Beursmakelaars in de Londense City hebben het weleens over ' the Belgian dentist'. Niet omdat ze kiespijn hebben, wel om te verwijzen naar de rijke Belgische tandartsen en dokters die ze bellen als er een bedrijfsobligatie wordt uitgegeven. In vergelijking met hun buitenlandse collega's verdienen Belgische artsen nu eenmaal het meest.
...

Beursmakelaars in de Londense City hebben het weleens over ' the Belgian dentist'. Niet omdat ze kiespijn hebben, wel om te verwijzen naar de rijke Belgische tandartsen en dokters die ze bellen als er een bedrijfsobligatie wordt uitgegeven. In vergelijking met hun buitenlandse collega's verdienen Belgische artsen nu eenmaal het meest. Dat artsen en bij uitbreiding iedereen in de zorgsector goed tot zeer goed mag verdienen, is voor iedereen duidelijk. Alleen zijn er wel erg grote inkomensverschillen tussen specialisten onderling en ook tussen bijvoorbeeld een zelfstandig specialist die dure supplementen aanrekent en een huisarts in een wijkgezondheidscentrum. Om die lonen transparanter te maken, wil federaal minister van Volksgezondheid Frank Vandenbroucke (Vooruit) de verouderde nomenclatuur aanpassen waarop de inkomsten gebaseerd zijn. De nomenclatuur is een gecodeerde lijst met de geneeskundige verstrekkingen die de ziekteverzekering geheel of gedeeltelijk terugbetaalt. Marc Noppen, ceo van het UZ Brussel, het universitair ziekenhuis van de VUB, volgt de discussies op de voet. 'Ik hoop dat de minister slaagt in zijn missie, want dé hefboom van een nieuwe organisatie en optimalisatie van de zorg is uiteraard de financiering. De dokterslonen zijn daar een heel gevoelig onderdeel van.' Wat vindt u van de plannen van Frank Vandenbroucke om de nomenclatuur en dus de inkomsten van de artsen te herzien? Marc Noppen: Eindelijk zijn die plannen er. De lijst van geneeskundige verstrekkingen is gedateerd, maar ook zeer lang en ingewikkeld, en disproportioneel in wat ze beloont. Ze lijkt wel op onze beruchte Belgische koterij: er is in de loop der jaren van alles bij gekomen, maar niet veel geschrapt. De lijst zorgt bovendien voor zeer grote inkomensverschillen tussen specialisten onderling. Noppen: Zeker in het verleden hebben sommige lobbygroepen heel goed hun best gedaan. Daardoor zijn vooral technische specialisten zoals radiologen, nefrologen, klinisch biologen en andere 'ogen' goed bedeeld. Kinderpsychiaters, geriaters of pediaters en andere 'aters' die veel minder technische prestaties leveren, zijn in verhouding minder goed bedeeld. Het is normaal dat er verschillen zijn, maar de grootte ervan, tot 500 procent, is overdreven. Minister Vandenbroucke denkt erover de subsidies voor ziekenhuizen te verhogen zodat ze minder afhankelijk worden van de artsenhonoraria. Noppen: We weten nog niet wat zijn precieze plannen zijn. Hij had zijn huiswerk al gemaakt moeten hebben, maar hij is uiteraard gedwarsboomd door de pandemie. Tijdens een bijeenkomst vorige week heeft hij ons wel verzekerd dat de hervorming er komt, al zei hij ook dat ze mogelijk over deze regeerperiode zal worden getild. Kunt u een voorbeeld geven van die verouderde nomenclatuur? Noppen: De nierdialyse is een technologie die medio vorige eeuw is ontwikkeld. Ze was toen zeer vernieuwend, want talloze mensen overleden aan nierfalen. Het was dus normaal dat zo'n complexe dialyse zeer goed vergoed werd. Maar ondertussen is die technologie bijna routineus geworden. Dialyse wordt bij wijze van spreken vooral uitgevoerd door verpleegkundigen en technici. En voor alle duidelijkheid: ik heb helemaal niets