Damiaan Denys is hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. In zijn prachtig gerenoveerde boerderij in Gelderland legt hij de laatste hand aan zijn nieuwe boek: Het tekort van het teveel - De paradox van de geestelijke gezondheidszorg.
...

Damiaan Denys is hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. In zijn prachtig gerenoveerde boerderij in Gelderland legt hij de laatste hand aan zijn nieuwe boek: Het tekort van het teveel - De paradox van de geestelijke gezondheidszorg. 'Ik ben gefascineerd door de vaststelling dat het Westen de afgelopen jaren steeds meer investeert in de geestelijke gezondheidszorg en dat het tegelijkertijd almaar slechter gaat met onze mentale gezondheid. Hoe komt het dat geen enkel westers land in staat is die zorg goed te organiseren? Hier klopt iets niet.' Wat scheelt er?Damiaan Denys: We verwachten te veel van psychologen en psychiaters én van het leven zelf. Iedereen wil altijd en overal gelukkig zijn, zich goed voelen en zijn leven volledig op orde en onder controle hebben. Angst, eenzaamheid of verdriet hoort daar niet meer bij. Maar dat kan natuurlijk niet. Lijden hoort bij het leven. Dat moeten we opnieuw accepteren, we moeten niet meteen naar een hulpverlener lopen als het wat minder gaat. Sterker, het lijden kan een enorme drijfveer zijn. Vraag aan kunstenaars hoe ze ergens toe gekomen zijn en velen zullen verwijzen naar dat lijden. Vincent van Gogh had nooit zoveel meesterwerken geschilderd als hij niet zoveel had geleden. In de VS creëerde men enkele jaren geleden een kunstmatige biosfeer om te onderzoeken hoelang mensen geïsoleerd van de buitenwereld kunnen overleven. De bewoners moesten zelfvoorzienend zijn, bomen en planten kweken. Lang ging alles voorspoedig. De bomen groeiden bijvoorbeeld ongelooflijk goed. Maar na ongeveer anderhalf jaar stierven ze plots allemaal. Achteraf ontdekten wetenschappers dat de bomen afstierven omdat er geen wind was in die biosfeer. De kracht van een boom komt blijkbaar van de wind die hem omver wil duwen. En ook de mens heeft tegenwind nodig? Denys: Dat is de essentie van het mens zijn. Daar zullen velen het niet mee eens zijn: zij zullen vinden dat u hun lijden minimaliseert. Denys: Die kritiek krijg ik inderdaad weleens, dat ik bijvoorbeeld klachten van mensen met een burn-out niet ernstig zou nemen. Laatst kwam er een student naar mijn praktijk om psychotherapie te krijgen. Ik werk in een academisch ziekenhuis. Dat is bedoeld voor zeer ernstig psychisch zieken. Hij bleek te worstelen met zijn eindwerk. 'Het lukt me niet. Ik heb een burn-out.' Ik heb hem naar huis gestuurd. Aan zo iemand moet je toch geen psychotherapie geven? Een student moet accepteren dat het gewoon lastig is om een goed eindwerk te schrijven, net zoals mensen moeten accepteren dat werken soms gewoon onaangenaam is omdat het tempo of de druk te hoog ligt. Mensen moeten hun weerbaarheid verhogen. Lees een boek, sport, doe aan vrijwilligerswerk, ga meer naar het café en minder naar Facebook. Dat is makkelijker gezegd dan gedaan. Denys: Burn-out is een heel vaag concept. De criteria zijn: niet goed slapen, somber en moe zijn, nergens zin in hebben, hoofdpijn hebben... Dat zijn klachten die de meeste mensen weleens in meerdere of mindere mate hebben. Ik heb ook weleens geen zin. Er zijn mensen die moeten stoppen met werken omdat ze aandachtsproblemen krijgen en cognitief niet meer in staat zijn tot werken. Die groep verdient zeker aandacht. Dan moet je rust nemen, alleen is het probleem dat mensen met een burn-out precies dat