...

In maart 2018 ging Mario (*), een 52-jarige zelfstandige vertaler uit de regio Antwerpen, voor de tweede keer onder het mes. Het implantaat dat in zijn lijf zat, moest eruit. Acht jaar eerder was hij voor het eerst geopereerd aan zijn rug. 'Ik speelde al 26 jaar squash op competitieniveau, maar dat ging steeds moeilijker. Uiteindelijk lukte het helemaal niet meer. Ik had veel last van lagerugpijn.' Mario klopte aan bij de gereputeerde rugafdeling van het Antwerpse Middelheimziekenhuis, gerund door de Nederlandse neurochirurg Robert Hes (vandaag verbonden aan het AZ Klina in Brasschaat) en de Belgische orthopedisch chirurg Bart Conix (intussen gepensioneerd). Mario: 'Ze stelden vast dat ik een soort hernia had tussen mijn laatste ruggenwervel en het eerste staartbeentje. Mijn tussenwervelschijf moest worden vervangen. Dokter Hes stelde een operatie voor, en liet me de keuze tussen verschillende implantaten. Hij wees me op de voor- en nadelen van elk implantaat.' Een daarvan was een gloednieuwe kunststof tussenwervelschijf. 'Hes vertelde dat ze nog in een experimentele fase zat, maar de resultaten waren veelbelovend. Alleen maar goed nieuws.' Mario werd geopereerd door Conix en Hes (die intussen bekend is van het Vier-programma Topdokters). De eerste jaren daarna waren een succes. 'Ik kon zelfs opnieuw competitief squashen. Maar na vier jaar kwam de rugpijn terug. Ik dacht eerst dat het aan mijn leeftijd lag. Gaandeweg kostten dagelijkse dingen steeds meer moeite. Tuinieren, de vuilnisbak buitenzetten: alles deed pijn. Mijn sociale leven begon eronder te lijden. Feestjes werden afgezegd, concerten overgeslagen. Zelfs tv-kijken op de sofa werd een opgave. Ik was vaak humeurig en lusteloos. De pijn hakte ook mentaal op me in. Ik takelde steeds verder af.' Mario verbeet de fysieke en mentale pijn, tot het echt niet meer ging. 'In januari 2017 ben ik opnieuw langsgegaan bij dokter Hes. Bleek dat mijn implantaat geïmplodeerd was. De gel-achtige interne massa en brokstukken van de buitenkant hadden zich een weg naar buiten gebaand, richting boven- en onderliggende wervel. Door een jarenlange ontstekingsreactie was er bovendien een grote holte ontstaan in die bovenliggende wervel. De wand was nog flinterdun.' Volgens dokter Hes zagen de foto's er 'afschuwelijk' uit. Hes: 'Het verbrokkelde implantaat dreigde door te breken in de richting van het zenuwkanaal. Was dat gebeurd, dan had mijn patiënt dramatische complicaties kunnen krijgen. In het slechtste geval verlammingsverschijnselen.' En dus liet Mario zich in maart 2018 opnieuw opereren. 'Hes heeft er een ander implantaat ingestoken, bevestigd met drie schroeven aan de voorkant en vier aan de achterkant', vertelt hij. 'De restanten van het implantaat heb ik achteraf niet meer gezien. Die zijn ergens verdwenen in de operatiezaal. Toeval? Daar heb ik het raden naar.' Sinds de nieuwe ingreep gaat het weer beter. Mario kan fietsen, zwemmen, en is begonnen met fysiotherapie. Maar niet bij iedereen liep het zo goed af. 'Alsof ze duizend messen tegelijk in je rug steken en er vervolgens mee draaien. De pijn was onbeschrijflijk.' Op 28 december 2013 brak voor Andreas Rode (48) de hel los. Drie jaar eerder had de slager uit Ringsee, een dorpje bezuiden München, zich laten opereren na aanhoudende rugpijn. Ook zijn arts had hem een tussenwervelschijf uit kunststof voorgesteld. Rode kreeg als een van de eersten de kans om het implantaat te testen in een gloednieuwe internationale klinische studie. Tot dan was het enkel getest in een laboratoriumomgeving en bij bavianen. Rode droomde ervan om opnieuw te kunnen kickboxen en motorrijden. De rugpijn had hem tot wanhoop gedreven. 