Een kwarteeuw geleden trok microbioloog Herman Goossens (UZ Antwerpen) voor het eerst aan de alarmbel in Vlaanderen. In een spraakmakend interview in Knack waarschuwde hij voor de groeiende resistentie die bacteriën verwierven tegen courant gebruikte antibiotica.
...

Een kwarteeuw geleden trok microbioloog Herman Goossens (UZ Antwerpen) voor het eerst aan de alarmbel in Vlaanderen. In een spraakmakend interview in Knack waarschuwde hij voor de groeiende resistentie die bacteriën verwierven tegen courant gebruikte antibiotica. Het allereerste antibioticum dat op grote schaal werd geproduceerd, was penicilline. Het kwam in de Tweede Wereldoorlog goed van pas om gewonde soldaten te behandelen. Daarna ging het snel. Antibiotica bleken zo doeltreffend in de bestrijding van bacteriële ziektes dat wetenschappers en artsen er massaal gebruik van gingen maken. Zelfs voor een eenvoudige griep of verkoudheid werden antibiotica voorgeschreven, hoewel die bij zulke virale aandoeningen geen enkel effect hebben. Ook in de veeteelt kwamen antibiotica snel in trek. Ze werden niet alleen gebruikt om zieke dieren te genezen, maar ook om gezonde dieren preventief te behandelen en om de groei te stimuleren. De middelen werden haast à volonté voorgeschreven, op grote schaal. Door hun succes was men blind voor eventuele nadelige gevolgen. Twintig jaar na de introductie van penicilline werden de eerste tekenen van bacteriële resistentie opgemerkt. Genetische aanpassingen in bacteriën maken hen ongevoelig voor de aanvallers die wij tegen hen inzetten. Vandaag zijn er minstens 20.000 bacteriële genen bekend die resistentie tegen antibiotica in de hand werken. In 2014 besloot de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) antibioticaresistentie niet langer als 'een toekomstige dreiging' te zien, maar als 'een acuut gevaar'. Wetenschappers vrezen dat sommige bacteriële infecties binnenkort niet meer bestreden zullen kunnen worden. Het spookbeeld van een terugkeer naar de onzalige tijden van vóór het bestaan van antibiotica doemt op. Wereldwijd sterven jaarlijks ongeveer 700.000 mensen aan de gevolgen van bacteriële resistentie. Tegen 2050 zullen het er 10 miljoen zijn. Een veelvoud daarvan zal zwaar ziek worden, wat ook ernstige economische gevolgen zal hebben. Ondertussen blijft de resistentie van bacteriën tegen antibiotica overal toenemen. Microbioloog Goossens waarschuwde indertijd al voor de mogelijk catastrofale gevolgen van de antibioticaresistentie en maande de overheid aan om actie te ondernemen. Toch duurde het nog tergend lang voor het probleem de nodige aandacht kreeg. Vandaag is de hoogdringendheid ook tot de politieke wereld doorgedrongen. Eind november 2019 bracht de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu tweehonderd stakeholders samen op een studiedag. Vertegenwoordigers van de drie betrokken sectoren - geneeskunde, diergeneeskunde én leefmilieu, want resistente bacteriën kunnen ook via het water of de bodem verspreid worden - kwamen er bijeen om een actieplan voor de komende vijf jaar uit te werken. Het hoofddoel is bekend: het antibioticagebruik fors beperken. De vraag is op welke manier dat doel het best kan worden bereikt. 'Mensen informeren over het probleem volstaat niet', stelt Tom Auwers, voorzitter van de organiserende overheidsdienst en Belgisch vertegenwoordiger bij de WHO. 'We merken dat het effect van sensibiliseringscampagnes tijdelijk is. Er zijn dus structurele ingrepen nodig. Er is wel een duidelijke afname van het antibioticagebruik, maar lang niet voldoende om een effect te hebben op de resistentie. Daarenboven scoort België naar Europese normen niet op alle vlakken goed. De bevoegde minister, Maggie De Block (Open VLD), heeft ons gevraagd om een nieuw actieplan voor te stellen. We willen de lat daarbij voor iedereen hoog leggen.' In Europa sterven dagelijks 90 mensen door een besmetting met resistente bacteriën. In België zijn het er 530 per jaar, maar dat aantal zal snel stijgen als er niet drastisch wordt ingegrepen. Resistente bacteriën zijn in ons land goed voor meer dan 76.000 vermijdbare ziekenhuisdagen per jaar. De economische kosten daarvan worden geraamd op 24 miljoen euro per jaar. Voor zo'n bedrag wil een minister al wel eens in actie schieten: in 2016 ondertekende minister De Block samen met haar collega Willy Borsus van Landbouw een 'convenant' waarin werd afgesproken om tegen 2020 een daling van het antibioticagebruik met 50 procent (tegenover 2011) te realiseren. Eind 2017 zaten we nog maar aan min 34 procent. Er mag dus een tandje bij geschakeld worden. 