Vermijd bloedbad in ziekenhuizen: stop prestatitis en supplementitis, twee zeer besmettelijke ziekten

Ongewild zijn de ziekenhuizen in een vicieuze cirkel terechtgekomen, schrijft dokter Dirk Van duppen (PVDA+). ‘Besparingen zetten aan tot meer prestaties, meer prestaties zorgen voor groeiende uitgaven in de ziekteverzekering, meer uitgaven leiden tot nieuwe besparingen.’

Zorgnet Vlaanderen, de grootste ziekenhuiskoepel van het land, luidt de alarmbel over de verkiezingsprogramma’s van de politieke partijen. ‘Door de bezuinigingen van de regering-Di Rupo zit een op de vier ziekenhuizen in de rode cijfers’, stelt topman Peter Degadt. ‘We stellen vast dat alle partijen in hun verkiezingsprogramma’s opnieuw een reeks besparingen hebben opgenomen. Als dit bewaarheid wordt, dreigt een bloedbad.’

Ongewild zijn de ziekenhuizen in een vicieuze cirkel terechtgekomen. Besparingen zetten aan tot meer prestaties, meer prestaties zorgen voor groeiende uitgaven in de ziekteverzekering, meer uitgaven leiden tot nieuwe besparingen. Niet alleen de dienstverlening, maar ook de kwaliteit van de zorg staan op de helling. Zo blijkt uit recent onderzoek gepubliceerd in The Lancet dat het aantal patiënten per verpleegkundige evenredig is met de kans op sterfte. België scoort op dat vlak niet goed. In ons land zijn er tien patiënten per verpleegkundige, in Nederland zeven en in Noorwegen vijf. Tot slot zal ook de patiënt meer uit eigen zak moeten betalen door bijvoorbeeld het betalen hogere honorariumsupplementen, enzovoort. Zorgnet Vlaanderen pleit voor een nieuwe financieringssysteem dat samenwerking moet bevorderen en kwaliteitsgedreven is.

Betaling per prestatie of forfaitair?

De discussie over de ziekenhuisfinanciering gaat voornamelijk over de betaling per prestatie of een forfaitair systeem invoeren, waarbij een soort all-inbedrag wordt betaald per aandoening. Beide systemen hebben belangrijke nadelen. Betaling per prestatie geeft de arts bij het voorschrijven van onderzoeken en behandelingen een blanco cheque en leidt tot overconsumptie en verregaand misbruik. Betaling volgens forfait per pathologie kan leiden tot ondermaatse kwaliteit, want de voorschrijvers en hun ziekenhuizen houden dan het meeste over als ze kunnen onderzoeken en behandelen aan de laagst mogelijke kostprijs. Bovendien bestaat het gevaar dat ziekenhuizen in dat betalingssysteem patiënten met zware pathologie en risico op complicaties – en dus hogere kosten – gaan weren.

De rode draad die leidt tot zulke misstanden is dat gezondheidszorg meer en meer een koopwaar wordt. Welk systeem men ook hanteert, als de voorschrijvers financieel gewin kunnen boeken, persoonlijk of indirect via de druk van het ziekenhuismanagement, zal dit steeds tot mistoestanden leiden.

De oplossing is het voorschrijfgedrag van de artsen los te koppelen van financieel profijt. Dit zou al een heleboel problemen oplossen en veel ruimte creëren om wetenschappelijk verantwoord en patiëntgericht aan geneeskunde te doen, om samen te werken in plaats van mekaar te beconcurreren. Maar dat vereist een paradigmawisseling in het denken over financiering van de gezondheidszorg.

Geld is niet wat veel artsen drijft

Geld is niet wat veel artsen drijft. Er zijn andere prikkels dan financiële, die artsen en andere actoren in de gezondheidszorg kunnen motiveren. Er is vandaag veel empirisch onderzoek dat aantoont dat een hoge graad van autonomie, kunnen werken aan kwaliteitsverbetering, zichzelf kunnen ontwikkelen doorheen het werk, dienstbaar kunnen zijn voor anderen, krachtige intrinsieke motivatoren vormen die sterker zijn dan financiële prikkels. Deze motivatoren zijn bij uitstek van toepassing op het artsenberoep. Maar, ‘je mag de kat niet bij de melk zetten’, zegt de volkswijsheid. ‘Motivation crowding‘, wordt dit proces in de vakliteratuur genoemd.

