Negen maanden na het begin van de coronapandemie weten we nog altijd niet precies hoe covid-19 zich in de Belgische bevolking verspreidt. Hoe zwaar weegt het aandeel van de horeca? Wat is de rol van het onderwijs of het openbaar vervoer? Hoe groot is het effect van clandestiene jongerenfeestjes? Spelen de meeste transmissies zich toch in de familiale bubbel af? Niemand die het zeker weet, laat staan dat er een met cijfers onderbouwd antwoord bestaat. 'We varen blind', zo vatte de Leuvense biostatisticus Geert Molenberghs de frustraties samen.
...

Negen maanden na het begin van de coronapandemie weten we nog altijd niet precies hoe covid-19 zich in de Belgische bevolking verspreidt. Hoe zwaar weegt het aandeel van de horeca? Wat is de rol van het onderwijs of het openbaar vervoer? Hoe groot is het effect van clandestiene jongerenfeestjes? Spelen de meeste transmissies zich toch in de familiale bubbel af? Niemand die het zeker weet, laat staan dat er een met cijfers onderbouwd antwoord bestaat. 'We varen blind', zo vatte de Leuvense biostatisticus Geert Molenberghs de frustraties samen. Het Belgische test- en tracingbeleid is vooral prospectief: na een positieve test mag de patiënt een belletje van een callcenter verwachten met de vraag een lijst op te stellen van al zijn of haar contacten vanaf twee dagen voor het uitbreken van de symptomen tot het begin van de zelfisolatie. Die contacten worden gebeld of thuis opgezocht met het verzoek zichzelf een week lang te isoleren en, naargelang van het risicogehalte, te laten testen. Het systeem, waarin ook de app Coronalert past, is bedoeld om vervolgbesmettingen te voorkomen en zo de epidemie terug te dringen. Niemand trekt het nut in twijfel, maar de galopperende besmettingscijfers liegen niet. Het huidige test- en tracingbeleid schiet schromelijk tekort, en niet alleen omdat capaciteitsproblemen voor oplopende vertragingen zorgen, vooral dan in Brussel en Wallonië, maar ook - alweer - in woonzorgcentra. In de aanpak zit bovendien een weeffout: de K-factor blijft buiten beeld. Biostatistici kennen K als een coëfficiënt die de 'overdispersie' of ongelijkmatigheid in verspreiding weergeeft: de ene persoon kan veel meer mensen met het virus besmetten dan de andere. Dat heeft met twee onderliggende variabelen te maken: de virale lading en het contactgedrag van een besmette persoon. Bij gebrek aan solide data laat deze factor zich lastig inpassen in biostatistische modellen. Toch is er internationaal een consensus gegroeid rond het belang van overdispersie. 20 procent van de besmette personen zou 80 procent van de coronabesmettingen veroorzaken. Sommige studies schatten de verhouding zelfs op 10/90. Ze wijst op de verpletterende rol die superverspreiders in de pandemie spelen. Of nog accurater: bijeenkomsten met superverspreiders. Tijdens de acute fase van de covid-19-besmetting - van twee dagen voor tot vijf dagen na het optreden van symptomen - ligt de virale lading in speekselpartikels tot een miljoen keer hoger dan op het einde van de besmetting. Als dan de omstandigheden 'meezitten' - denk aan drukke, slecht geventileerde ruimtes waar omgevingslawaai noopt tot luid praten - treedt de ware superverspreider op de voorgrond. Zonder het zelf te beseffen, want zelfs in de acute fase voelen heel wat dragers zich kiplekker. De schade is er niet minder om, zoals blijkt uit de case van de 38-jarige marathonloper die op 20 februari als allereerste Italiaan in het ziekenhuis werd opgenomen. Aangenomen wordt dat hij de bron is van 220 besmettingen in Noord-Italië. Toen Cathy