'Dan grijp je elke strohalm', vertelde hij aan onze ICIJ-collega's van Nord Deutsche Rundfunk. 'Deelnemen aan de klinische studie bleek de grootste fout van mijn leven', zegt Rode. Nochtans was het aanvankelijk goed gegaan. De eerste drie jaar met het nieuwe implantaat verliepen zonder problemen. Rode kon weer normaal functioneren, uit werken gaan, dingen optillen, zelfs sporten. Toen sloeg de pijn plots toe. In het ziekenhuis dachten de artsen eerst dat hij een vuistdikke tumor in zijn rug had. Tot ze hem opereerden, en een verbrokkelde kunststof tussenwervelschijf aantroffen. Ook bij Rode was het implantaat in de richting van het zenuwstelsel opgeschoven. Een tweede operatie was nodig om alle brokstukjes uit zijn rug te halen, gevolgd door nog eens drie chirurgische ingrepen om de aangerichte schade zo goed mogelijk te herstellen. Rode is voor de rest van zijn leven zwaar gehavend. Mario en Rode waren proefpersonen voor hetzelfde falende implantaat: de Cadisc-L, ontwikkeld door Ranier Technology, een klein bedrijfje uit het Britse Cambridge. De klinische studie om de veiligheid en werkzaamheid van de Cadisc-L te testen, liep van oktober 2009 tot juni 2010 in Bogen (Duitsland), Zwolle (Nederland) en het Middelheimziekenhuis in Antwerpen. 'We behalen met rugchirurgie niet dezelfde resultaten als bijvoorbeeld met heup- en knie-implantaten', legt Bart Conix uit. 'Een op de vijf patiënten is achteraf niet tevreden over zijn rugimplantaat. Daarom waren we altijd bereid om mee te doen aan onderzoeksprojecten met het oog op de verbetering van implantaten. Zo zijn we destijds in het project van Ranier gestapt.' 'Het bedrijf kwam met een implantaat dat dichter aanleunde bij een natuurlijke tussenwervelschijf dan de discusprothese die we toen al tien jaar plaatsten. Het ethisch comité van ons ziekenhuis gaf toestemming voor de klinische studie. Vervolgens gingen we op zoek naar patiënten die mee in het project wilden stappen. We gaven hen uitgebreid uitleg over de voor- en nadelen. We hebben altijd zeer open gecommuniceerd. Alle ingrepen gebeurden gratis, en de patiënten ondertekenden op voorhand de nodige documenten.' In de klinische studie kregen 29 patiënten met chronische lage rugpijn tussen de 25 en de 65 jaar de kunststof tussenwervelschijf ingeplant. Daarna werden ze vijf jaar lang opgevolgd. Ranier Technology wachtte de resultaten van die vijf jaar echter niet af om het implantaat op de markt te brengen. Al in september 2010, amper één jaar nadat de eerste operaties hadden plaatsgevonden, kondigde Ranier trots aan dat het implantaat een CE-label kreeg, de officiële toelating om op de Europese markt te komen. 'De goedkeuring werd verkregen na een beoordeling van de multicentrische Europese klinische studie van het bedrijf en zijn uitgebreide portfolio van biocompatibiliteit en biomechanische tests', zo was te lezen in de online aankondiging van het bedrijf. Het citeerde ook de klinisch directeur: 'De eerste resultaten van de klinische studie zijn zeer welgevallig. Door de Cadisc-L hadden patiënten aanzienlijk minder been- en rugpijn.' Daarop werd het implantaat verkocht in Duitsland, het Verenigd Koninkrijk, Zwitserland en Nederland. Niet in België. Met de klinische studie liep het echter niet goed af. Dat blijkt uit een document dat Knack bij het geneesmiddelenagentschap (FAGG) bemachtigde via de Wet op de openbaarheid van bestuur. Het