'Nooit zal het gezondheidsbudget volstaan. Zelfs niet als we allemaal ontzettend gezond gaan leven en de zorgsector perfect kunnen laten draaien', zegt Peter Degadt. 'Dus zullen we steeds meer keuzes moeten maken. Heel zware keuzes vaak.'

De gedelegeerd bestuurder van Zorgnet-Icuro, het grootste netwerk van Vlaamse ziekenhuizen, instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en woonzorgcentra, gaat eind dit jaar met pensioen. Tien jaar zal hij dan aan het hoofd hebben gestaan van de organisatie die aanvankelijk christelijke voorzieningen groepeerde, maar in 2015 fuseerde met Icuro, de koepel van openbare ziekenhuizen. Sindsdien bestaat de organisatie uit meer dan 775 zorginstellingen waar zo'n 129.000 personeelsleden werken.

We zien ons boek als een ethisch kompas.

Peter Degadt

Voor Degadt de scepter doorgeeft aan Margot Cloet, de voormalige kabinetschef van Vlaams minister van Welzijn Jo Vandeurzen (CD&V), heeft hij nog wat advies veil voor de zorgsector. Dat schreef hij samen met twee collega's neer in Kiezen is winnen - een kompas voor keuzes in de zorg. Voor de titel lieten ze zich inspireren door een interview met oud-minister Frank Vandenbroucke (SP.A) in Knack, waarin hij uit de doeken deed waarom een moreel kompas meer houvast biedt dan eenvoudige theorieën en simpele verklaringen.

'We zien ons boek als een ethisch kompas', vertelt Peter Degadt. 'Niet alleen voor beleidsmakers, maar ook voor directies en zorgverleners. Allemaal staan ze vandaag voor moeilijke keuzes. Wat doet de directeur van een woonzorgcentrum met het beperkte budget waarover hij beschikt? Hij kan er een snoezelruimte mee inrichten, extra personeel inzetten tijdens de nachtdienst, beter eten aanbieden of de dagprijs voor de bewoners zo laag mogelijk houden. De ethische criteria die wij naar voren schuiven, met menselijke waardigheid als grote prioriteit, kunnen daarbij helpen.'

Volgens gezondheidseconoom Lieven Annemans kan de tanker van de gezondheidszorg nog worden gekeerd, waardoor we helemaal niet zulke zware keuzes zullen hoeven te maken.

PETER DEGADT: Dat klopt echt niet. Het enige wat we kunnen doen, is proberen om de kloof te verkleinen tussen de behoefte aan gezondheidszorg en de beschikbare middelen. Daartoe moeten we voluit kiezen voor een warme samenleving met veel sociale verbindingen. Als er veel onderlinge contacten zijn, gaan mensen elkaar spontaan helpen en is er dus minder behoefte aan professionele zorg.

U bent een voorstander van de zogenaamde vermaatschappelijking van de zorg?

DEGADT: In elk geval niet van dat vreselijke woord. Zorg maakt vanzelf deel uit van de samenleving. Ze kan evenmin vermaatschappelijken als deze tafel zou kunnen vertafelen.

Maar u houdt wel van het idee?

DEGADT: Alleen als het betekent dat we alle domeinen van onze samenleving afstemmen op mensen die zorg nodig hebben. In Vlaanderen zitten we bijvoorbeeld met die afschuwelijke lintbebouwing langs steenwegen: hoe kan een ouder mens daar blijven wonen als hij niet meer goed ter been is? Dan kan hij niet eens meer veilig de steenweg oversteken om een vriend te bezoeken of een boodschap te doen. Bij zulke hinderpalen staan we veel te weinig stil. Als we willen dat iedereen zich in onze samenleving kan integreren - wat al beter klinkt dan 'vermaatschappelijking van de zorg' - moeten we er onder meer voor zorgen dat er genoeg buurtwinkels zijn, bussen en trams rijden en activiteiten worden georganiseerd.

Het is niet omdat de emoties af en toe zullen blijven oplaaien dat we niet moeten proberen om een rationeel debat te voeren. © Franky Verdickt

Dat de zorg voor ouderen of mensen met een beperking de verantwoordelijkheid is van de hele samenleving, wordt vaak als argument gebruikt om besparingen door te voeren.