'De overconsumptie van antibiotica is niet evenredig verdeeld over alle betrokken sectoren', zegt bio-ingenieur Martine Delanoy, die bij de FOD Volksgezondheid verantwoordelijk is voor de uitwerking van het actieplan. 'In de ambulante zorg - de huisartsenpraktijken en rusthuizen - scoren we slechter dan het Europese gemiddelde. In de ziekenhuizen doen we het wel beter dan het Europese gemiddelde, maar de strijd tegen antibioticaresistentie wordt er nog altijd te veel beperkt tot de hygiëne, terwijl het een zorg van alle afdelingen zou moeten zijn.' Hoewel ook in de Belgische veeteelt het gebruik in recente jaren opvallend is gedaald, blijft de sector veruit de grootste verbruiker van antibiotica. 'We willen alle administraties en betrokken sectoren op dezelfde lijn krijgen', zegt Delanoy. 'De organisatie van zo'n studiedag met zo veel actoren was al een huzarenstuk. We werken nu aan een ontwerp van actieplan, met tien gemeenschappelijke doelstellingen.' Er zijn veel hinderpalen om tot een beter gebruik van antibiotica in de geneeskunde te komen. Zo stemt het voorschrijfgedrag van artsen nog steeds niet altijd overeen met de officiële richtlijnen. Een recenter probleem is de toenemende zelfmedicatie, waarbij mensen via het internet op eigen houtje antibiotica bestellen. Overschotten van antibiotica worden bovendien zelden naar de apotheek teruggebracht en vaak zelfs gewoon door het toilet gespoeld. Daardoor komen ze in het leefmilieu terecht en verhoogt de kans dat bacteriën in de bodem en het water resistentie verwerven. Ook in de diergeneeskunde kan het beter. 'Vóór 2010 was er amper vooruitgang in de strijd tegen overmatig gebruik van antibiotica in de veeteelt', zegt dierenarts Dries Minne van het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG). 'De aandacht ging vooral naar de medische sector. Er was ook angst voor overregulering. Maar in 2015 kwamen we tot het besef dat de autoregulering van de sector amper effect had. We besloten als overheid om toch in te grijpen, en met succes. De doelstelling was om tegen eind 2020 het algemeen gebruik van antibiotica én de medicinale voeding waarin antibiotica zijn verwerkt met 50 procent te verlagen (tegenover 2011). Voor het eerste doel zitten we nu aan 35 procent, voor het tweede aan 70 procent - een stuk meer dus dan gepland. Die resultaten tonen aan dat we als overheid wel degelijk efficiënt kunnen ingrijpen.' Er zijn verschillende redenen waarom de diergeneeskunde betere resultaten behaalt in de strijd tegen overmatig antibioticagebruik. Net vanwege het grootschalige gebruik van antibiotica in de sector was er sneller 'winst' te boeken. Zo is het preventieve gebruik van antibiotica in de veeteelt afgeschaft, tenzij om een dier voor te bereiden op een operatie. Er zijn ook minder stakeholders in de sector, die een sterkere cultuur van zelfregulering heeft dan de humane geneeskunde. Die laatste kijkt wat antibiotica betreft nog altijd een beetje de kat uit de boom. 'Anders dan in de diergeneeskunde kun je er in de humane geneeskunde financieel belang bij hebben om ziektes te laten aanslepen', luidde een schampere opmerking. Een bijkomende moeilijkheid voor de sector is wel dat 'diergezondheid' een federale bevoegdheid is en 'dierenwelzijn' een regionale. Vlaams minister van Dierenwelzijn Ben Weyts (N-VA) profiteert daarvan om Vlaamse inspecteurs naar slachthuizen te sturen om er het dierenwelzijn te controleren, terwijl de controle van slachthuizen in principe een federale bevoegdheid is. Die sluipende regionalisering van een federale bevoegdheid leidt bovendien tot dubbelwerk. Dierenartsen nemen ook niet altijd dezelfde houding aan als veeartsen: voor gezelschapsdieren als katten en honden is het antibioticaprobleem veel minder onder controle dan voor vee. Dat speelt onder meer sterk in het domein van de zogenaamde 'kritische antibiotica': nieuwe versies van oudere middelen, die zo selectief mogelijk gebruikt moeten worden om te vermijden dat bacteriën ook daar resistentie tegen ontwikkelen, want dan is er helemaal geen houden meer aan. 'De meeste mensen zijn het ermee eens om deze kritische antibiotica uitsluitend te gebruiken voor menselijke geneeskunde', stelt dierenarts Herman Claeys van de FOD Volksgezondheid. 