rapportje van 13 pagina's, in november 2014 opgesteld door de Britse fabrikant Ranier, beschrijft hoe de 29 patiënten uit de klinische studie het vier jaar na implantatie stelden. Resultaat? '32 ernstige incidenten zijn gerapporteerd. In zes gevallen moest de Cadisc-L uit het lichaam worden gehaald (...), bij vijf daarvan vanwege het mechanisch falen van het implantaat.' Het rapport meldt bovendien dat Ranier in 2014 nieuwe personeelsleden had aangeworven om klinische studies te begeleiden. Bleek dat de vorige staf niet alle incidenten met Cadisc-L correct had gemeld aan de overheden. In maart 2014 riep Ranier de prothese terug. Intussen waren er al 165 implantaten verkocht. In één ziekenhuis in de Noord-Duitse stad Leer kregen 100 patiënten de prothese ingeplant. Minstens 70 Duitse patiënten hebben intussen de Cadisc-L laten weghalen. Het rapport van Ranier bevat ook informatie over de eerste drie Belgische patiënten die hadden deelgenomen aan de klinische studie. Ze kregen alle drie hun Cadisc-L ingeplant in het ZNA Middelheim, de eerste in november 2009, de andere twee op dezelfde dag in februari 2010. Telkens vier jaar later werd het implantaat uit hun lichaam gehaald. Volgens het rapport waren de problemen gerelateerd aan de prothese zelf. 'Wij moesten de patiënten terugzien na drie, zes en twaalf maanden', zegt Conix. 'Telkens werden foto's genomen. Ook daarna kwamen ze één keer per jaar langs. In de loop van de evolutie zagen wij dat er een probleem was: het implantaat deed niet wat ervan verwacht kon worden. Het was gemaakt uit kunststof en bevatte geen metaal. Daardoor bleek het achteraf gewoon niet sterk genoeg om de krachten die in de rug spelen te weerstaan. Waardoor het brak. Dat hoeft niet noodzakelijkerwijze een probleem te zijn, want we hebben ook protheses gezien die breken zonder dat het enige klacht geeft bij de patiënt. Maar die drie patiënten ondervonden ook zelf klachten. Rugpijn, al dan niet gepaard met beenpijn. De Cadisc-L bleek in alle drie de gevallen verbrokkeld. In tientallen stukjes.' De drie werden door Conix en Hes samen voor een tweede keer geopereerd. Hes: 'We haalden het gefaalde implantaat uit het lichaam en vervingen het door een vastzetblokje. Aan de rugkant plaatsten we er extra schroeven bij.' Zo'n heroperatie aan de rug is erg risicovol. 'Het zijn de vervelendste operaties uit onze carrière', zegt Hes. 'Een tussenwervelschijf vervangen, gebeurt via de buik. Ook bij de plaatsing van de Cadisc-L was dat het geval. Je maakt een insnijding aan de buikkant en schuift de zak met darmen opzij. Dan werk je tussen de bloedvaten door aan de tussenwervelschijf. Bij een eerste ingreep zijn de bloedvaten en darmen niet verkleefd. Maar als je een heroperatie moet doen via de buikkant, riskeer je letsels. Zullen we een grote bloeding hebben? Zullen we de darm beschadigen? Bij een van de drie patiënten hebben we een bloedvat gescheurd. Onherstelbaar kapot. Die mevrouw moest op jonge leeftijd een kunstbloedvat ingenaaid krijgen. Ze moet voor de rest van haar leven bloedverdunners nemen.' Behalve bij de eerste drie patiënten uit de klinische studie en bij Mario implanteerden Conix en Hes de Cadisc-L ook nog bij twee andere Belgische patiënten. Zij lopen nog altijd rond met een verbrokkeld implantaat in hun ruggengraat. Een zevende trok zijn toestemming de avond voor de operatie terug. Mario blijft intussen achter met onbeantwoorde vragen. 