Berx eind juli de provincie Antwerpen grotendeels op slot gooide om een felle coronaopflakkering in te dijken, oogstte ze bakken kritiek. Berx gaf geen krimp en pareerde de verwijten met cijfers, grafieken en wetenschappelijk onderbouwde argumenten. Het is geen toeval dat uitgerekend zij vorige week de kat de bel aanbond: we moeten veel harder op superverspreiders inzetten. In de Gazet van Antwerpen pleitte ze resoluut voor de Japanse aanpak: doorgedreven en efficiënt brononderzoek om super-spreading events te identificeren, snel en kordaat isoleren van potentiële superverspreiders. Als er twijfels bestaan over het opvolgen van de thuisquarantaine, dan moeten superverspreiders desnoods in lege hotels worden ondergebracht. Verplicht, maar in goede omstandigheden om het leed te verzachten. 'Want superverspreiders zijn geen criminelen', legt Berx uit. 'Ze dragen geen schuld, maar hun gedrag is wel in grote mate bepalend voor de verdere verspreiding van het virus. Het maakt een wereld van verschil of ze in de huiselijke sfeer blijven, dan wel een lied zingen op een trouwfeest met 100 gasten, of in een druk supporterscafé hun favoriete sportteam toejuichen.' Volgens Berx moeten we leren van de ervaringen die Aziatische landen hebben opgedaan met SARS en MERS. 'Dankzij een gerichte aanpak slagen ze erin grote uitbraken te voorkomen', zegt ze, 'zonder hun land in een semilockdown te plaatsen.' Retrospectieve contactopsporing is de methode waarop die Aziatische aanpak steunt. Het opzet is dubbel: men gaat op zoek naar de persoon die een patiënt heeft besmet, en tegelijkertijd gaat men na wie er nog allemaal met die bron in een gesloten ruimte heeft vertoefd. 'Op die manier kun je clusters veel beter in beeld brengen en mensen gericht testen en in thuis- of hotelisolatie plaatsen', zegt Berx. 'Bovendien kan men zo vermijden om meer mensen in quarantaine te plaatsen dan noodzakelijk is.' Brononderzoek staat of valt met efficiënt testen. Positief of negatief volstaat niet als resultaat, het is van groot belang dat ook de CT-waarde, de virale lading, zo snel mogelijk bij alle medische actoren bekend wordt. Het heeft immers weinig zin patiënten in een gecontroleerde quarantaine te plaatsen als de acute fase al enkele dagen achter de rug is. Retrospectief contactonderzoek is helaas erg arbeidsintensief. Respondenten, nu al terughoudend om hun contacten bij een callcenter bekend te maken, moeten bereid zijn om relevante informatie te delen. Wie waren de andere aanwezigen op dat feestje? Werd er aan social distancing gedaan? Stonden de ramen open? Werden er pinten of misschien wel joints gedeeld? Alleen zo kan worden bepaald of het om een superspreading event gaat, en welke riskante contacten zo snel mogelijk moeten worden geïsoleerd. 'Een gewoon telefonisch contactonderzoek duurt 10 tot 15 minuten', zegt Joris Moonens, woordvoerder van het Agentschap Zorg en Gezondheid, dat de Vlaamse callcenters aanstuurt. 'Brononderzoek vergt algauw één tot anderhalf uur, telefonisch of aan huis.' Er wordt in Vlaanderen wel degelijk aan retrospectief onderzoek gedaan. 'Op verschillende niveaus zelfs', zegt Moonens. 'We sturen artsen en verpleegkundigen naar gemeenten waar de door Sciensano vastgestelde besmettingsdrempel werd overschreden. Bij uitbraken in woonzorgcentra probeert de raadgevende arts via brononderzoek te achterhalen welke afdelingen in quarantaine moeten, in de scholen spelen de CLB-artsen die rol. Vlaanderen is georganiseerd in zorgraden, zones van zo'n 100.000 inwoners waar teams van lokale zorgverleners klaarstaan. Die zorgraden bestonden al voor corona, maar nu hebben ze extra middelen gekregen voor lokaal bron- en clusteronderzoek.' Moonens verwijst naar de grote uitbraak bij Westvlees in Westrozebeke begin augustus. Zo'n honderd besmettingen, verspreid over West-Vlaanderen, Wallonië en Noord-Frankrijk, konden aan het vleesverwerkend bedrijf worden gelinkt. 