DEGADT: Soms gebruiken politici dat inderdaad als alibi om niet in professionele zorg te hoeven investeren. (denkt na) Ik heb vooral problemen met de vereconomisering die daar soms mee samenhangt. Door initiatieven zoals het persoonsvolgend budget (PVB), waarmee mensen die zorg nodig hebben familieleden, vrijwilligers of professionele zorgverleners kunnen betalen, lijkt het alsof zorg iets is wat je in de supermarkt kunt kopen. Dat vind ik echt niet kunnen. Ook al omdat zo'n PVB in de praktijk maar voor een beperkte groep goed werkt: actieve senioren of mensen met een fysieke handicap die zonder problemen heldere beslissingen kunnen nemen. Voor een andere, veel grotere groep is dat allesbehalve evident. Mensen met psychische problemen, verslaafden en ouderen met dementie kunnen dat bijvoorbeeld niet. Sterker nog: bij hen is de kans op misbruik niet denkbeeldig. U wilt niet weten wat kinderen soms uithalen met de uitkering van hun vader of moeder. Natuurlijk is het een goede zaak dat het paternalisme wordt aangepakt, maar we mogen patiënten ook niet wijsmaken dat alles is opgelost omdat ze wat geld in hun rugzakje hebben. Op die manier wordt de indruk gewekt dat zorg een heel gewoon commercieel product is. Net zoals plastic tuinstoelen. Ik heb de grootste moeite met zo'n uitgesproken neoliberaal discours.

De christendemocraat Jo Vandeurzen voert in Vlaanderen een neoliberaal welzijnsbeleid?

DEGADT: Dat discours is tegenwoordig algemeen verspreid. Ik heb niet de indruk dat Jo Vandeurzen zich daarop profileert.

Niet alleen minister Vandeurzen moet besparen op uitgaven in de gezondheidszorg, ook het federale niveau houdt de vinger op de knip.

DEGADT: Doordat de moderne geneeskunde onwaarschijnlijk snel evolueert, wordt de kloof tussen de middelen en de mogelijkheden steeds groter. Zelfs als de overheid niet zou hoeven te besparen, stonden we nog voor moeilijke, vaak emotionele keuzes. Een paar jaar geleden nog leefde iedereen mee met Viktor, een nierpatiëntje dat alleen kan overleven dankzij een medicijn dat 18.000 euro per maand kost. Iedereen die in de krant over dat jongetje las, vond het evident dat we hem als samenleving moesten helpen. En terecht. Onder druk van die publieke opinie is de terugbetaling van dat dure medicijn uiteindelijk ook ge-regeld. Maar er zijn natuurlijk nog honderden Viktors. Alleen kennen we hen niet. Die anonimiteit maakt ons systeem van sociale zekerheid rechtvaardig maar ook erg abstract, en daardoor zijn mensen minder bereid om ervoor te betalen. Zeker omdat we ertoe verplicht worden. Weet u dat het deel van ons inkomen dat we aan onze vrije tijd besteden evenveel is toegenomen als onze gezondheidsuitgaven? Het grote verschil is dat we er zelf voor kiezen om op reis te gaan of een museum te bezoeken en dat geld dus zonder morren neertellen. De uitdaging is nu om ervoor te zorgen dat mensen ook bereidwilliger worden aan onze sociale zekerheid bij te dragen.

Omdat er niet meer op het personeel kan worden bespaard, probeert men de maaltijden dan maar goedkoper te maken.

Peter Degadt

Hoe wilt u dat aanpakken?

DEGADT: Door veel meer uit te leggen waar die bijdragen voor dienen, want daar hebben de meeste mensen totaal geen zicht meer op. Als ik langs het kanaal van Deinze, waar ik woon, naar Gent fiets, kom ik voorbij grote borden waarop staat: 'Hier investeert het Vlaams Gewest in de heraanleg van de dijken'. Hebt u ooit borden zien staan met de boodschap dat er weer honderd kankers zijn genezen dankzij onze bijdrage aan de sociale zekerheid? Zo is het nochtans wel. Wat ook niet heeft geholpen, is de staatshervorming. Daardoor is de link tussen de sociale bijdragen en de prestaties die daartegen- over staan al helemaal zoek.

