Medische implantaten, van knieprotheses tot pacemakers, zijn booming business. Jaar na jaar dikken de omzetten aan. Wereldwijd hebben de fabrikanten van medische hulpmiddelen hun zakencijfer zien stijgen tot meer dan 350 miljard euro. In België betaalde het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) vorig jaar voor 526 miljoen euro terug aan implantaten.
...

Medische implantaten, van knieprotheses tot pacemakers, zijn booming business. Jaar na jaar dikken de omzetten aan. Wereldwijd hebben de fabrikanten van medische hulpmiddelen hun zakencijfer zien stijgen tot meer dan 350 miljard euro. In België betaalde het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) vorig jaar voor 526 miljoen euro terug aan implantaten. Om de prijzen te drukken en de concurrentie te laten spelen, moeten ziekenhuizen werken met openbare aanbestedingen of 'tenders'. Dat is al meer dan vijf jaar een wettelijke verplichting voor de ziekenhuizen, al sinds juli 2013. Tenminste voor alle contracten vanaf 221.000 euro. Maar doen de ziekenhuizen dat ook? Knack, De Tijd en Le Soir onderzochten welke openbare aanbestedingen onze ziekenhuizen zoal uitschrijven. Momenteel hebben de Vlaamse ziekenhuizen 25 Europese openbare aanbestedingen lopen. Die vonden we terug op de website Tenders Electronic Daily (https://ted.europa.eu), een supplement van het publicatieblad van de EU. De tenders van de Vlaamse ziekenhuizen gaan over allerlei producten. Zoals operatielampen, een röntgentafel, afval- en vuilniszakken, wasserij- en stomerijdiensten, laboratoriuminstrumenten, schoonmaakproducten, instrumenten voor sterilisatie en desinfectie, enzovoort. Maar het valt op: geen enkele lopende tender gaat over implantaten.Misschien is het louter toeval dat er momenteel geen tenders voor implantaten lopen. Daarom zochten we in dezelfde Europese databank alle openbare aanbestedingen op die Vlaamse ziekenhuizen uitschreven sinds de wettelijke verplichting in juli 2013 is ingevoerd. Resultaat? 2169 openbare aanbestedingen. Slechts een dertigtal daarvan gaan over implantaten. Minder dan twee procent dus van alle openbare aanbestedingen door Vlaamse ziekenhuizen. En dat terwijl er een half miljoen implantaten op de Belgische markt zijn.De weinige tenders voor implantaten die we wel terugvinden, gaan onder meer over intra-oculaire lenzen, pacemakers, stents, katheters, implanteerbare hartstimulatoren en defibrilatoren. Enkele Gentse ziekenhuizen lanceerden onlangs bijvoorbeeld een tender voor neurostimulatoren. Dat zijn implantaten, zo groot als een chronometer, die lijken op pacemakers en die via geleidingsdraden elektrische pulsen afgeven rondom het ruggenmerg. Die verstoren de pijnsignalen tussen het ruggenmerg en de hersenen om de pijn van patiënten te verlichten. De uitkomst van die tender illustreert het belang van een openbare aanbesteding. Niet één fabrikant, maar verschillende fabrikanten sleepten het contract in de wacht, zoals Medtronic, Abbott en Boston Scientific.beMedTech, de federatie van de industrie van de medische technologieën, beseft dat ziekenhuizen nauwelijks openbare aanbestedingen gebruiken om implantaten aan te kopen. Directeur Marnix Denys: 'Het is zeer, zeer, zeer weinig. Het is natuurlijk een wettelijke verplichting, maar het is voor ziekenhuizen een enorme administratieve belasting. En de winst die je eruit kunt halen is -zeker voor de implantaten- zeer beperkt. Omdat er al drie mechanismen zijn die de prijzen drukken: de prijs Economische zaken, de maximumprijs voor terugbetaling, en de natuurlijke concurrentie.''Wat een ziekenhuis moet doen om een openbare aanbesteding uit te schrijven voor de aankoop van een aantal implantaten, is enorm qua administratief werk', zegt Denys. 