'Tot ze beseffen dat ze die middelen dan ook niet meer voor hun hond mogen gebruiken. Dan wordt een situatie vaak even emotioneel als in de menselijke geneeskunde.' Het is bekend dat bacteriën die in dieren resistentie tegen antibiotica hebben verworven, hun resistentie aan bacteriestammen in de mens kunnen doorgeven. Zeker bij intensief contact, zoals tussen huisdieren en hun baasjes, is daarom extra voorzichtigheid geboden. Wetenschappers gaan ervan uit dat de veeteelt een veel grotere rol heeft gespeeld in het ontstaan van antibioticaresistentie dan de geneeskunde. Het omgekeerde kan ook: een dier kan resistente bacteriën verwerven via contact met een mens en die dan doorgeven aan andere dieren. Een hypothetisch voorbeeld is een assistentiehond die met zijn baasje meegaat op bezoek in een rusthuis, daar besmet raakt met een resistente bacterie en die vervolgens op een boerderij aan varkens doorgeeft. De kans op zo'n scenario is klein, maar ze is niet nul. Ook Pedro Facon, voormalig kabinetschef van minister De Block en nu directeur-generaal Gezondheidszorg bij de FOD Volksgezondheid, wijst op de 'kladderadatsch' van bevoegdheden in dit complexe land die de strijd tegen overmatig antibioticagebruik bemoeilijkt. Het grote publiek is bovendien nog altijd vaak slecht geïnformeerd over antibiotica. Sommige mensen denken dat gebruik ervan levensgevaarlijk is, andere menen dat je niet zonder kunt. En artsen die veel antibiotica voorschrijven, zijn vaak niet geaccrediteerd, zodat ze minder gemakkelijk tot de orde kunnen worden geroepen of kunnen worden bijgestuurd. Te veel artsen gaan er nog altijd van uit dat hun patiënten antibiotica willen, terwijl dat niet altijd zo is. Het is dus niet altijd de druk van de patiënt die tot overmatig gebruik van antibiotica leidt. Ook in de apotheek loopt er geregeld iets mis. Kritische fluoroquinolonen worden sinds kort in veel mindere mate terugbetaald door de sociale zekerheid, maar veel patiënten betalen nu gewoon de volle pot bij apothekers. Hoe moeilijk gedragsverandering kan zijn, blijkt uit het verhaal van tandarts Patrick Bogaerts van de Société de Medecine Dentaire. Hij stelde vast dat 27 procent van de door tandartsen voorgeschreven antibiotica spiramycine betreft, terwijl al lang duidelijk is dat het middel geen enkel effect heeft in de tandgeneeskunde. 'Veel tandartsen weten dat het niet mag, maar blijven het doen', zucht Bogaerts. 'Er zijn slechts enkele indicaties in de tandheelkunde waarvoor gebruik van antibiotica nuttig is, zoals de behandeling van een abces. Een groot probleem is dat er in de tandartsenopleiding met geen woord over antibiotica wordt gerept.' Zeker in de opleiding, op alle niveaus, vallen er quickwins te behalen. Jonge artsen zijn zich veel meer bewust van het probleem dan oudere, maar het kan nog beter. Het zou zelfs nuttig kunnen zijn om al op middelbare scholen én in het lager onderwijs over antibiotica te praten. Maar ook hier speelt de kwestie dat onderwijs een regionale bevoegdheid is. Artsen moeten zich blijven verzetten tegen de druk om antibiotica voor te schrijven. Desnoods moet de therapeutische vrijheid in deze context beperkt worden. Een voorschrift zou ook een beperkte geldigheidstermijn moeten hebben. Ook aangepaste verpakkingen kunnen het risico op overmatig gebruik of dumping van antibiotica in de leefomgeving verkleinen. Apothekers zouden geen antibiotica tegen de volle prijs mogen verkopen. De verkoop van antibiotica via het internet moet worden bestreden, en mensen horen geen antibiotica meer in hun huisapotheek te houden. In ziekenhuizen moeten alle niveaus, inbegrepen de medische raad, overtuigd worden van de ernst van het probleem. Ten slotte is er de cruciale vraag of er nieuwe efficiënte antibiotica op komst zijn. Farmaceutische bedrijven staan niet te springen om in onderzoek naar antibiotica te investeren. Geneesmiddelen waarvoor al bij voorbaat een rem op het gebruik wordt gepland, zijn niet lucratief genoeg, vrezen ze. Vorsers zoeken naar alternatieven, zoals het gebruik van bacteriofagen: virussen die bacteriën aanvallen en eventueel genetisch gemanipuleerd kunnen worden om betere resultaten te behalen. De overheid zou bedrijven financieel kunnen helpen door bij nieuwe middelen de dure klinische tests op mensen voor haar rekening te nemen. Er is ook sprake van nieuwe financieringssystemen, waarbij farmaceutische bedrijven die weigeren inspanningen te leveren voor de ontwikkeling van nieuwe antibiotica, verplicht zouden worden een bijdrage te storten in een fonds waarmee bedrijven die wel hun best doen worden gesubsidieerd. Dat is volgens sommigen de enige manier om snel werkzame alternatieven voor de huidige middelen op de markt te krijgen.