Hoezo?

DEGADT: Belgische werknemers staan 13 procent van hun loon af aan de sociale zekerheid, en hun werkgever doet daar nog eens 30 procent bij. Samen met een deel van de fiscale inkomsten belanden die middelen allemaal in een grote federale pot. Tot daar kan iedereen nog wel volgen. Maar door de staatshervorming worden die middelen nu ook omgezet in een dotatie voor de gemeenschappen en gewesten, die met dat geld mogen doen wat ze willen. Besteden ze het liever aan de overkapping van de Antwerpse Ring dan aan ouderenzorg, dan is dat een legitieme politieke keuze. Zo is er natuurlijk geen enkele samenhang meer met sociale bescherming. Daarom ben ik heel blij dat Jo Vandeurzen ervoor heeft gezorgd dat die link er op Vlaams niveau wel is. Elke Vlaming betaalt per jaar een premie van 50 euro aan de Zorgverzekering en wanneer hij thuiszorg nodig heeft of naar een woonzorgcentrum moet, krijgt hij in ruil een maandelijkse vergoeding van 130 euro.

Het is toch niet doenbaar om die verzekeringslogica in de hele sociale zekerheid door te trekken?

DEGADT: Dat klopt. Daarnaast zal er ook altijd sprake moeten zijn van pure solidariteit. Maar ook dat kunnen we de mensen uitleggen. Met het gedachte-experiment van de Amerikaanse filosoof John Rawls, bijvoorbeeld. Stel dat je nog niet bent geboren en ook niet weet hoe je ter wereld zult komen: gezond of gehandicapt, arm of rijk, slim of dom. Voor welke maatschappij zou je dan kiezen? Zo goed als iedereen wil natuurlijk geboren worden in een samenleving waar hij met zijn eventuele beperking goed wordt opgevangen. Dat is de boodschap die we mensen moeten meegeven: iederéén kan slecht uit de loterij komen.

Zouden mensen tot meer solidariteit bereid zijn als ze echt werden betrokken bij de besteding van het gezondheidsbudget?

DEGADT: Dat denk ik wel. Beslissingen over de terugbetaling van medische prestaties en behandelingen zijn gaandeweg het domein van dokters en ziekenfondsen geworden. In de Commissie Artsen Ziekenfondsen zitten zij elk jaar samen om een vast budget te verdelen over honderden soorten prestaties. Daarbij wordt druk onderhandeld en worden compromissen gesloten. Haast nooit hoor je wetenschappelijk onderbouwde argumenten voor het feit dat de ene behandeling wordt terugbetaald en de andere niet. Niet bepaald democratisch natuurlijk.

Wie zou die beslissingen dan wel moeten nemen?

DEGADT: Cruciaal is dat er duidelijke doelstellingen en prioriteiten worden vastgelegd, en dat lijkt me een uitgelezen taak voor het parlement. Aan welke criteria moeten terugbetalingen voldoen? Welke onderzoeken, behandelingen en medicijnen leveren de grootste gezondheidswinst op voor de grootste groep mensen? Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg kan zonder problemen wetenschappelijke rapporten aanleveren om het parlement daarbij te helpen. Maar daarnaast moet er natuurlijk ook naar de patiëntenverenigingen worden geluisterd, want alleen de patiënten zelf weten wat voor hen kwaliteit van leven is en op welke manier die kan worden verbeterd. De gezonde mensen, die allemaal bijdragen betalen, kunnen dan weer worden vertegenwoordigd door de parlementsleden. Met de doelstellingen die daar worden vastgelegd en de budgettaire keuzes die daarmee samenhangen, kunnen de experten in hun commissie aan de slag. Dan zou er tenminste op een democratische en transparante manier over terugbetalingen worden beslist, waardoor de mensen die keuzes ook gemakkelijker zouden kunnen aanvaarden.

Tot er weer een Viktor in de krant opduikt.