Er is eveneens robuust bewijs dat als je naast eender welk motivatiesysteem een monetaire incentive plaatst, dat dit geld de andere motiverende systemen gaat verdringen. Artsen hebben recht op een fatsoenlijk basisinkomen met een goede pensioenopbouw en sociale zekerheid. Daarnaast kunnen zij nog extra vergoed worden voor extra prestaties of voor het leveren van uitmuntende kwaliteit.

Nordic-systeem en academische ziekenhuizen

In de Scandinavische landen wordt zo’n betalingssysteem al jaren toegepast. Het leidt tot de meest performante en meest toegankelijke gezondheidszorg van heel Europa. Het systeem is trouwens ook bij ons van toepassing in alle academische ziekenhuizen. Professoren en academische specialisten krijgen een goed loon met volledige sociale zekerheid. Zij zijn verplicht geconventioneerd en mogen dus tijdens hun academische werktijd geen ereloonsupplementen vragen. Als dat voor de professoren en academische specialisten van een derdelijnziekenhuis kan, moet dat ook voor de gewone ziekenhuizen kunnen.

Als een perifere specialist drie tot vier keer zoveel verdient als een universiteitsprofessor in de geneeskunde, zoals prof. Bellemans onlangs nog aan de pers liet weten bij zijn overstap van Gasthuisberg naar een perifeer ziekenhuis, zit het toch wel behoorlijk scheef. Het is niet normaal dat sommigen van hen, vooral deze die met machines werken zoals radiologen, klinisch biologen, nefrologen en cardiologen 300.000 tot 600.000 euro per jaar verdienen en anderen die vooral met mensen werken zoals psychiaters, geriaters, pediaters het moeten doen met minder dan de helft.

Het totale bedrag aan artsenhonoraria dat het Riziv in 2012 uitbetaalde, bedroeg 7,3 miljard euro. Daarvan gaat 1,3 miljard euro naar de huisartsen en 6 miljard naar de specialisten. Van dat laatste blijft gemiddeld 40% in het ziekenhuis. De specialisten krijgen dus 3,6 miljard mee naar huis. Specialisten met een vast salaris in een universitair ziekenhuis verdienen de helft tot een kwart van hun collega’s in de andere ziekenhuizen.

Door het betalingssysteem van de universitaire ziekenhuizen te veralgemenen kan onze ziekteverzekering 2 miljard euro meer besteden aan de ziekenhuisfinanciering. Bovendien wordt de overconsumptie wegens de prestatiegeneeskunde geschat op 15%. Voor de beeldvorming zou die verspilling zelfs liggen op 30%.

Afschaffing van de prestatiegeneeskunde brengt heel veel op voor betere financiering van de ziekenhuizen, mits het invoeren van een ander financieringssysteem zoals het Nordic-model. Daarnaast moet het verbod op ereloonsupplementen veralgemeend worden. Als je dat niet doet, riskeer je dat de beste specialisten gaan werken in die private ziekenhuizen waar ze het meest kunnen verdienen en dat zijn meestal niet deze waar de nood aan hun bekwaamheden het grootste is.

Kiwimodel

Op 1 juli 2013 vond er een kleine revolutie plaats in de ziekenhuizen. Vanaf dan zijn openbare aanbestedingen of het kiwimodel wettelijk verplicht voor de aankoop van geneesmiddelen én van medisch materiaal. Dat werd beslist op de ministerraad van 29 maart, in navolging van een Europese Richtlijn.

De beslissing heeft drastische prijsdalingen voor medisch materiaal en voor geneesmiddelen als gevolg. Wanneer men de opbrengst van die aanbestedingen gebruikt om de hospitalisatiefactuur van de patiënt te verlichten, kunnen ook materiaalsupplementen wegvallen. Ereloon- en materiaalsupplementen vormen immers het belangrijkste deel van wat de patiënt vandaag van zijn hospitalisatiefactuur uit eigen zak moet betalen. Het verdwijnen van al die supplementen maakt goede gezondheidszorg toegankelijker voor iedereen en het doet ten slotte de malafide markt van private hospitalisatieverzekeringen opdrogen.