'Die uitbraak hebben we onder controle gekregen door een combinatie van klassiek contactonderzoek en brononderzoek', zegt Moonens. Voor Cathy Berx volstaat dat niet. 'Brononderzoek gebeurt nu slechts sporadisch, terwijl het tot de standaardprocedure zou moeten behoren.' Maar wat als straks aan de lopende band superverspreiders moeten worden geïsoleerd? Verplicht onderbrengen in lege hotels, dat lukt in Aziatische landen zoals China, Japan en Zuid-Korea. Maar laat de Belgische of Vlaamse wetgeving zo'n dwangmaatregel toe? 'Er is een wettelijke basis', beaamt Berx. 'Artikel 47 van het Decreet betreffende het Preventieve Gezondheidsbeleid laat de ambtenaar-arts toe om personen met een infectie die een bijzonder gevaar vormen op besmetting van anderen in tijdelijke afzondering te plaatsen, in een ziekenhuis of op een andere plaats. Dat kan zelfs proactief, want artikel 47 slaat ook op personen die een verhoogd risico hebben dat ze een gevaarlijke besmetting dragen. Op het niet-naleven van die maatregel staan fikse straffen tot zes maanden, of een geldboete van 4000 euro. Zo'n stok achter de deur is noodzakelijk, maar ik verkies een systeem dat mensen motiveert om zichzelf te isoleren.' Maar ook het isoleren van superverspreiders via systematisch brononderzoek is geen wondermiddel. Vooraleer deze aanpak kan worden uitgerold, moet de curve drastisch worden afgevlakt. Vorige dinsdag piekte het aantal besmettingen boven de 12.000 in 24 uur. Onbegonnen werk om die allemaal aan retrospectieve contacttracing te onderwerpen. Dat beseft ook microbioloog Herman Goossens, hoofd van de nieuwe Task Force Testing, die door minister van Volksgezondheid Frank Vandenbroucke (SP.A) werd belast met het ontwikkelen van een nieuwe teststrategie. Op tafel liggen onder meer sneltests en speekseltests, maar geen veralgemening van bron- en clusteropsporing. 'De huidige golf van besmettingen en de bijbehorende prospectieve tracing laat dat niet toe', vernemen we bij het Interfederaal Comité Testing & Tracing. Aan de KU Leuven willen ze niet langer wachten. Begin deze week pakte de universiteit uit met een eigen test- en tracingstrategie. Er komt onder meer een teststraat voor studenten en een eigen digitale tool. Masterstudenten geneeskunde worden klaargestoomd om de tracing voor hun rekening te nemen, met bijzondere aandacht voor bron- en clusteronderzoek. Verantwoordelijk voor het programma is professor klinische bacteriologie en mycologie Emmanuel André, die een team met onder anderen internist-infectioloog Joren Raymenants en data-analist Klaas Nelissen rond zich verzamelde. 'De rol van superverspreiders is al vanaf het begin van de corona-uitbraak bekend', zegt hij. 'Maar in deze fase is de kans veel groter dat een bijeenkomst tot een superspreading event escaleert. Veel geïnfecteerden verkeren in de acute fase, helaas vaak zonder dat zelf te beseffen. Vooral bij jongeren is dat het geval. Kotfeestjes zijn daarom gevaarlijker dan ooit.' Turnaround wordt een sleutelbegrip bij de Leuvense aanpak. De tijd tussen de test en het resultaat moet zo kort mogelijk gehouden worden. Zodra het resultaat bekend is, wordt ingezet op backward tracing, retrospectief contactonderzoek. 