tegen nefrologen. Een ander voorbeeld zijn de kransslagaderoperaties of overbruggingen. In de jaren zestig waren ze wereldschokkend - plots was het mogelijk om een hart, dat mythische orgaan, te opereren. Tegenwoordig zijn die operaties veel minder heroïsch, maar ze worden wel nog even royaal terugbetaald als in de beginperiode, en soms zelfs beter dan nieuwe, meer innovatieve ingrepen. Percutane (door de huid, nvdr) hartklepvervangingen zijn gerantsoeneerd terwijl open en dure chirurgische hartklepoperaties nog steeds de norm zijn. Dat is niet logisch. De tarieven gaan jammer genoeg zelden omlaag. Bovendien worden sommige handelingen die nauwelijks nog medisch nut hebben nog altijd terugbetaald. Er moet dus gesnoeid worden. Verdienen sommige specialisten te veel? Noppen: Natuurlijk. De nomenclatuurwijzigingen van Vandenbroucke zijn naast covid hét gespreksonderwerp onder artsen. Hoe is de stemming bij de specialisten? Noppen: Niemand levert graag in en sommigen zullen alles uit de kast halen om ervoor te zorgen dat er zo weinig mogelijk aan de nomenclatuur gemorreld wordt. Ik vrees dus dat er geen bigbang komt, maar wel een progressieve overgang of uitdoving, gespreid over enkele jaren. Dat neemt niet weg dat ik bij jongere dokters, onder meer als gevolg van de covidcrisis, merk dat ze steeds meer kiezen voor een goede balans tussen werk en privéleven. Geld als drijfveer verliest aan belang. Veel jonge specialisten die wij aannemen willen bijvoorbeeld vier dagen op vijf werken. Velen van hen zijn bereid om dan minder te verdienen. Sommige experts zeggen dat een specialistenloon niet hoger mag zijn dan dat van de eerste minister, de zogenaamde premiernorm. Dat is 290.000 euro bruto per jaar. Noppen: Dat is niet slecht verdiend, vind ik. Zeker als je er de extralegale voordelen en pensioenregeling bijrekent. Sommigen mogen wellicht nog meer verdienen, omdat hun job complexer is, omdat ze een uitzonderlijke expertise hebben, of omdat ze bijvoorbeeld 's nachts opgeroepen worden voor een dringende ingreep. Dat mag iets kosten, zeker omdat hun ingrepen vaak levens redden. In de 'contemplatieve specialismen' zijn er minder urgente ingrepen. Een inkomensvork rond dat bedrag is dus zeker verdedigbaar. Maar dan moet ze voor iedereen gelden. Luc Van Gorp, de topman van de Christelijke Mutualiteit, vindt ook dat de ene specialist nooit meer dan het dubbele van een dokter met een ander specialisme mag verdienen. Noppen: Dat lijkt mij redelijk. Uit de jaarrekeningen die Knack kon inkijken (zie kader), kun je opmaken dat specialisten die een omzet realiseren van 500.000 tot een miljoen euro bruto lang geen uitzondering zijn. Toch geven ze aan dat ze slechts een kleine winst boeken en soms zelfs verlies lijden. Noppen: Zo'n fiscale creativiteit is toegelaten, denk ik dan. De inkomsten van zelfstandige specialisten behoren tot de best bewaarde geheimen in ons land. Het gaat om veel geld, dat klopt. En je mag niet vergeten dat het grotendeels om publiek geld gaat. Over geneeskunde zegt men vaak dat het een vrij beroep is, maar dat is niet helemaal zo. De basistarieven zijn terugbetaalde publieke gelden, dus horen exorbitante inkomsten daar niet bij. Laten studenten geneeskunde zich door die inkomensverschillen beïnvloeden wanneer ze een specialisme kiezen? Noppen: Ik vind het een slecht idee om een studierichting te kiezen voor het geld. Ik ken daarover geen objectieve onderzoeken, maar ik zie wel dat populaire studiekeuzes binnen de geneeskunde vaak ook specialismen zijn die bovengemiddeld verdienen. De