Het advies van de Hoge Gezondheidsraad (HGR) over het gebruik van diagnostische classificatiesystemen in de geestelijke gezondheidszorg leest als een herstel-gericht filosofisch traktaat waarbij respect voor de gehele persoon met een psychische kwetsbaarheid centraal staat. Daar kan uiteraard niemand tegen zijn.

Lees: Hoge Gezondheidsraad wil af van labels in psychiatrie: 'Een persoon is meer dan een diagnose'

Blijvende aandacht voor de zorgvuldige bejegening en belangenbehartiging van mensen met psychische problemen blijft in deze gepolariseerde tijden noodzakelijk. De HGR merkt terecht op dat de neiging om te stigmatiseren een maatschappelijk probleem is. Een persoon met een middelengebruiksstoornis reduceren tot "een verslaafde" of iemand met een persoonlijkheidsproblematiek "een borderliner" noemen, is kwalijk en moet altijd bestreden worden. Kwaliteiten en kansen van mensen worden zo van tafel geveegd, maar dat is in de geestelijke gezondheidszorg al geruime tijd onderkend.

Het is echter bijzonder jammer dat een aantal essentiële aspecten van begrip en erkenning voor deze individuen - in de ruime context van psychiatrische zorg - onderbelicht blijven. In die zin is dit zeer eenzijdige rapport een gemiste kans.

Psychiatrische patiënten verdienen de best mogelijke diagnose.

Een diagnostisch classificatiesysteem is een manier om ziektebeelden onder te brengen in verschillende categorieën. Er zijn brede categoriale groepen, zoals bijvoorbeeld stemmingsstoornissen. Deze brede groep kan dan onderverdeeld worden in meer kleinere, specifiek omschreven indelingen zoals een matige depressieve stoornis. De DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ontwikkeld door de American Psychiatric Association) wordt overal ter wereld gebruikt.

De HGR adviseert nu om diagnostische classificatiesystemen zoals de DSM-5 met de nodige omzichtigheid te gebruiken en niet centraal te stellen in de zorgplanning. Het advies stelt deze classificatiesystemen in vraag, omdat ze te veel aanleunen bij een biomedisch model en de geestelijke gezondheidszorg zouden beletten te evolueren. Men stelt voor om te werken met bredere categorieën van stoornissen, in plaats van sterk afgelijnde aandoeningen.

Psychiater als scheidsrechter?

Maar zoals te verwachten was op basis van de samenstelling van de werkgroep van de HGR, is het geformuleerde advies over diagnostiek bij een persoon met psychische problemen gekleurd door wantrouwen en een anti-psychiatrische toets. De psychiater lijkt in het advies herleid tot een scheidsrechter met de DSM-5 als regelboekje in de hand. Hij of zij vinkt met een zekere gemakzucht klachten en symptomen op een lijstje af om de mens in de spreekkamer op een deterministische manier te reduceren tot een diagnose.

Niets is echter minder waar. Psychiaters stellen een diagnose in overleg met de patiënt, in een model van gedeelde besluitvorming. Klachten en symptomen worden beluisterd en bevraagd, en aangevuld met informatie van belangrijke derden zoals familieleden. Deze manier van werken vereist van de psychiater een grote dosis inlevingsvermogen, maar ook bescheidenheid en vooral veel tijd. Jaren van oefening en ervaring zijn noodzakelijk om dit op een nauwgezette manier te kunnen doen. Psychiater en patiënt werken samen in vertrouwen, respect en eerlijkheid. Het is voor de psychiater een fundamenteel uitgangspunt er over te blijven waken dat de mens met zijn/haar psychisch probleem niet gereduceerd wordt tot diens diagnose.

Toch kan de DSM-5 een uitstekend hulpmiddel zijn... voor de patiënt, behandelaar en maatschappij. Voor veel personen die een psychiater consulteren is het een enorme opluchting te vernemen dat hun klachten passen bij een gekende psychiatrische diagnose. Dat veel mensen worstelen met hetzelfde probleem, maar dat veel verschillende uitingsvormen mogelijk zijn. Net als in de algemene geneeskunde zoeken mensen raad bij Dokter Google, en komen ze uit bij de DSM. Daarover wordt dan in een volgend gesprek met de psychiater gedebatteerd. Soms is het nodig om bezorgdheden te ontkrachten, soms om accenten te verleggen. Maar altijd met de intentie om problemen in een juiste context te interpreteren, niet te minimaliseren, maar ook niet groter te maken dan hanteerbaar is voor de persoon.

Belangrijk voor behandeling

Bovendien gaat de HGR voorbij aan een heel belangrijk uitgangspunt: de DSM-5 is een classificatiesysteem van aandoeningen, niet van mensen. Het is geen diagnostisch instrument. Het is een oplijsting van een aantal psychische problemen, waarover een gemeenschappelijke taal ontwikkeld wordt. Niet meer dan dat. De adviestekst van de HGR negeert dat de oorspronkelijke bedoeling van de DSM-5 er in bestaat om epidemiologisch en klinisch wetenschappelijk onderzoek op groepsniveau te kunnen doen. Die inzichten kunnen dan weer leiden tot effectievere behandelingen.