zo moeilijk vinden. In de burn-out zit een soort verlangen om verder te doen zoals men het altijd deed en een ontkenning dat de omstandigheden waarin men werkt niet haalbaar zijn. Patiënten vragen volgens u ook te snel medicijnen als ze zich niet goed voelen. Denys: Bij lichte tot matige depressies verdwijnt tachtig procent van de klachten binnen de twee jaar spontaan. Dat zegt ook iets over de suggestibiliteit van de klachten. Er speelt een enorm placebo-effect bij angst en depressie. Dat effect gaat in beide richtingen: in het helen van een depressie, maar ook in het uitlokken ervan. Onlangs presenteerde De Standaard een zelftest voor burn-out. Aan de hand van een vragenlijst, ontwikkeld door de KU Leuven, kun je ontdekken welk risico je hebt op een burn-out. Wat vindt u daarvan? Denys:(lacht) Ik kan me er wel iets bij voorstellen, maar ik vind het vooral flauwekul. Omdat het concept burn-out zo vaag is en psychische klachten heel vatbaar zijn voor suggestie, voorspel ik dat de kans héél groot is dat héél veel mensen vatbaar zijn voor een burn-out. Er gaat geen dag voorbij of er wordt over burn-out geschreven of gesproken. Hoe komt dat? Denys: Burn-out en stress zijn nieuwe woorden voor een oud fenomeen. Op het einde van de negentiende eeuw noemde men dat neurasthenie. De Amerikaanse neuroloog George Miller Beard gebruikte de naam in 1869 als eerste om een neurotische stressgebonden stoornis te beschrijven. De Duitse neuroloog Wilhelm Heinrich Erb schreef al in 1883 dat mensen te veel willen, dat hun ambities te groot zijn, dat de wereld te snel is geworden en de technologie een te grote impact heeft op het leven. Niets nieuws onder de zon, dus. U vindt dat de drempel tot de geestelijke gezondheidszorg te laag is. Denys: In Nederland verlenen ongeveer 90.000 mensen psychische hulp op professionele basis. Dan reken ik niet eens de 60.000 mental coaches uit de privésector mee. Dat zijn dus 529 hulpverleners per honderdduizend inwoners, terwijl het wereldgemiddelde 9 op honderdduizend bedraagt. In Nederland, en ook in België, zitten we daar ver boven en toch lukt het nog altijd niet. Ik denk dat het grote aanbod de vraag creëert. 6 tot 7 procent van de bevolking is echt psychisch ziek. Dat is een vrij constante groep, in alle landen en in alle tijden. Toch doet ongeveer dertig procent een beroep op een hulpverlener. Neem nu ADHD. Dat ziektebeeld bestond dertig jaar geleden niet eens. Ik zeg niet dat sommige kinderen er geen last van ondervinden, en ernstige vormen van ADHD bestaan zeker, maar het aantal gevallen van ADHD is in tien jaar tijd geëxplodeerd van twintig- tot vierhonderdduizend. Dat kan niet worden verklaard door de ziekte. Er mogen blijkbaar geen vervelende, drukke, arrogante kinderen meer zijn, nee, ze lijden aan ADHD of autisme. De betekenis van ziekten is uitgehold omdat we ze als etiket gebruiken om het lijden als een sociale afwijking te erkennen. Daarvoor hebben we dan heel ingewikkelde eufemismen bedacht: patiënten worden cliënten. Het is niet meer ziekte, maar herstel. Niet meer diagnose, maar psychische kwetsbaarheid. Allemaal woorden om afstand te nemen van het etiket waar we zo naar verlangen. Heel ambivalent. Betekent dat dat de geestelijke gezondheidszorg gecommercialiseerd is? Denys: Absoluut, en de Nederlandse overheid heeft daar doelbewust voor gekozen. De organisatie van de geestelijke gezondheidszorg vertrekt niet vanuit de vraag wat de beste zorg is, maar wordt gedreven door angst en kostenbeheersing. Twintig jaar geleden besefte de Nederlandse overheid dat