Uit Belgische universiteiten komt een stroom van wetenschappelijke publicaties over de strijd tegen kanker. Ze focussen sterk op de resistentie die kankergezwellen ontwikkelen tegen behandelingen. In het vakblad Leukemia, bijvoorbeeld, melden Kim De Keersmaecker van het Laboratorium voor Ziektemechanismen in Kanker van de KU Leuven en haar collega's bijvoorbeeld dat ze een mechanisme ontdekt hebben waarmee kankercellen bij een zeldzame vorm van leukemie, die vooral kinderen treft, gemakkelijker chemotherapie overleven.
...

Uit Belgische universiteiten komt een stroom van wetenschappelijke publicaties over de strijd tegen kanker. Ze focussen sterk op de resistentie die kankergezwellen ontwikkelen tegen behandelingen. In het vakblad Leukemia, bijvoorbeeld, melden Kim De Keersmaecker van het Laboratorium voor Ziektemechanismen in Kanker van de KU Leuven en haar collega's bijvoorbeeld dat ze een mechanisme ontdekt hebben waarmee kankercellen bij een zeldzame vorm van leukemie, die vooral kinderen treft, gemakkelijker chemotherapie overleven. De cellen profiteren van een ernstige fout in de ribosomen: de fabriekjes in een cel die op basis van informatie uit het DNA aan de lopende band eiwitten produceren. De fout leidt tot de overproductie van een eiwit dat de spontane dood van cellen onderdrukt. Kankercellen kunnen dat eiwit misbruiken om chemotherapie te overleven. Een geneesmiddel dat het overgeproduceerde eiwit uitschakelt: daarop wordt gehoopt. Het werk van Jean-Christophe Marine van de Leuvense tak aan het Vlaams Instituut voor Biotechnologie (VIB) en zijn collega's spitst zich dan weer toe op kwaadaardige huidkankers of melanomen - ze publiceerden daarover recent in de topvakbladen Nature, Cell en Nature Communications. Alleen als je er vroeg genoeg bij bent, kun je melanomen met een chirurgische ingreep verwijderen. Anders moet je ze aanpakken met therapieën gericht op specifieke doelwitten op de kankercellen. Na verloop van tijd kunnen de patiënten hervallen, omdat er altijd sluimerende cellen met een kankerpotentieel in hun lichaam achterblijven. Marine en zijn collega's krijgen stilaan zicht op de karakteristieken van die sluimeraars, zodat ze alsnog kunnen worden geviseerd. De onderzoekers ontdekten ook hoe de huidkankercellen resistent kunnen worden tegen een behandeling: ze passen in ijltempo de synthese van bepaalde eiwitten aan, zodat de geviseerde doelwitten 'verdwijnen'. Marines collega Johan Swinnen legt uit hoe dat werkt: 'Het eiwit dat in de kankercel het signaal om te groeien geeft, werkt zoals een vinger die op een schakelaar drukt om een lamp te doen branden. Doelwittherapie tegen dat eiwit verlamt als het ware de vinger. Maar een kankercel kan gemakkelijk een ander eiwit activeren dat hetzelfde doet, alsof je op de schakelaar drukt met een andere vinger. Wij kijken nu naar wat er áchter de schakelaar gebeurt, los van de vinger die erop drukt. Daar spelen stoffen een rol waarop we misschien kunnen ingrijpen.' De flexibiliteit van kankercellen is een groot probleem voor de geneeskunde. Ze hebben als het ware hun eigen evolutionaire ontwikkelingen, waardoor ze - vaak na niet eens zo lange tijd - aan geneesmiddelen kunnen ontsnappen. Het basisprobleem lijkt te zijn dat patiënten, nog voor een kankerbehandeling start, al een kleine fractie cellen met extra weerstand hebben. Daardoor zijn niet alle cellen in hetzelfde gezwel even goed te behandelen. Een doelgerichte kankertherapie waarop tegenwoordig sterk wordt ingezet, is immuuntherapie. Daarbij worden strategieën ontwikkeld om de afweer van patiënten zo te stimuleren dat hij de strijd tegen kankercellen efficiënter kan aangaan. Een persbericht van een pr-bureau, verstuurd op vraag van het farmabedrijf MSD, zong onlangs de lof van kankerimmuuntherapie in België. Het begon met een medisch mirakel: het verhaal van een patiënte met een uitzichtloze melanoomgeschiedenis die dankzij een experimentele immuuntherapie volledig was hersteld. In het bericht legde medisch oncoloog Bart Neyns (UZ Brussel) uit dat bij 40 procent van de behandelde patiënten het melanoom beduidend kleiner werd. Bij longkanker zou de sterfte met 50 procent gedaald zijn. Gezondheidseconoom Lieven Annemans (UGent) rekende voor dat immuuntherapie de volgende vijf jaar in ons land voor 11.000 extra levensjaren zou zorgen, vergeleken met de standaardbehandelingen van kanker. Hij verwachtte dat immuuntherapie tussen 2018 en 2022 tussen 3 en 8 procent van het Belgische geneesmiddelenbudget zou opslorpen. De teneur van het hoerabericht - dat wellicht aanstuurde op het uitbreiden van de terugbetalingsregels voor de behandeling - strookt niet helemaal met de tendens van recente overzichten rond kankerimmuuntherapie in Nature en Science. De jongste tien jaar is er een explosie geweest van klinische tests met antilichamen of vaccins in de strijd tegen kanker. In 2009 werd de eerste proef gestart, in 2017 kwamen er wereldwijd 469 bij, in totaal zouden er nu 1100 lopen. Volgens veel wetenschappers is dat té veel: sommige tests krijgen onvoldoende patiënten bij elkaar - bedrijven en academische instellingen mikken op dezelfde doelgroepen. Momenteel zouden er liefst 2400 immuuntherapeutische middelen in ontwikkeling zijn. Dat de farma-industrie er brood in ziet, is duidelijk. Helaas zijn niet alle tests succesvol - en dat is zacht uitgedrukt. In een aantal tests stierven patiënten zelfs sneller dan wanneer ze níét behandeld waren geweest. Zo'n risico is uiteraard eigen aan klinische experimenten, maar het stemt tot nadenken. Omdat immuuntherapie het afweersysteem stimuleert, dreigt het risico op ernstige neveneffecten als de geprikkelde afweercellen andere cellen in het lichaam gaan aanvallen - in het jargon gaat het dan om auto-immuunziekten. Vooralsnog lijken de risico's niet op te wegen tegen de voordelen. Een ander heikel punt is de kostprijs. Een Amerikaanse gezondheidseconoom rekende in Science voor dat een behandeling met immuuntherapie tegenwoordig tussen de 150.000 en de 475.000 dollar kost (ongeveer 130.000 tot 400.000 euro). Hij rekende ook voor dat in 1995 de kostprijs van antikankergeneesmiddelen voor een extra levensjaar 54.000 dollar was, terwijl dat nu 250.000 dollar is (respectievelijk ongeveer 46.000 en 210.000 euro). Voor hem is de hamvraag: hoeveel wil de maatschappij betalen voor een extra levensmaand? Zeker als je weet dat de gemiddelde levenswinst voor alle kankergeneesmiddelen die de jongste twintig jaar zijn goedgekeurd ongeveer twee maanden is. In Nature kwam er een vergelijkbare analyse. Van 277 experimentele therapieën waarvoor tussen 2011 en 2015 klinische tests werden gepubliceerd, bleek amper 15 procent het leven van patiënten betekenisvol te verbeteren. 'Hoe duurder een medicijn was', stelde het blad zelfs vast, 'hoe kleiner het klinische voordeel dat het opleverde' - de goedkoopste en gemakkelijkst te maken geneesmiddelen zijn meestal de eerste die ontdekt worden. Nature identificeerde 'mediahypes' als een factor in het succes van immuuntherapie. Volgens Science baant immuuntherapie de weg naar een klassengeneeskunde, waarbij alleen de rijkeren behandelingen zullen kunnen betalen. Natuurlijk houdt kanker de wereld bezig. Tien jaar geleden waren er wereldwijd bijna 13 miljoen kankerpatiënten, over tien jaar zullen het er bijna 22 miljoen zijn. Dat mensen ouder worden en een ongezonde levensstijl aankleven, maakt van kanker een 'beschavingsziekte'. Het kan iedereen overkomen - daarom wordt er zoveel geld in onderzoek en de ontwikkeling van geneesmiddelen gepompt. Een heet hangijzer, als het over immuuntherapie gaat, is dat niet iedereen er even goed van zal kunnen genieten. Bovendien is het nog onmogelijk om te bepalen wie er voordeel uit zal halen en wie niet. Ons lichaam produceert voortdurend (en ongewild) kankercellen. Het afweersysteem vernietigt de meeste daarvan. Om de overblijvers aan te pakken, moet het immuunsysteem een helpende hand krijgen. De meest gebruikte immuuntherapie behelst momenteel het weghalen van remmen, de zogenoemde checkpoints, die tumoren gebruiken om afweercellen in hun buurt te inactiveren. Die checkpoints zijn in feite natuurlijke mechanismen die vermijden dat afweercellen gezonde lichaamscellen aanvallen - kankercellen schakelen ze in voor hun eigen heil. Dankzij geneesmiddelen die officieel checkpoint-inhibitoren heten kunnen de afweercellen weer efficiënt werken. Onderzoek heeft al uitgewezen dat niet alle kankers even gevoelig zijn voor checkpoint-inhibitoren. Sommige mensen overleven jaren na een behandeling, andere overleven maanden, en nog andere halen er geen voordeel uit. In de strijd tegen gevorderde longkanker, zo meldde Nature, haalt slechts een klein aantal patiënten voordeel uit checkpoint-inhibitoren. Patiënten met prostaat- en pancreaskanker zouden er geen voordeel uit halen. En liefst 60 procent van de melanoompatiënten zou niet reageren op de behandeling met maar één middel. De vrees is dat veel tumoren meerdere remmen hebben, die je alleen met een combinatie van inhibitoren kunt weghalen. Dat maakt de procedure niet alleen duurder, het brengt meestal ook meer neveneffecten met zich mee. Afweercellen uit een patiënt halen, ze genetisch bijsturen en daarna weer inspuiten: dat is een andere aanpak die voor veelbelovend doorgaat. Je kunt zo directer te werk gaan, maar de ingreep is omslachtig, wat opnieuw de kostprijs vergroot. Voorlopig heeft ze ook alleen een merkbaar effect op bloedkankers of 'vloeibare kankers' en niet op vaste kankers. Het verschil is dat bij bloedkankers, zoals leukemie en lymfoom, de schietschijf van de bijgewerkte immuuncellen op álle kankercellen aanwezig is - in vaste tumoren is dat zelden het geval. Er zijn er altijd die aan een aanval ontsnappen en de basis voor een nieuw gezwel kunnen leggen. Je moet voor zo'n behandeling ook de juiste schietschijf op een kankercel kiezen. Kies je een target dat te weinig algemeen is, dan heeft je behandeling geen zin. Kies je een target dat ook op normale cellen voorkomt, dan kun je met een boel neveneffecten te maken krijgen. Wetenschappers proberen methodes te vinden om immuuncellen gemakkelijker genetisch bij te sturen, bijvoorbeeld door de ingreep ín het lichaam van de patiënt uit te voeren, maar dat is verre toekomstmuziek. The Lancet Oncology, ten slotte, wees nog op een prangend probleem dat vaak over het hoofd wordt gezien: mannen en vrouwen reageren niet hetzelfde op immuuntherapie. Om te beginnen is er al een afwijking in de verhouding tussen mannen en vrouwen in de klinische tests: twee derde is man. De kansen van mannen op overleving waren ook dubbel zo hoog. Wellicht verschillen de afweersystemen van beide geslachten zo sterk dat ze ook met pogingen om hun afweer te stimuleren anders omgaan.