opleidingen tot huisarts en geriater worden minder populair, terwijl we hen ook nodig hebben.Zijn artsen corporatistisch en afkerig van grote veranderingen? Noppen: De willingness to change is in onze sector traditioneel vrij klein. Ik spreek weleens van medisch autisme. Een bewezen en aanvaarde nieuwe behandeling heeft gemiddeld zeven jaar nodig voor ze mainstream wordt, met uitschieters tot zeventien jaar. Dat zou nul jaar moeten zijn. Hoe komt dat? Noppen: Omdat artsen soms denken dat als ze iets al twintig jaar doen er geen reden is om het anders aan te pakken. In ons vak zou alles moeten draaien om evidence-based medicine, maar ik merk ook veel eminence-based medicine: reputatie en grijze haren die voor anderen beslissen wat de beste aanpak is. Veel van wat wij doen zijn aangeleerde gewoontes. Die verander je niet zomaar. Dat is vreemd, want geen enkel ander beroep investeert zo veel in bijscholing. Noppen: Dat doen wij ook oprecht. Maar een opleiding volgen en de opgedane kennis toepassen in de dagelijkse praktijk zijn twee verschillende zaken. Het speelt soms ook mee dat een nieuwe behandeling aanvankelijk niet of minder goed wordt terugbetaald, denk bijvoorbeeld aan de percutane klepingrepen. Zo creëer je medische stilstand. Worden de hoge inkomsten mee in stand gehouden door het statuut van de zogenaamde niet-geconventioneerde artsen? Noppen: Als je niet geconventioneerd bent, kun je makkelijk supplementen aanrekenen. Het is een eenvoudige manier om je inkomen te vergroten. De wet laat het toe en dus gebeurt het. België is een van de weinige landen in Europa met dat systeem. Is het nog houdbaar? Noppen: Als ziekenhuisdirecteur moet ik helaas toegeven dat zo'n systeem ons financieel helpt omdat het toelaat onze budgetten in evenwicht te houden. Dat komt door de manke ziekenhuisfinanciering. De supplementen dekken voor een deel onze kosten. En als u spreekt als burger? Noppen: Als dokter en als burger ben ik geen groot voorstander, want de medische service voor een patiënt in een eenpersoonskamer is dezelfde als die in een tweepersoonskamer. Ik ben mijn carrière begonnen als vrijgevestigd longarts. In die tijd had ik het ethisch moeilijk om bijkomende kosten aan te rekenen. Maar goed, ik neem het anderen niet kwalijk dat zij het wel doen als zij denken het te kunnen verantwoorden vanuit hun expertise. Is er voldoende transparantie over die supplementen? Noppen: De tarieven zijn openbaar. Als je een nieuwe heup nodig hebt, kun je te weten komen wat je dat ongeveer zal kosten. De supplementen die een niet-geconventioneerde specialist mag aanrekenen aan een patiënt in een eenpersoonskamer zijn minder eenduidig. Die variëren tussen de 100 en 300 procent. Dat is veel. Bovendien moeten de supplementen soms cash worden betaald. Noppen:(lacht) Ik heb dat gehoord en vroeger als privéarts ook gezien, maar ik kan u met de hand op het hart verzekeren dat het in ons ziekenhuis niet gebeurt. In mijn vijftien jaar als ceo hier heb ik er in elk geval nooit bewijzen van gezien. Ik wel, uit ondervinding. Noppen: Ik denk niet dat het vaak gebeurt na hospitalisatie, maar misschien wel bij ambulante contacten, wanneer de behandelende arts zijn honorarium zelf int. Dat systeem kan wellicht uitnodigen tot - laten we zeggen - financiële creativiteit. Het helpt ook niet dat sommige dokters een gemengd statuut hebben. Zo zijn sommigen geconventioneerd in het ziekenhuis en niet in hun privépraktijk. Noppen: Het hele systeem is gewoon veel te complex geworden. Er zijn te veel knoppen waar je aan kunt draaien. Maakt