een blijvende toename van het aantal psychisch zieken onbeheersbaar en onbetaalbaar werd. Daarom stapte ze over van een systeem van ziekenfondsen, zoals in België, naar een systeem van particuliere ziektekostenverzekeraars. De overheid hoopte dat de concurrentie tussen die verzekeraars de kwaliteit van de zorg zou verbeteren en de kosten zou verlagen. Maar dat experiment is faliekant afgelopen. De verzekeraars hebben een economisch belang, ze worden financieel beloond voor successen en natuurlijk is iemand met een lichte depressie makkelijker te behandelen dan iemand met een ernstige dwangstoornis. Waarom is het een probleem dat zo veel mensen een beroep doen op de geestelijke gezondheidszorg? Denys: Omdat er op die manier veel geld verloren gaat voor de ernstig psychisch zieken. In Nederland is het budget voor de geestelijke gezondheidszorg de afgelopen jaren verdubbeld: van 3,5 naar 7 miljard euro per jaar. In de VS zit men inmiddels al aan 200 miljard euro. En men voorspelt dat die bedragen alleen maar verder zullen stijgen. Op zich zou je kunnen stellen: wat maakt het uit? Als een samenleving rijk is en vindt dat ze iedereen met een milde psychische klacht of met een beetje stress moet behandelen, laat ze dat dan maar doen. Maar dat geld is er niet. Denys: Helaas niet, en dus zie ik dat die middelen ten koste gaan van mensen die wel ernstig psychisch ziek zijn. Want er zijn wachtlijsten. Er is onvoldoende personeel en onvoldoende geld om iedereen te helpen. Op een bepaald moment moet je als samenleving een keuze maken. En wat kiest u? Denys: Voorrang geven aan de ernstigst zieken. Aan de echte patiënten, die aan psychoses, schizofrenie, dwangstoornissen, ernstige ADHD, eetstoornissen enzoverder lijden. Volgens mij gaat het in Nederland om ongeveer tweehonderdduizend mensen die continu hulp nodig hebben, in Vlaanderen om zo'n honderdduizend. Uw Nederlandse collega Pim Cuijpers vindt dat 'cafépraat'. Volgens hem worden de meeste depressies behandeld door de huisarts of een psycholoog en gaat dat niet ten koste van de psychiatrie, waar mensen met de zwaarste problemen terechtkomen. Denys:(lachend) Ik weet niet in welk café hij zit, maar dan moet hij maar eens uitleggen hoe het komt dat in Nederland zo veel patiënten met ernstige psychische stoornissen niet goed worden geholpen en op lange wachtlijsten staan, terwijl het budget is verdubbeld en er almaar meer personeel is. In België betaalt het ziekenfonds sinds kort tien sessies bij de psycholoog terug. Vindt u dat een goede zaak? Denys: Kijk, als mensen ziek zijn en je kunt ze helpen, dan moet je dat doen. Maar de vraag moet altijd blijven: worden ook de patiënten met zware psychische problemen allemaal even snel en adequaat opgevangen? Ik denk dat het antwoord daarop nee is, want ook in Vlaanderen zijn er lange wachtlijsten. Ik blijf het vreemd vinden dat een vijftienjarig meisje dat dreigt te sterven als gevolg van een zware anorexia zes maanden moet wachten op een behandeling terwijl er wel geld is om mensen met een lichte depressie te helpen. Ik weet dat het wreed klinkt, maar je moet keuzes maken en dat vraagt moed. Er is geen enkel land, hoe vermogend ook, in staat om het psychische lijden van zijn volk helemaal op te lossen. Dus moet je kiezen - en dat durft de overheid niet. Er is veel psychisch lijden in de Lage Landen, en toch scoren ze allebei bijzonder hoog in allerlei gelukslijstjes. Denys: Ik noem dat de kwetsbaarheidsparadox. We zijn allemaal veel gelukkiger én veel depressiever. Daar zit iets heel bizars en incongruents