Sinds 1993 krijgen alle ouderen vanaf 65 jaar de raad zich 5-jaarlijks te laten vaccineren tegen pneumokokkeninfecties, maar in 2013 ging nog amper 10 % op die uitnodiging in. Het uitblijven van terugbetaling en twijfels over de doeltreffendheid van pneumokokkenvaccinatie maken dat veel artsen de mogelijkheid niet spontaan aanbieden. Nochtans waren pneumokokkeninfecties in 2015 verantwoordelijk voor ongeveer 5800 hospitalisaties en 430 sterfgevallen bij oudere volwassenen in België.

Het klassieke pneumokokken-vaccin (PPV23 of Pneumovax®), dat in de jaren 80 geïntroduceerd werd, kreeg er in 2001 een krachtiger en efficiënter concurrent bij die bestemd was voor zuigelingen, eveneens een risicogroep voor pneumokokkeninfecties. Dat nieuwere vaccin (VCP7 of Prevenar®) werd vanaf 2007 opgenomen in het basisvaccinatieschema voor zuigelingen en volledig gratis ter beschikking gesteld. In 2012 kwam VPC13 (Prevenar13®) op de markt, gevolgd door VCP10 (Synflorix®). Sinds kort wordt PCV13 ook aangeboden aan ouderen.

Invasief

Pneumokokken zijn bacteriën die bij veel mensen in de neus- en keelholte leven zonder ziekteverschijnselen te veroorzaken. Soms dringen ze toch door in de oren of de diepere luchtwegen, waar ze een oorontsteking of longontsteking veroorzaken. Dringen de pneumokokken voorbij de slijmvlieslaag verder door naar de bloedbaan of het zenuwstelsel, dan kunnen levensbedreigende ziektebeelden ontstaan, zoals hersenvliesontsteking of bloedvergiftiging.

Die ernstige, zogenaamd invasieve vormen van pneumokokken-infecties zijn gelukkig zeldzaam en treffen per jaar naar schatting 32 per 100.000 65-plussers, en daarvan kent 17 % een fatale afloop. Vanwege dat risico worden kwetsbare groepen gevaccineerd: kinderen jonger dan 2 jaar, volwassenen met een chronische aandoening en 65-plussers.

Weinig overtuigend

Er bestaan meer dan 90 types van de pneumokok en daarvan is het grootste deel onschuldig. Enkele tientallen worden wel geassocieerd met ernstige pneumokokkeninfecties en het zijn die types die het doelwit vormen van de pneumokokkenvaccinatie. Het 'oudere' PPV23-vaccin beschermt tegen 23 types, het 'nieuwere' PCV13-vacccin tegen 13 types.

Sinds de invoering in 2007 van de veralgemeende pneumokokkenvaccinatie in het basisvaccinatieschema werd een duidelijke afname van pneumokokken-leed bij zuigelingen en kleine kinderen waargenomen. Het PCV13-vaccin is dus efficiënt. Dat in tegenstelling tot het PPV23-vaccin, aanbevolen aan 65-plussers, waarvan het beschermende effect tegen longontsteking nooit overtuigend was. Zo beschermt PPV23 haast niet tegen gewone longontsteking en slechts matig tegen de zeldzame invasieve infecties. Vandaar dat de Hoge Gezondheidsraad sinds 2013 ook PCV13 aanbeveelt voor ouderen. In opdracht van de overheid zocht het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) uit welke pneumokokkenvaccinatie voor ouderen de beste is.

Niet te vroeg victorie kraaien

'Door de nieuwere technologie gebruikt bij de productie van het PCV13-vaccin wordt het immuunsysteem sterker geprikkeld dan met het oudere PPV23-vaccin, wat zeker een voordeel kan zijn in een oudere populatie', legt KCE-expert Germaine Hanquet, die het onderzoek in goede banen leidde, uit. 'De vraag om PCV13 ook te gebruiken bij ouderen lag dus voor de hand.'

Maar het riep meteen ook vragen op. Welk van beide vaccins is het beste voor ouderen? Is een combinatie eventueel nog beter? Moet het duurdere PCV13 ook terugbetaald worden voor ouderen, zoals dat voor zuigelingen gebeurt? Wie draagt dan de kosten: de gewesten of de federale overheid? Het oudere PPV23-vaccin kost ongeveer 31 euro en het recentere PCV13 kost zo'n 74 euro aan de patiënt. Vergelijkend onderzoek lag dus voor de hand.

Met de jaren vermindert de immuunrespons op vaccinaties: er komt sleet op. Daarom werken vaccins in de regel niet zo goed bij ouderen als bij zuigelingen

Germaine Hanquet

'Verwacht werd dat PCV13 beter zou zijn, maar het liep anders uit', vertelt Germaine Hanquet. Met de jaren vermindert de immuunrespons op vaccinaties: er komt sleet op. 'Daarom werken vaccins in de regel niet zo goed bij ouderen als bij zuigelingen', zegt ze. 'Denk maar aan het griepvaccin, waarover ook discussie bestaat.'

De tanende immuunrespons verklaart ook het matige enthousiasme voor pneumokokkenvaccinatie bij de oudere populatie. 'Het 'oude' pneumokokkenvaccin PPV23 beschermt bijvoorbeeld amper tegen longontsteking, zo blijkt uit studies', zegt Hanquet.

Maar voor PCV13 zit er een addertje onder het gras. 'Het succes van het efficiënte PCV13-vaccin voor zuigelingen heeft de aanwezigheid van de 13 geviseerde serotypes in de omgeving nu al sterk verminderd. Andere serotypes, waartegen dit vaccin niet beschermt, duiken vaker op en zijn ook steeds vaker oorzaak van ernstige pneumokokkeninfecties bij ouderen.'

Verrassend

Germaine Hanquet, die ook nauw betrokken is bij de opvolging van vaccinaties in Europa, zag het aankomen: PCV13 zou zichzelf op de duur overbodig maken, omdat de 13 geviseerde serotypes stilaan verdwijnen. De bijkomende serotypes waartegen het minder krachtige PPV23 beschermt, bieden vandaag een voordeel: ze zouden zelfs meer dan 40 % van de meest ernstige pneumokokkeninfecties veroorzaken.

Het 'oude' vaccin is goedkoper en niet minder efficiënt in het beschermen tegen ernstige infecties

Rekening houdend met de hogere kosten voor PCV13 kwam het KCE tot een onverwacht besluit. Germaine Hanquet: 'Het oudere PPV23-vaccin overtreft het nieuwe PCV13 in kosteneffectiviteit: het is goedkoper en het is niet minder efficiënt in het beschermen tegen ernstige pneumokokkeninfecties.'

Mogelijk is er wel een verschil in het voorkomen van minder ernstige, frequente longontstekingen: daar zou PCV13 iets efficiënter zijn, maar dat is nog onvoldoende onderbouwd.