'Dat gebeurt tot dusver veel te weinig', zegt Klaas Nelissen. 'Bovendien worden de inspanningen in gespreide slagorde geleverd, sowieso een zwak punt van callcenters. Door het voortdurend wisselen van operatoren kan er geen kennisopbouw rond besmette personen of clusters ontstaan.' Die kennisopbouw is voor de Leuvense onderzoekscel haast even belangrijk als het inperken van uitbraken in het studentenleven. 'We willen inzicht verwerven in het ontstaan en de dynamiek van clusters', zegt André. 'Daar kunnen adviezen uit geput worden voor de overheid. Beter dan de gevolgen van superspreading events te bestrijden is te voorkomen dat ze ontstaan.' De eigen testing en tracing is bedoeld voor Leuvense studenten, maar zal via contactopsporing veel breder uitwaaieren. Het team van André is bereid kennis te delen met andere universiteiten of belanghebbenden. Ook hier noteren we evenwel een waarschuwing tegen overspannen verwachtingen. Vooraleer op grote schaal aan clusterbusting kan worden gedaan, moeten de coronacijfers drastisch omlaag. 'Overigens', werpt Joren Raymenants op, 'niet alles valt aan superverspreiders toe te schrijven. Het virus wordt ook individueel doorgegeven, aan een of twee mensen. Ook daar moeten we aandacht voor blijven hebben.' De vraag ligt voor de hand: hebben we in het begin van de zomer, toen de dagelijkse besmettingscijfers tussen de 50 en 100 schommelden, een kans verkeken om het virus echt bij zijn nekvel te grijpen? Was dat niet het moment om op de Aziatische methode over te schakelen? Het verbieden van super-spreading events, gecombineerd met agressief clusteronderzoek plus massaal en efficiënt testen, dat is volgens velen de enige weg uit het moeras, op voorwaarde weliswaar dat de besmettingscijfers beheersbaar zijn. 'We hebben in de zomer inderdaad een gouden kans gemist', beaamt André. 'Het had gekund, maar helaas hebben de non-believers toen het pleit gewonnen. We kunnen de stap alsnog zetten, alleen wordt het veel moeilijker. Kijk, ik vind dat het beleid consequent moet zijn. In deze fase kunnen we niets anders dan de bevolking offers vragen om de epidemie terug te dringen. Maar als de cijfers dalen en we uit deze semilockdown treden, moeten we dit keer wel klaar staan met een intelligent, coherent en doortastend beleid om de epidemie klein te houden en uiteindelijk te elimineren. Anders stopt het nooit en gaan we naar een toekomst waarin de golven blijven komen. Ik geloof echt dat we dit kunnen. Vaak hoor je beweren dat er niks aan te doen is, en dat we moeten leren leven met corona. Daar word ik kwaad van, het blijft tenslotte een gevaarlijk virus.' Het succes van Aziatische landen zoals Japan, Zuid-Korea, Taiwan en China is mede te danken aan hun vermogen om grenzen te sluiten of andere barrières voor reizigers op te werpen. Dat ligt net iets gemakkelijker voor eilandstaten en semi-eilandstaten, of voor totalitaire controlestaten zoals de Volksrepubliek China. 'Het is onbegonnen werk België, Vlaanderen of zelfs maar een provincie waterdicht af te sluiten', zegt Antwerps provinciegouverneur Berx. 'Maar we moeten de mensen wel tot redelijkheid bewegen: reizen naar skiresorts zijn bijvoorbeeld uit den boze. In feite zou men het best alleen op reis gaan als het echt noodzakelijk is. Momenteel wordt gesleuteld aan een Europees netwerk van corona-apps. Dat kan helpen, net zoals een testingstrategie waarbij in- en uitgaande reizigers een verplichte instanttest moeten ondergaan. Al zit daar een adder onder het gras: wie vandaag negatief test, kan morgen toch positief zijn. Het blijft een moeilijk gevecht.'