'En daarnaast heb je nog de problematiek binnen ziekenhuizen van vrijheid van de keuze van artsen. Een arts is een zelfstandige die werkt in een ziekenhuis -een moeilijke constructie. Iedere arts heeft reden om te zeggen: "De vrijheid van keuze is verbonden aan het beroep van arts." Iedere arts zou vrij moeten kunnen kiezen wat hij bij elke patiënt doet en gebruikt.'Volgens Bart Debbaut, adviserend arts bij de Christelijke Mutualiteit (en lid van de RIZIV-commissie Tegemoetkoming Implantaten), verschillen de praktijken van ziekenhuis tot ziekenhuis, en is er ook een evolutie merkbaar richting overlegcultuur. 'Vroeger maakten zorgverstrekkers -implanterende artsen- zelf uit welk implantaat voor hun patiënt het beste was. Ze werden daarover geïnformeerd op congressen of via bezoeken door vertegenwoordigers van bedrijven, van wie ze vaak in grote mate afhankelijk werden. De verhalen over bepaalde types van implantaten -'naast de operatietafel staat een afgevaardigde van een firma om te verduidelijken hoe het implantaat correct gebruikt moet worden'- zeggen iets over de afhankelijkheidsrelatie tussen artsen en het bedrijfsleven. Het feit dat intussen openbare aanbestedingen zijn opgelegd, helpt om van die cultuur weg te gaan.'Zijn CM-collega Caroline Lebbe vult aan: 'Binnen het ziekenhuis is er een commissie Medische Materialen, waar onder andere apothekers en artsen in zitten. Zij gaan beslissen welke implantaten ze nodig hebben, maken er een lastenboek voor, en gaan dan bepaalde implantaten inkopen.''Ziekenhuizen werken vaak nog routinematig. De dokter zegt: "Ik heb een goed contact met die firma, ik wil met die prothese werken." Ok, dan wordt er met die prothese gewerkt. Punt', weet Lieven Annemans, hoogleraar Gezondheidseconomie aan de UGent. 'Dat is nu maar geleidelijk aan het veranderen. Het besef groeit dat een oordeelkundige beslissing nodig is. En dat dit moeilijker is op het niveau van een individueel ziekenhuis. En dan komt automatisch de trend om het op een hoger niveau te organiseren, met openbare aanbestedingen voor een netwerk van ziekenhuizen.''We komen van ver. Ik was tien jaar geleden toevallig op restaurant getuige van een gesprek tussen een chirurg en een firma', vertelt Annemans. 'Als je er zoveel koopt dan krijg je zoveel korting, zei de man van de firma. Dus als de chirurg er nog 20 procent meer aankocht, en het ging over heupprotheses, dan zou de firma nog een extra korting geven. Niet echt goede praktijk.''Een individueel ziekenhuis heeft minder expertise, minder tijd en minder mogelijkheden om zo'n openbare aanbesteding te doen. En zolang die capaciteit en de competentie onvoldoende aanwezig is, zullen artsen vaak hun eigen keuzes blijven volgen, soms gebaseerd op een goede relatie met het bedrijf. Let op, het is wel logisch dat dokters betrokken worden bij de aankoop. Maar het is niet logisch dat zij als enige beslissen. Dat was vroeger vaak zo.''De dokter is koning, kreeg ik te horen toen ik startte. Na een tijdje werd dat: de dokter is misschien geen koning meer, maar wel een prins', getuigt Luc Bosmans. Hij was van 2012 tot 2016 de CEO van J&J Medical Devices in de Benelux. 