'Waarom heeft de fabrikant mij nooit laten weten dat er zo veel fout ging met het implantaat? Als een autofabrikant merkt dat er iets mis is met de airbags die op één bepaalde dag zijn gemaakt, dan roept het alle auto's met die airbag terug. Waarom is dat hier niet gebeurd? Waarom heeft Ranier niet alle patiënten geïnformeerd?' Ook Hes en Conix hoorden steeds minder van de Britse fabrikant. 'We merkten dat de communicatie op een bepaald moment spaarzamer werd. Uiteindelijk werden ze gewoon onbereikbaar. Dat toont ook weer dat het business is. Maar wij zijn géén businessmensen. Dokters zijn opgeleid om mensen te helpen. Met het businessgedeelte willen we eigenlijk zo weinig mogelijk te maken hebben.' Ranier werd in 2015 ontbonden. Konden patiënten achteraf nog wel terecht bij de verzekering van de firma? Hes: 'Dat zou je denken. Say no more.' Mario kent zelfs de naam niet van het kantoor waar Ranier verzekerd was. 'Dankzij mijn ziekenfonds en privéverzekering heb ik nooit een factuur gezien voor de heroperatie. Maar ik heb wel jarenlang fysiotherapie en kinesessies uit mijn eigen zak betaald, om mijn lichaam toch maar een beetje werkbaar te houden.' En welke verantwoordelijkheid dragen onze overheden? De Cadisc-L werd goedgekeurd voor de Europese markt via de geijkte kanalen, terwijl het implantaat nog maar één jaar bij 29 mensen was getest. Is het niet te vroeg op de markt gekomen? 'Dat is zeker een terechte vraag', zegt Conix. 'Alleen is het moeilijk om daar een norm op te plakken. Hoelang moet je wachten voordat je dan wél een CE-label geeft?' Het verhaal is nog niet ten einde. Onze ICIJ-collega's van de BBC konden de hand leggen op onthullende documenten. In een radiologisch verslag van juni 2009 staan de resultaten van tests met een op maat ontworpen implantaat, ongeveer half zo klein als de Cadisc-L die Ranier had laten uitvoeren bij vijf apen. Bij verscheidene apen was het bot van de wervel waar de prothese op aansloot kapotgegaan. Bij een van de vijf bleek het implantaat gebroken. Een Duitse chirurg die bij tientallen patiënten de Cadisc-L weghaalde, las het verslag. Hij is resoluut: 'Dit had nooit bij mensen ingeplant mogen worden. Crazy.' Knack legde het verslag ook voor aan dokter Hes. 'Nee, dit rapport heb ik nooit gezien', reageert hij. 'Maar ik wist wel dat er destijds met die apenproeven heel wat is misgegaan. De gebruikte implantaten waren te klein, én de chirurg had ze scheef geplaatst. Bovendien vinden dierproeven met implantaten doorgaans plaats met viervoetigen, niet met apen die een uur na de operatie dol door hun kooi springen. Je kunt je afvragen wat de uiteindelijke waarde van die dierproef was. Al snap ik ook wel dat je zegt: hier zijn bepaalde haken en ogen aan.' Mario is verbijsterd wanneer hij het nieuws hoort. 'Nee, ik wist niet dat de apentests slechte resultaten hadden opgeleverd. Als men mij dat had gezegd, had ik misschien niet de beslissing genomen om de Cadisc-L te laten implanteren.' Een ander verslag, van maart 2009, kreeg Hes destijds wél onder ogen. 'Het ging om de zogenaamde Investigators Brochure', vertelt hij. 'Daarin stond dat de geteste apen allemaal enige vorm van beschadiging hadden. Maar de firma concludeerde dat de apenstudie ook positieve resultaten opleverde. Weliswaar niet op biomechanisch vlak, maar wel wat betreft immunologische reacties en botaangroei. Bovendien was de Cadisc-L ook grondig getest in een laboratoriumomgeving. Ze hebben het implantaat in een machine gezet en 10 miljoen cycles gedaan, wat overeenkomt met 20 jaar levensduur in een mens. Die studie leek ons in orde.' Had Ranier voor alle zekerheid geen nieuwe dierproeven moeten