DEGADT: Het is niet omdat de emoties af en toe zullen blijven oplaaien dat we niet moeten proberen om een rationeel debat te voeren. In andere domeinen lukt dat ons toch ook? Neem het Oosterweeldossier, waar jarenlang hard over is gebakkeleid. Alle Antwerpenaars weten ondertussen dat de Ring wordt overkapt. Doordat daarover op een democratische manier is beslist, kunnen ook tegenstanders zich er makkelijker bij neerleggen. Hetzelfde zou moeten kunnen voor de uitgaven in de gezondheidszorg. Als mensen weten dat er een democratische besluitvorming aan is voorafgegaan, zullen ze misschien gemakkelijker kunnen aanvaarden dat hun ziekte niet bovenaan op de prioriteitenlijst staat.

Moeten we er niet alles aan doen om overconsumptie tegen te gaan voor we zulke zware keuzes gaan maken?

DEGADT: Natuurlijk. Dat is zelfs noodzakelijk voor de legitimiteit van het systeem. Het probleem is dat de sterkte van onze gezondheidszorg meteen ook de grote zwakte is: de toegankelijkheid. Ga je op donderdag met rugpijn op consultatie bij een dokter, dan is het goed mogelijk dat hij je de volgende maandag al kan opereren. Heel fijn voor jou natuurlijk, maar allesbehalve efficiënt, want dat betekent dat zo'n operatiezaal minder dan een week op voorhand nog niet is volgeboekt. Het paradoxale is dat net die inefficiëntie ervoor zorgt dat mensen zo tevreden zijn over ons gezondheidssysteem. Op dat vlak moeten we de mensen een beetje opvoeden - hoe paternalistisch dat ook klinkt. Nu denken patiënten dat alles zomaar kan: ze trekken van de ene dokter naar de andere, willen meteen geholpen worden en eisen soms behandelingen die ze niet echt nodig hebben.

Zijn het niet eerder de artsen, die al die soms overbodige behandelingen en operaties uitvoeren, die moeten worden opgevoed?

DEGADT: Er zijn inderdaad dokters die zo veel mogelijk onderzoeken, behandelingen of operaties uitvoeren. Het huidige financieringssysteem werkt dat ook in de hand: hoe meer prestaties een arts doet, hoe meer hij verdient.

Zo goed als iedereen blijkt daar ondertussen van overtuigd te zijn, maar toch verandert er niets.

DEGADT: In dit systeem verdienen artsen die veel technische prestaties leveren, zoals nierspecialisten, veel meer dan onder meer pediaters of geriaters. Natuurlijk staan zij niet te springen om dat voordeel op te geven.

Nochtans zouden we ook die vergoedingen door een wetenschappelijke bril moeten bekijken. Er bestaan heel degelijke internationale studiecentra die functies tegen elkaar afwegen op basis van objectieve criteria. Als we zo'n bureau vragen om dat met onze medische jobs te doen, zouden we een degelijke basis hebben voor een beter verloningssysteem. Maar degenen die het vandaag heel goed hebben, verzetten zich daar natuurlijk tegen. Stel je voor dat uit zo'n objectieve meting blijkt dat geriaters eigenlijk veel meer zouden moeten verdienen dan nierspecialisten.

Een nachtverpleegkundige die in haar eentje drie diensten moet bemannen, kan niet nóg sneller lopen.

Peter Degadt

Op dit moment verzetten de artsen zich ook tegen het opzetten van netwerken waarbinnen ziekenhuizen moeten samenwerken.

DEGADT: Niet dé artsen. Jonge artsen, onder wie veel vrouwen, zijn wel bereid om in grotere groepen samen te werken. Niet alleen omdat ze de wachtdiensten dan onder elkaar kunnen verdelen, maar ook omdat subspecialisaties enorm in opgang zijn. Zo zijn veel orthopedische chirurgen tegenwoordig gespecialiseerd in één deel van het skelet, zoals schouders of handen. Dat werkt natuurlijk alleen binnen grotere groepen. Zijn er in een ziekenhuis maar twee orthopedisten, dan kunnen zij zich moeilijk allebei in één deeltje van het lichaam specialiseren.

Beweert u nu dat het een beperkte groep oudere, mannelijke artsen is die elke verandering tegenhoudt?

