoorbeeld toestaan dat de voedingsindustrie heel ongezonde waren produceert die mensen overal goedkoop kunnen kopen, betalen we daar in de gezondheidszorg een prijs voor.' Vandaar het pleidooi van nogal wat experts om van gezondheidszorg een bilaterale bevoegdheid te maken. 'Er zou een departement in het leven moeten worden geroepen dat onder de premier of de Vlaamse minister-president valt en álle domeinen die impact hebben op gezondheid, van onderwijs tot huisvesting en milieu dirigeert en coördineert', vindt Callewaert. 'Alleen dan kan er een beleidsplan worden op- gesteld dat echt op preventie inzet.' De snelle vooruitgang van de medische technologie is prijzig, maar vaak ook kostenbesparend. Zo worden er tegenwoordig heel dure toestellen voor radiotherapie gebruikt waarmee een tumor veel gerichter kan worden bestraald, waardoor het gezonde weefsel meer gespaard blijft. Het gevolg is dat er in veel gevallen een hogere stralingsdosis kan worden toegediend waardoor er minder behandelsessies nodig zijn. Nog een voordeel van de techno- logische vooruitgang is dat artsen sommige patiënten op afstand kunnen monitoren dankzij allerlei digitale systemen en zelfs implanteerbare toestellen. Daardoor zijn er minder consultaties en onderzoeken nodig en kan worden ingegrepen vóór er iets ernstig misgaat. Verwacht wordt dat er straks ook veel zal kunnen worden voorkomen door de inzet van algoritmes in zogenaamde decision support systems. 'Op basis van honderdduizenden patiëntendossiers kan zo'n algoritme aan de hand van een aantal parameters voorspellen of iemand op het punt staat om bijvoorbeeld een hartstilstand of beroerte te krijgen', legt Noppen uit. 'Eigenlijk is dat op dit moment al mogelijk - we zijn volop bezig met de ontwikkeling van zulke systemen - maar de spelregels moeten nog worden vastgelegd. Dat is heel belangrijk, want nu al worden we belaagd door datamakelaars die al die gegevens graag in handen zouden krijgen om, bijvoorbeeld, aan farmaceutische bedrijven door te verkopen. Data zijn het nieuwe goud.' Willen we de Belgische gezondheidszorg op termijn betaalbaar houden, dan zal het in elk geval niet volstaan om aan de ene kant nog wat extra geld vrij te maken en aan de andere kant wat te besparen. 'Vandaag is de financiering van de gezondheidszorg een geheel van koterijen die in de loop der jaren zijn bijgebouwd. Daardoor is het systeem weinig transparant en kunnen mevrouw Dupont en meneer Janssens haast niet voorspellen hoe hoog hun factuur zal zijn', zegt Marc Noppen. 'Het kan dus niet de bedoeling zijn om nog meer koterijen bij te bouwen. Als we de financiering van de gezondheidszorg goed willen hervormen, moeten we onze ogen op een punt aan de horizon gericht houden. Voor we een nieuw gebouw optrekken, moeten we weten waar we met onze gezondheidszorg naartoe willen. En zover zijn we vandaag nog niet.'