doen? Hes: 'Dat was een optie. Maar het was hun beslissing om de klinische studie aan te vangen.' Volgens Hes is de Investigators Brochure ook voorgelegd aan het ethisch comité van het Middelheimziekenhuis. Hes: 'Of ze die helemaal hebben gelezen, weet ik niet, maar ze hebben wel hun goedkeuring gegeven om het implantaat op mensen te testen.' Ook het FAGG keurde de klinische studie goed. Dat roept vragen op. Het ziekenhuis ZNA Middelheim reageert dat de aanvraag voor de klinische studie destijds 'conform de regelgeving is gebeurd, en voorzien van alle gevraagde en verplichte informatie'. Het signaleert dat ook de ethische comités in andere ziekenhuizen in het buitenland groen licht gaven voor de studie. 'Het implantaat is vooraf uitgebreid getest op veiligheid buiten proefdieren, maar ook met succes op ratten. Bij apen was er sprake van een beschadiging te wijten aan een slechte aanvankelijke plaatsing. Maar volgens een ingeroepen orthopedischimplantaatspecialist ging het níét om instabiliteit. Ziekenhuizen kunnen zich enkel baseren op proeven die vooraf door de fabrikanten zijn uitgevoerd conform internationale regels.' Het ziekenhuis zegt 'volgens de hoogste kwaliteitsstandaarden te hebben gehandeld, op basis van de informatie die ons door de fabrikant werd aangereikt'. Knack nam contact op met Geoffrey Andrews. De Brit was van 2005 tot 2011 ceo van Ranier Technology, en keerde na een ongeval in september 2013 halftijds terug - zij het zonder managementverantwoordelijkheid. Had Ranier een verzekering? Waarom werd Cadisc-L getest op mensen? Waarom wachtte Ranier de resultaten van de vijfjarenopvolging niet af alvorens het implantaat op de Europese markt los te laten? Waarom werd het bedrijf ontbonden? En hoeveel patiënten hebben de Cadisc-L uiteindelijk uit hun lichaam laten verwijderen? Het enige antwoord dat Andrews terugstuurde, was een statement. 'Het heeft acht jaar geduurd en meer dan 20 miljoen pond gekost om de Cadisc-L te ontwerpen, te ontwikkelen en te testen. Topexperts uit de hele wereld werkten eraan mee.' Andrews beschrijft verder de laboratoriumtests, maar rept in zijn antwoord met geen woord over de tests op apen. 'Dit implantaat was volledig geaccrediteerd door de nodige regelgevende organisaties, en was volledig in overeenstemming met de Europese regelgeving', schrijft Andrews. 'Zodra begin 2014 de eerste incidenten binnenliepen bij Ranier hebben we het product meteen van de markt gehaald.' Robert Hes zit verveeld met de hele zaak. Hij wilde alleen maar het beste voor zijn patiënten, zegt hij. Een paar uur na ons laatste interview, stuurde hij een e-mail: 'Na onze discussie en het bekijken van alle voorliggende bewijzen denk ik dat we de volgende conclusies kunnen trekken. Is een medische firma zelfstandig in staat om objectief de beslissing te nemen om met een implantaatstudie te starten? Nee. Is de adviesraad van de firma, met artsen en ingenieurs, dan bekwaam? Nee. Zijn chirurgen die gevraagd worden om de implantaties te doen altijd voldoende geïnformeerd over alle voorafgaande tests om onafhankelijk te bepalen of de studie veilig genoeg is voor hun patiënten? Nee. Helpt het ethisch comité hier voldoende bij, en begrijpen zij álle aangeboden literatuur ten gronde? Nee. Is de aangemelde instantie die dit alles controleert en het CE-label afgeeft 100 procent waterdicht? Nee. Als het antwoord op al die vragen "nee" is, is dan een grondige herziening van de manier waarop klinische patiëntenstudies internationaal worden uitgevoerd niet dringend noodzakelijk?'