'U moet weten, orthopedie is een moneymaker in het ziekenhuis. De CEO's van ziekenhuizen en de aankoopdiensten hebben er weinig baat bij, als ze een goede orthopedische dienst hebben, om die tegen de borst te stoten. Want dan...tja, het zijn zelfstandige artsen. Ze kunnen weg en ze kunnen gemakkelijk naar een ander ziekenhuis.'Nochtans kunnen openbare aanbestedingen een betere service, betere voorwaarden én een fikse prijskorting opleveren. Bijvoorbeeld een tender voor endoscopisch materiaal leverde verschillende ziekenhuizen in Limburg zo'n drie jaar geleden een korting van 20 procent op. In de vaatchirurgie is al gebleken hoe een tender voor stents en ballonnen een verlieslatende ingreep plots winstgevend kan maken.Waarom doen de ziekenhuizen dan niet meer tenders met implantaten, als het geld doet besparen? 'Tja, dat mag ik misschien niet luidop zeggen, maar het heeft vooral te maken met de terugbetalingsvoorwaarden', luidt het op de aankoopdienst van een groot ziekenhuis. En andere aankoopdiensten bevestigen wat volgt. 'Als een ingreep forfaitair wordt terugbetaald, is zo'n tender interessant voor ons. Als we onder dat bedrag kunnen gaan, maken we daarop als ziekenhuis winst. Maar als we gewoon de verkoopprijs moeten doorrekenen aan de ziekteverzekering, wat vaak het geval is voor implantaten, dan is dat wel een besparing voor de overheid, maar niet voor ons -het ziekenhuis. Het is niet dat wij niet inzitten met de overheidsfinanciën, maar als ziekenhuis kost zo'n tender echt veel moeite.''Daarom zijn we in 2013 begonnen met de gemakkelijke tenders: wc-papier, laptops,... De implantaten staan helemaal achteraan ons lijstje.''Een openbare aanbesteding is heel omslachtig', erkent Caroline Lebbe van de Christelijke Mutualiteit. 'Er zijn ook mogelijke juridische consequenties aan verbonden. Als dan na die tender alle winstmarges worden afgeroomd, dan begrijp ik de ziekenhuisapothekers wel. Anderzijds heb ik het er moeilijk mee. De wet op de openbare aanbestedingen is er precies opdat de publieke middelen goed worden gebruikt. Het zou de ziekteverzekering en de patiënt ten goede moeten komen. Er is dus een spanningsveld. Dat moet opgelost worden.'Gezondheidseconoom Lieven Annemans wijst naar de Scandinavische landen. 'Bijvoorbeeld in Zweden wordt een soort competitie tussen de regio's georganiseerd. Daar worden kwaliteitscijfers naar buiten gebracht per regio. De ene regio wil dan niet achter blijven op de andere. Een gezonde concurrentie. In Noorwegen, een land met weinig inwoners, worden de openbare aanbestedingen nationaal georganiseerd. Het grote voordeel is dat je daar de nodige tijd, energie en competentie kan in steken omdat je weet dat het voor het hele land is. Is dat beter? Zeker wel. Op voorwaarde dat er toch nog een zekere keuzevrijheid wordt ingebouwd.'En het mag niet alleen over het prijskaartje gaan, ook over de kwaliteit, waarschuwt Annemans. 'Vandaag worden ziekenhuizen die betere kwaliteit leveren daarvoor niet beloond. De overheid zou de terugbetaling zo moeten organiseren dat de ziekenhuizen er voordeel bij hebben om te werken met de betere producten. Stelt dat je een implantaat hebt waar veel herval mee is. Omdat x procent van de patiënten opnieuw moet worden opgenomen, omwille van complicaties met het product. Vandaag zie je dan dat een ziekenhuis dat meer heropnames heeft daardoor dus ook meer verdient. Dat is niet logisch. Er zou dus moeten een systeem zijn waardoor het ziekenhuis kiest voor het betere product dat minder complicaties veroorzaakt. En minder kans op heropname. Het ziekenhuis zou dan een tegemoetkoming moeten krijgen, in de plaats van financieel te worden benadeeld.'