in. Hoe kun je nu aan de top staan van de gelukkigste landen ter wereld en tegelijk zoveel mensen hebben die depressief en angstig zijn? Volgens mij komt dat door de bizarre relatie tussen rijkdom/levensstandaard en geluk. Die relatie is niet lineair. Hoe rijker, hoe gelukkiger, denken we, maar dat klopt niet. Kijk naar Nigeria, een van de armste en meest gewelddadige landen ter wereld, maar ook een land met weinig psychisch zieken. Dan kom je al snel bij het cliché van de lachende Afrikaan, maar misschien zit daar wel een kern van waarheid in. Misschien moeten we meer lijden om gelukkig te zijn en hadden Nietzsche en Heidegger gelijk met hun stelling dat het niet om het geluk gaat, maar om het ongeluk. Dat zet heel de samenleving op haar kop. Denys: Inderdaad. Dan moet je kinderen helemaal anders opvoeden, veel harder. Dan moet je hen confronteren met lijden en ongeluk. Ik las vandaag een stukje in de krant over een Australiër die op zijn 21e miljonair is geworden. Hij verklaart zijn succes doordat hij jarenlang als dakloze op straat moest leven en dat hij daar zijn vastberadenheid heeft gevonden. Iedereen kent dat soort verhalen, maar we nemen ze nooit ernstig. We verbinden er nooit sociale consequenties aan omdat ze zo contra-intuïtief zijn. Uw collega Dirk De Wachter zegt dat we ons opnieuw moeten leren te vervelen en dat we niet constant mogen zoeken naar opwindende kicks. We verwachten te veel van het leven. Denys: Het leven is niet altijd geweldig en we moeten stoppen met ons geluk te laten afhangen van externe factoren. Ik heb het gevoel dat die factoren steeds spectaculairder moeten worden. Toen ik als kind bij Mechelen woonde, hoorde ik een vrouw vertellen dat ze nog nooit de zee had gezien. Dat was eind jaren zeventig, begin jaren tachtig, dus niet eens zo lang geleden. Naar de kust mogen gaan was voor haar een geweldig feest. Dat is niet meer voor te stellen. Naar zee gaan is geëvolueerd tot tussen de haaien gaan duiken in Australië. We verzamelen belevenissen. Zo stellen velen hun leven samen: als een trofeeënlijst. Het is alsof het chagrijn in het Westen evenredig stijgt met de materiële welvaart. De gemiddelde Vlaming of Nederlander lijkt steeds ontevredener en onverdraagzamer. Denys: We willen voor onszelf een leven organiseren dat perfect beantwoordt aan onze verwachtingen. Alles wat daar niet mee strookt, wat vertraging veroorzaakt, wat in de weg staat, is een uitnodiging tot een vorm van agressie. Dat heeft te maken met die enorme illusie van de maakbaarheid van het leven. Komt u weleens op Twitter? Denys: Vroeger wel, maar ik ben eruit gestapt. Net vanwege dat chagrijn. In Vlaanderen schelden zelfs toppolitici elkaar de huid vol op Twitter.Denys: Ik vind Vlaanderen wat dat betreft agressiever dan Nederland. Nederlanders schofferen elkaar in het gezicht. Belgen doen dat liever achter de rug, en daar zijn sociale media uitermate geschikt voor. U bent niet alleen filosoof en psychiater, u schreef en speelde ook een monoloog over angst. Denys: Ik gaf op een bepaald moment veel lezingen over angst. Op den duur heb ik er dan maar een theatertekst over geschreven. Door mijn achtergrond als filosoof en psychiater en door mijn interesse voor neurowetenschappen kan ik vanuit drie perspectieven naar het fenomeen kijken. (lacht) En door die monoloog zelf op een podium te brengen, heb ik meteen ook aan den lijve ondervonden wat angst met je kan doen. Ik vond die optredens heel angstaanjagend: stel je voor dat je je tekst vergeet, of dat het publiek wegloopt. Hoe ontstaat angst? Denys: Angst is het gevolg van een gevoel van controleverlies. Dat slaat eigenlijk nergens op want controle is een illusie. Daarom is angst een leugen. Angst is de enige emotie die ons laat zien wie we echt zijn. Angst kleedt je uit als persoon. Als je angstig bent, vervallen alle uitwendige kenmerken. Dan speelt je beroep, status, achtergrond of bezit niet langer. Angst brengt je dichter bij jezelf. Je hoort weleens dat we in een angstcultuur leven. Denys: Angststoornissen zijn de vaakst voorkomende psychische klachten, overal ter wereld. We hebben het dan over één persoon op de vijf of zes. Wie veel behoefte aan controle heeft, zal sneller angstig worden. Hoe staat u tegenover euthanasie bij ondraaglijk psychisch lijden? Denys: Ik vind dat ingewikkeld. Het moet zeker kunnen mits voldaan wordt aan bepaalde voorwaarden. Wat zijn die voorwaarden? Denys: Ook die zijn lastig vast te leggen in algemene termen. Er moet sprake zijn van een psychiatrische stoornis en diagnose. Er moet aangetoond worden dat mensen alles geprobeerd hebben om zich te laten behandelen, en er moet sprake zijn van onmenselijk en uitzichtloos lijden. Dat moet je individueel, geval per geval, onderzoeken. Ik ben weleens geconfronteerd met gevallen waarvan ik vond dat euthanasie niet de beste oplossing was, maar waar de patiënt toch euthanasie kreeg door naar een andere dokter stappen. Gelukkig komt dat niet zo vaak voor. In Nederland krijgen jaarlijks zestig tot tachtig mensen euthanasie bij psychisch lijden, terwijl het aantal aanvragen rond de duizend schommelt. De drempel ligt dus gelukkig redelijk hoog. Houden zo. Fysiek lijden is bijna wetenschappelijk aantoonbaar, psychisch lijden is subjectief. Denys: Je kunt nooit sterven door een psychiatrische aandoening. Bovendien is het moeilijk vast te stellen wat psychisch lijden is. Dat hangt samen met de vraag hoeveel je kunt verdragen. En wat betekent 'uitzichtloos'? Een 35-jarige vrouw met een borderlinestoornis die zegt dat ze dood wil, vind ik een moeilijke casus. Ze heeft nog een heel leven voor zich. Dat is anders bij een 75-jarige vrouw die al veertig jaar depressief is en alle behandelingen heeft gekregen, maar zonder succes. En wat als iemand vindt dat zijn of haar leven voltooid is en eruit wil stappen? Denys: Dat is zo mogelijk nog lastiger. Dan zijn we weer bij de discussie over de maakbaarheid van het leven. Bij 'voltooid leven' is helemaal geen sprake van lijden of ziekte, enkel de subjectieve overtuiging dat het leven voltooid is. Maar wat betekent dat? Ik vrees dat ook hier het aanbod de vraag zal creëren. In Vlaanderen beginnen steeds minder studenten aan de opleiding psychiatrie. Is dat in Nederland ook zo? Denys: Het is een wereldwijd fenomeen. Het is natuurlijk een zware opleiding van twaalf jaar, maar er is werk zat. Het aantal patiënten groeit, maar er zijn steeds meer psychiaters die er voortijdig mee stoppen. Dat komt door de bureaucratisering en de toenemende regelneverij. De bewegingsruimte van een psychiater is heel beperkt geworden. U zei ooit dat de slaagkans, de kans op genezing, in de psychiatrie beperkt is. Misschien geven sommige psychiaters er daarom de brui aan? Denys: Dat denk ik niet, wat die genezingskans is al eeuwen dezelfde. Trouwens, wat is slaagkans? Als je mij vraagt hoeveel mensen ik gelukkig heb gemaakt tijdens mijn carrière, dan vrees ik dat ik een bedroevend laag cijfer moet geven. Psychiaters zijn er niet om mensen gelukkig te maken, wel om ze proberen te genezen. De vraag is of de samenleving dat 'proberen' als succes accepteert.