DEGADT: U zegt het. Ook al vormen zij misschien geen grote meerderheid meer, ze stemmen wel allemaal voor de grootste artsenvakbond. Maar ik ben heel optimistisch, want de nieuwe generatie zal het onvermijdelijk van hen overnemen en dan zullen er wel degelijk veranderingen mogelijk zijn. Zoiets heeft tijd nodig.

Ondertussen is zo goed als iedereen teleurgesteld in minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Maggie De Block (Open VLD) omdat ook zij alles bij het oude lijkt te laten.

DEGADT: Dan ben ik een uitzondering, want ik deel die kritiek niet. Maggie De Block is van nul begonnen en legt in kleine stapjes een heel traject af. Vandaag liggen er degelijke wetsontwerpen op de regeringstafel. Onder meer over de oprichting van ziekenhuisnetwerken, wat een eerste stap moet zijn in de hervorming van de ziekenhuisfinanciering. Krijgt ze die ontwerpen daadwerkelijk goedgekeurd, dan neem ik mijn hoed voor haar af.

Is het doordat u zelf jarenlang op ministeriële kabinetten hebt gewerkt dat u zo veel begrip voor haar kunt opbrengen?

DEGADT: Eerder doordat ik directiefuncties heb gehad in ziekenhuizen. Daar heb ik geleerd dat je complexe veranderingen pas kunt doorvoeren als je de tijd hebt genomen om alle betrokkenen te masseren. In de gezondheidszorg werken allemaal slimme mensen en dus moet je je standpunten goed beargumenteren. Cijfers en feiten: daarmee kun je dokters overtuigen.

Hoe kijkt u ondertussen naar de horrorverhalen over de ouderenzorg die geregeld in de media opduiken? Afgelopen week nog schetste een undercoverreportage van het één-programma Pano een ontluisterend beeld van de situatie in private rusthuizen.

DEGADT: Die Pano-reportage liet op een pijnlijke manier zien waartoe het kan leiden als zorg een commercieel product wordt. Niet dat er geen problemen zijn in openbare woonzorgcentra. Maar daar wordt de eventuele winst tenminste weer in de zorg geïnvesteerd en niet aan de aandeelhouders uitgekeerd.

Zoals ik al zei: zorg is geen product dat je in de supermarkt kunt kopen. We moeten als samenleving anders beginnen om te gaan met onze ouderen. Ook met mensen die nog thuis wonen, want zij zijn vaak eenzaam en worden verwaarloosd. In een rusthuis wordt dat tenminste nog opgemerkt.

Dat maakt toch niet goed dat rusthuisbewoners weinig voedzame, onappetijtelijke maaltijden voorgezet krijgen en om vier uur 's middags al worden geprepareerd voor de nacht?

DEGADT: Met de weinige middelen die er vandaag zijn, doen we het merkwaardig goed. Maar duidelijk niet goed genoeg. Steeds meer mensen worden ouder dan 85 en vanaf die leeftijd hebben ze meestal veel zorg nodig. Maar veel efficiënter kan er in woonzorgcentra niet meer worden gewerkt. Een nachtverpleegkundige die in haar eentje drie diensten moet bemannen, kan niet nóg sneller lopen. Omdat er niet meer op het personeel kan worden bespaard, probeert men de maaltijden dan maar goedkoper te maken. Met alle gevolgen van dien. De enige echte oplossing is om meer geld in die doelgroep te investeren.

Terwijl er nu al niet genoeg geld is voor de welzijnssector?

DEGADT: Daarom moeten we de mensen ervan overtuigen dat het absoluut noodzakelijk is om de Vlaamse zorgpremie op te trekken. Geen populaire maatregel, dat besef ik ook wel. Maar het is het een of het ander. Ofwel dragen we allemaal meer bij, ofwel aanvaarden we dat ouderen in onze samenleving worden verwaarloosd. Maar dan mogen we ook niet meer protesteren als er in de media weer vreselijke verhalen over rusthuizen opduiken.

Yvonne Denier, Lieve Dhaene en Peter Degadt, Kiezen is winnen - een kompas voor keuzes in de zorg, Uitgeverij Acco, 144 blz., 24,95 euro.

Reageren op dit artikel kan u door een e-mail te sturen naar lezersbrieven@knack.be. Uw reactie wordt dan mogelijk meegenomen in het volgende nummer.