Dit valt eenvoudig te vergelijken met de algemene geneeskunde. Keelpijn kan het gevolg zijn van een virale of bacteriële infectie, maar ook van specifieke bloedziekten of tumoren. Eerst moet uitgezocht worden waar de keelpijn precies vandaan komt, vervolgens kan een gerichte behandeling gestart worden. Elke mogelijke behandeling voor elke verschillende aandoening is uitgebreid getest op grote groepen patiënten met precies hetzelfde keelpijn-probleem.

Voor psychische problemen is het daarom ook van wezenlijk belang om ze zo accuraat en verfijnd mogelijk te definiëren. Van daaruit kan onderzocht worden welke medicatie of psychotherapievorm het meest geschikt is. Dat is geen natte-vinger-werk. Een omschrijvende of narratieve vorm van diagnostiek is daarvoor volstrekt onvoldoende, meer nog, het is gevaarlijk. Gevoelens van somberheid kunnen voorkomen bij mensen met een vorm van depressieve of psychotische stoornis, met een angstproblematiek, met bepaalde persoonlijkheidstrekken. Om voor elk van deze specifieke vormen van somberheid een geschikte medicamenteuze of psychotherapeutische behandeling te vinden, zal verder doorgedreven wetenschappelijk onderzoek nodig zijn met groepen mensen die exact dezelfde psychische klacht en achterliggende problematiek hebben.

Het is de plicht van de psychiatrie om niet in de vaagheid te blijven hangen, maar te ijveren voor doorgedreven wetenschappelijk onderzoek. Een patiënt met psychische problemen verdient even veel wetenschappelijke inzet als iemand met lichamelijke klachten. Daar inspanningen voor leveren is een vorm van respect voor het lijden en kan stigma bestrijden. Om een persoon met psychische problemen te kunnen behandelen vanuit herstelperspectief, rekening houdend met diens eigenheid en levensverhaal, context, hoop en toekomstverwachtingen, moet men ook streven naar een evolutie in de psychiatrische wetenschap zodat nieuwe behandelopportuniteiten kunnen geboden worden. Het is niet of/of, maar én/en. De DSM-5 is daarvoor een noodzakelijk instrument. Elk instrument heeft zijn beperkingen, ook de DSM, maar het integraal verwerpen ervan zou wetenschappelijke vooruitgang tegenhouden.

Belangrijk voor financiële tegemoetkoming

Een ander belangrijk aspect van het gebruik van de DSM-5 is administratief. De overheid en ziekenfondsen vragen soms een duidelijk afgebakende classificatie van een psychiatrisch probleem om daar vervolgens één of andere tegemoetkoming aan te koppelen. De terugbetaling van medicatie is daar een mooi voorbeeld van. Een psychiater is verplicht om in het dossier van de patiënt een DSM-diagnose te vermelden als bepaalde vormen van medicatie worden voorgeschreven. Inspuitingen tegen psychose bijvoorbeeld, of anti-epileptica bij een bipolaire stoornis. Deze verplichting dwingt psychiaters om kritisch te blijven kijken naar elk voorschrift. Het is dus een schoolvoorbeeld van consciëntieus medisch handelen en van gewetensvol omgaan met de beschikbare financiële middelen. Deze vormen van medicatie zijn immers zeer duur.

Voor kinderen en jongeren moet er een uitgebreid multidisciplinair verslag zijn met een door een psychiater gestelde diagnose van ADHD, vooraleer Rilatine® vergoed kan worden. Het is vanuit goed beleid belangrijk om ook hier zorgvuldig mee om te gaan. We gaan kinderen toch geen psychotrope middelen toedienen als daar niet van tevoren heel nauwkeurig naar gekeken is, en er een duidelijk diagnostisch besluit genomen is op basis van internationaal erkende criteria?

Hetzelfde geldt voor uitkeringen voor mensen die door hun psychische problemen tijdelijk of permanent niet meer kunnen werken. Adviserende geneesheren verwachten duidelijkheid over de problematiek. Symptoom-beschrijvende en narratieve verslagen worden daarvoor niet geaccepteerd. Het is de verantwoordelijkheid van elke psychiater om er voor te zorgen dat alle rechten van de patiënt worden uitgeput, ook administratief, juridisch en financieel.

Als we de DSM-5 willen afschaffen, is het absoluut nodig daar een geschikt vervangmiddel voor te vinden, en dit te communiceren naar alle betrokken partijen. Anders krijgen we te maken met het ongeziene drama dat Japan jaren in de ban hield. Vanuit de goede bedoeling van stigma-bestrijding werd besloten het woord schizofrenie te schrappen en te vervangen door een minder beladen term. Vervolgens kregen deze patiënten jarenlang geen uitkering meer, omdat de ziekte officieel niet meer bestond.

Vanuit de praktijk is duidelijk dat mensen met psychische problemen hun slaap niet laten voor het woordgebruik van hun diagnose. Ze liggen wakker van wat de psychische klachten betekenen voor hun leven en hun toekomst. Ze piekeren over hoe ze kunnen herstellen en een betekenisvol leven leiden. Hoe de behandeling er moet uit zien en waar ze die kunnen vinden binnen een redelijke termijn. Wat ze moeten doen wanneer de noodzakelijke geneesmiddelen niet meer beschikbaar zijn in de apotheek. Wat dat allemaal zal kosten en welke uitkering ze zullen krijgen als ze een periode niet kunnen werken. Misschien is het tijd dat de Hoge Gezondheidsraad voor deze kwesties een werkgroep opricht.

Kirsten Catthoor, Frieda Matthys, Hendrik Peuskens, Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie