De kracht van placebo’s: ‘De effecten van veel medicijnen worden overschat’

De menselijke geest is, nog meer dan we denken, in staat symptomen en belevingen in het lichaam te beïnvloeden dankzij een uitgesproken geloof in de behandeling. Kunnen we het placebo-effect bewuster inzetten in de moderne geneeskunde?

Fronsrimpels die op magische wijze verdwijnen zonder plastische behandeling? Het overkomt niet alleen boze koninginnen in sprookjes. In zijn onderzoek naar cosmetische botox botste plastisch chirurg Benoit Hendrickx onlangs op een opvallende studie: een groep proefpersonen werd geïnjecteerd met de echte spier­verslapper, een andere met water. Beide groepen wisten niet welke inspuiting ze kregen. Wat bleek? ‘Bij de patiënten met de echte botoxbehandeling werd objectief verbetering vastgesteld,’ aldus Hendrickx, ‘maar ook zo’n 30 procent van de proef­personen in de watergroep kon meetbaar minder hard het voorhoofd fronsen, zelfs vier maanden na de behandeling.’

Dat de geest krachtig kan zijn in het beïnvloeden van ons lichaam, blijkt uit heel wat andere fascinerende verhalen: van symptomen die plots verdwijnen zodra iemand een afspraak met de huisarts heeft gemaakt, tot de baanbrekende studie uit 2002 met knieartrosepatiënten: één groep kreeg een schijnoperatie (de ­chirurg maakte een kleine incisie, maar voerde geen ingreep uit), de andere een artroscopische operatie. Het ­resultaat zorgde dit keer wel voor gefrons: beide groepen ervaarden evenveel pijnverlichting.

‘Nog straffer is dat placebo’s eenzelfde effectiviteit kunnen vertonen wanneer ­patiënten op de hoogte zijn dat ze een pil zonder actief werkzaam bestanddeel krijgen’, weet emeritus professor psychologie Omer Van den Bergh (KU ­Leuven), die zelf soms nog opkijkt van de bijna bovenaardse effecten van placebo’s.

‘In een studie van de universiteit van Bazel werd vastgesteld dat de intensiteit van symptomen van premenstrueel syndroom bij vrouwen met maar liefst 80 procent kon worden verminderd dankzij een open label placebo. Dat is een placebo waarvan de patiënt categoriek weet dat het geen echt medicijn is.’

De ‘truc’ met het pincet

Als een arts iets voorschrijft met de suggestie dat het je beter zal maken, dan kan het geloof in die behandeling er effectief voor zorgen dat ze zal aanslaan. Die samenwerkende vennootschap tussen lichaam en geest in het genezingsproces is al eeuwen een onbetwist gegeven. ­Zo beschrijft Plato in de dialoog Charmides hoe zijn leraar Socrates een jongeman verlost van zijn hoofdpijn door een blad op diens huid aan te brengen, vergezeld van een toverspreuk. ‘Zonder de spreuk baat het u niet’, aldus Socrates.

In zijn boek The Power of Placebos geeft epidemioloog ­Jeremy Howick (University of ­Leicester), die het placebo-effect al 20 jaar bestudeert, het voorbeeld van een patiënt met chronische buikpijn bij wie een standaardbehandeling geen effect had:

‘De arts liep langzaam over de afdeling met een pincet voor zich waarin hij een groot, wit tablet vasthield. Toen hij dichterbij kwam, werd het duidelijk (voor mij althans) dat het tablet niets anders was dan vitamine C. Hij liet het in een glas water vallen, dat bubbelde en bruiste, en vroeg de patiënt voorzichtig een slokje van het water te nemen als het bruisen was afgenomen. Het nieuwe “medicijn” maakte helemaal een einde aan de pijn van de patiënt.’

Het pincet had bij de patiënt de indruk gewekt dat het medicijn op de een of andere manier te krachtig was om met blote handen aan te raken.

Ook de positieve effecten in de eerder vernoemde premenstrueel-syndroom­studie zijn onder meer te danken aan de bijbehorende consultatie van ongeveer 20 minuten waarbij de vrouwen geïnformeerd werden over de redenen voor de placebobehandeling. De vrouwen gaven aan dat de aandacht, communicatie en omkadering hen het gevoel gaven dat hun klachten eindelijk serieus werden genomen.

Hoe werkt het placebo-effect?

‘Heel wat subtiele mechanismen spelen een rol bij de werking van een placebo’, legt Van den Bergh uit. ‘Ze activeren een interactie tussen lichaam en geest waarvan we ons niet bewust zijn. Denk aan het ritueel waarmee medicatie wordt voorgeschreven, bepaalde medische handelingen worden gesteld, de klassieke ziekenhuisgeur, de visuele aspecten van een dokterskabinet en de aandacht van de zorgverlener. Die impliciete of expliciete factoren stimuleren hoop en verwachting. We overschatten vaak de rol van het bewustzijn. Dat is niet onlogisch: we zijn ons per definitie alleen bewust van factoren waarvan we ons ­bewust kúnnen zijn.’

Een tweede verklaring voor de werkzaamheid van placebo’s is het conditioneringseffect. Net zoals de hond van Pavlov kwijlt bij het horen van een bel, levert een pil, ook al is het een suikerpil, automatisch een positief gezondheidseffect op dankzij onze eerdere goede ervaringen met medicijnen. Met andere woorden: de verwachting dat iets zal werken, activeert de innerlijke apotheek van ons lichaam door natuurlijke pijnstillers af te geven.

‘Hersenzones die instaan voor de perceptie van symptomen worden actief en neurotransmitters in de hersenen en het ruggenmerg komen vrij’, aldus Van den Bergh. ‘Dat kan erg ver gaan. Bij patiënten met de ziekte van Parkinson heeft men ­gezien dat placebo’s symptomen kunnen verlichten omdat ze neuronen, die een ­cruciale rol spelen bij de motorische controle, in de thalamus en de basale ganglia in de hersenen activeren.’

Rode en blauwe pillen

Het placebo-effect zit ‘m soms in de kleinste details. Zo heeft onderzoek aan­getoond dat de vorm, de verpakking en zelfs de naam van een medicijn invloed kunnen hebben op hoe effectief mensen het ervaren. Een injectie met een naald, bijvoorbeeld, heeft een groter placebo-­effect dan een pil omdat het invasiever en dus ‘meer medisch’ is. Een blitse verpakking, een papieren bijsluiter met exhaustieve wetenschappelijke data en de prijs van een medicijn: allemaal beïnvloeden ze de manier waarop het medicijn wordt geapprecieerd door de patiënt.

Onderzoek naar de kleur van medicatie toont dat rode, gele en oranje pillen vaker geassocieerd worden met stimulatie, terwijl blauwe pillen – met uitzondering van viagra – als kalmerend worden ervaren, behalve bij Italiaanse mannen. Zij associëren blauw met de Squadra Azzurra, hun nationale voetbalteam. Blauwe slaaptabletten zouden dus minder goed kunnen werken voor Italiaanse mannen, viagra mogelijk des te meer.

Eerlijke nepmedicijnen

Moderne medicijnen zijn een gods­geschenk, maar we nemen er vaak te veel van, ze hebben bijwerkingen en zijn vaak duur. Jeremy Howick vindt dat artsen daarom wat minder tijd moeten besteden aan ­papierwerk en het placebo-effect beter bewuster inzetten in de praktijk. Maar dan wel met ethisch verantwoorde placebo-­behandelingen, waarbij er geen misleiding is. Zomaar nepmedicijnen voorschrijven zonder toestemming en kennis van de patiënt, is immers onethisch.

‘Het is niet verwonderlijk dat open label placebos vaak even goed presteren als misleidende placebo’s’, merkt Van den Bergh op. ‘De subtiele factoren die het placebo-­effect mogelijk maken zijn evenzeer aanwezig bij open label placebos. Vergelijk het met het kijken naar een enge of trieste film. Je weet dat het fictie is, maar toch kun je mateloos gespannen zitten kijken met een razende hartslag, versnelde ademhaling, zwetende handen of tranen in de ogen. Ook hier worden lichamelijke reacties onbewust opgewekt door situaties uit het echte leven na te bootsen.’

Van den Bergh ziet geen reden om placebo’s niet in te zetten in de gezondheidszorg. ‘Ik denk dat er vandaag juist heel veel placebo-effect gemist wordt. Er zijn interessante studies waarbij een deel van de actieve medicatie door een placebo wordt vervangen om de totale hoeveelheid medicatie te verminderen zonder dat de effecten veranderen. Daarnaast blijkt uit studies dat open label placebos effectief zijn bij onder meer het prikkelbaredarmsyndroom, chronische lagerugpijn, depressie, vermoeidheid bij kanker, ADHD, ­slaapproblemen, migraine, opvliegers en premenstrueel syndroom.’

‘Alle symptomen zitten tussen de oren’

Terwijl placebo’s bij kanker klachten als pijn, misselijkheid en vermoeidheid kunnen verlichten en de levenskwaliteit verbeteren, zullen ze natuurlijk nooit kanker zelf genezen, benadrukt Van den Bergh. ‘Dat komt omdat het placebo-effect alleen betrekking heeft op chronische of systemische belevingen van het lichaam. Symptomen zijn een constructie van de hersenen. Ik erger mij dood aan uitspraken als “het is niet echt, het zit tussen de oren”. Alle symptomen zitten tussen de oren, maar zijn óók echt. Wat tussen de oren zit, zou ik niet ­onderschatten. Daar bevindt zich waarschijnlijk het meest complexe en intrigerende orgaan van ons lichaam.’

Van den Bergh roept het beeld op van dat andere intrigerende orgaan: ChatGPT. ‘Onze hersenen werken als een prediction machine. Ze zitten niet te wachten op informatie uit ons lichaam, maar maken voortdurend voorspellingen. Vervolgens vergelijken ze die voorspellingen met de informatie die binnenkomt uit het lichaam en genereren ze op basis daarvan bewuste symptomen. Als de verwachting door een bepaalde omstandigheid zo sterk is en de input vanuit het lichaam zwak, zal ze de totale ervaring zodanig overnemen dat de input van het lichaam nauwelijks of geen effect meer heeft. Omgekeerd zullen de verwachtingen weinig kunnen veranderen aan de beleving als de input van het ­lichaam erg acuut, intens en omlijnd is, zoals wanneer je in je vinger snijdt.’

De grote broer van placebo: nocebo

Terwijl het placebo-effect onderbenut blijft in de geneeskunde, zijn nocebo-effecten in medische praktijken wel veelvuldig aanwezig. Nocebo is het fenomeen waarbij negatieve verwachtingen over een behandeling of medicijn daadwerkelijk tot klachten of een verminderde werking leiden. Iemand die bang is van vaccins zal misschien meer bijwerkingen ervaren en zelfs minder baat hebben bij het vaccin. En ongeveer 20 procent van de proefpersonen die deelnemen aan klinische studies stopt zijn deelname vanwege bijwerkingen, ­terwijl ze eigenlijk in de placebogroep ­zitten.

Het nocebo-effect is om evolutionaire redenen zowaar nog krachtiger dan het placebo-effect omdat we voor onze over­leving afhangen van het vermijden van ­gevaar. Om dat te illustreren verwijst ­Howick in zijn boek naar het verhaal van een bouwvakker die op een spijker van 15 centimeter trapt die zijn laars doorboort. ‘De pijn was zo hevig dat de man in het ­ziekenhuis verdoofd moest worden met krachtige medicijnen om de nagel te kunnen verwijderen. Maar toen hij zijn laars uittrok, ontdekten artsen dat de spijker tussen zijn tenen was terechtgekomen. De pijn ontstond dus omdat de bouwvakker ten onrechte dacht dat de nagel zijn voet was binnengedrongen.’

Niet alleen de patiënt zelf creëert negatieve verwachtingen, ook dokters doen het. ‘Door volledige informatie te willen geven, jagen artsen hun patiënten vaak onbedoeld angst aan’, aldus Van den Bergh. ‘Patiënten krijgen negatieve verwachtingen aan­gereikt, gaan zichzelf observeren, piekeren en ontwikkelen controlegedrag. In een studie naar een medicijn tegen de gevolgen van een goedaardige prostaatvergroting werd aan de ene groep verteld dat het medicijn erectiestoornissen kon veroorzaken, aan de andere groep niet. In de eerste groep had 30 procent van de mannen potentieproblemen, tegenover slechts 10 procent in de andere groep.’

En wie al eens een bijsluiter van een medicijn leest, voelt niet zelden een paniek­aanval opkomen. ‘Farmaceutische bedrijven vermelden alle mogelijke neveneffecten in de bijsluiter om zich juridisch in te dekken, maar tegelijkertijd kun je je afvragen hoe ethisch het is als je daarmee via nocebo een heleboel nevenwerkingen veroorzaakt. Het klopt dat de patiënt over alle informatie moet beschikken om autonoom een beslissing te kunnen nemen of hij al dan niet een behandeling ondergaat, maar is het gerechtvaardigd om bij de patiënt op die manier klachten te induceren die er ­anders niet zouden zijn?’

De vloek van de placebo

Van den Bergh erkent dat er nog heel wat vragen onbeantwoord blijven in het placebo­verhaal: wie heeft er baat bij misleidende placebo’s? Wie doet beter met een open label placebo? En wie lijdt het meest onder het nocebo-effect?

‘We weten dat mensen die de neiging hebben om veel negatieve emoties te ervaren wat gevoeliger zijn voor het nocebo-­effect, en dat mensen die erg openstaan voor nieuwe ervaringen gevoeliger zijn voor placebo. Maar dat kunnen we niet op voorhand met zekerheid zeggen, zeker niet voor open label placebos. We weten nog niet goed in welke omstandigheden mensen het best reageren en met welk soort uitleg. We ­weten ook niet hoelang de effecten van zulke interventies aanhouden. Er valt nog heel veel te ontdekken.’

Ontdekkingen waar de farmaceutische industrie niet meteen op zit te wachten. Enerzijds omdat placebo’s niet patenteerbaar zijn en er dus weinig geld mee valt te ­verdienen. Anderzijds omdat het placebo-­effect verhindert dat potentieel nuttige medicijnen op de markt kunnen komen.

Howick noemt het voorbeeld van bepaalde steroïden die het effect van door alcohol veroorzaakte leveraandoeningen verminderen. ‘De steroïden verslaan het placebo-effect in proeven niet en kunnen daarom niet worden voorgeschreven. ­Sommige producenten zijn zelfs gestopt met het zoeken naar medicijnen om depressie en chronische pijn te behandelen. Het is gewoon te moeilijk en te duur om het placebo-effect te verslaan.’

Dat is ook de reden waarom het nog nooit gelukt is om de werkzaamheid van homeopathie wetenschappelijk aan te ­tonen. Volgens Howick zijn medicijnen die verdund zijn tot het punt waarop er geen molecuul van de oorspronkelijke stof meer overblijft wel degelijk effectief, maar dan wel doordat ze beter inspelen op het placebo-effect dan klassieke medicijnen.

Ook andere alternatieve geneeswijzen, zoals acupunctuur, hebben bij bepaalde mensen een zekere mate van succes omdat de ­beoefenaars ervan beter aansluiten bij de wetenschap van placebo’s: ze besteden meer tijd en aandacht aan hun patiënten. Op voorwaarde dat er bij de patiënt een zekere openheid is om erin te geloven. Voor mensen die alternatieve geneeswijzen niet accepteren, is het wellicht eerder geld­verspilling.

Maar ook bestaande medicijnen kunnen mogelijk in twijfel worden getrokken als de wetenschap zich dieper buigt over het placebo-effect, meent Van den Bergh. ‘De gouden standaard voor het ­testen van medicijnen is vandaag het gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoek. Daarin krijgt de ene groep een echt medicijn, de andere een neppil. Het verschil tussen die twee wordt toegeschreven aan het medicatie-effect. Maar in beide gevallen krijgt de patiënt iets toegediend en wordt er dus een verwachting gecreëerd. Die verwachting wordt nog extra opgeblazen door het medicatie-­effect. Wordt het medicijn “verborgen” toegepast, dus zonder dat een patiënt het weet, dan is de effectiviteit van het medicijn substantieel zwakker.’

Zo zijn ontstekingsremmende pijnstillers zoals ibuprofen en aspirine maar half zo effectief bij een verborgen als bij een open toediening, en zelfs sterke opioïden verliezen minstens 30 procent van hun ­effect als ze verborgen worden toegepast.

‘In een ideale situatie zou je een extra controlegroep moeten toevoegen om de juiste effectiviteit van een medicament te kennen’, besluit Van den Bergh. ‘Conclusie: de effecten van veel medicijnen worden vandaag eerder overschat.’

Het placebo-effect: soms functioneert een bezoek aan de huisarts al als behandeling