uw ziekenhuis winst? Noppen: Vijf miljoen euro vorig jaar, op een omzet van 500 miljoen euro. Gemiddeld bedraagt de winst 1 à 2 procent van de omzet. Dat is peanuts. Maar we zijn financieel structureel gezond, terwijl een derde van de ziekenhuizen het zeer moeilijk heeft. Wij zijn een bedrijf met 3886 personeelsleden, van wie 400 specialisten. Men zegt weleens dat sommige medische ingrepen vergeleken mogen worden met topsport. Dan zou je kunnen zeggen dat de specialisten die in onze universitaire ziekenhuizen werken de Messi's onder de medici zijn.Noppen: Ja, maar in tegenstelling tot in het voetbal worden onze toppers een pak minder betaald. Niet alleen minder dan Lionel Messi, maar dikwijls ook minder dan collega's in de privésector. U hebt, zoals de meeste van uw collega's in universitaire ziekenhuizen, een vast loon? Noppen: Ja. Dat is een zeer behoorlijk salaris, zeker in vergelijking met de gemiddelde lonen in het land. In het buitenland is het heel gewoon dat alle artsen een vast salaris hebben. Zou dat in België ook een oplossing kunnen zijn? Noppen: België is een van de weinige landen waar het systeem van fee for service in vrijgevestigde setting nog zo wijdverspreid is. De Scandinavische landen werken met vaste salarissen. Nederland, het Verenigd Koninkrijk en Spanje ook grotendeels. Frankrijk heeft een parallel systeem van vrije artsen en publieke artsen. Die hebben een verschillende nomenclatuur. Critici van vaste salarissen zeggen dat ze de kwaliteit van de dienstverlening zullen verlagen.Noppen: In een ideale wereld heeft elke dokter een vast inkomen op basis van zijn kunnen en kennis, en een variabel gedeelte op basis van bijkomende elementen. Is dat vreemd? Nee, want het gebeurt in de zeven Belgische universitaire ziekenhuizen en daar is vooralsnog geen opstand uitgebroken. Vaste salarissen op zich bedreigen de kwaliteit niet. De dienstverlening verbetert wel met de fee for service-betaling van vandaag. Die mag je dus niet helemaal opgeven, want het is ook een element van kwaliteit. Ik geloof in goede evenwichten. Geef dokters een vast inkomen, met daarbovenop een variabel gedeelte op basis van enkele objectieve criteria. Zoals? Noppen: Het niveau van de dienstverlening. Als je lange uren maakt en 's nachts en in het weekend naar het ziekenhuis moet, of als je uitzonderlijk goed bent in je vak en patiënten van heinde en verre komen vanwege je reputatie en expertise, mag je daar extra voor vergoed worden. Dat is het zogenaamde cappuccino-model. Ik zou er nog een extra laag bovenop leggen: pay for outcome. Wat bedoelt u daarmee? Noppen: In sommige landen heeft men geëxperimenteerd om huisartsen voor een deel te belonen als ze er mee voor konden zorgen dat de algemene gezondheid van hun patiënten of van de mensen in hun regio verbeterde. Aan het begin van het experiment telde men het aantal rokers en de burgers met overgewicht en diabetes. Men spoorde de dokters aan om in te zetten op preventie, en na een jaar was er een hertelling. De resultaten waren medisch spectaculair en de huisartsen verdienden een extraatje. Stel u voor: artsen meer betalen naarmate hun patiënten gezonder worden. Hier betalen we artsen om zo veel mogelijk zieke mensen te behandelen. Met zulke experimenten zou ook heel wat geld bespaard kunnen worden. Noppen: Inderdaad. Maar tegelijk vraag ik me hardop af of zoiets nog mogelijk is in dit ingewikkelde land, waar de gezondheidspreventie een verantwoordelijkheid is van de gemeenschappen en het curatieve deel zich op het federale niveau bevindt. Dat wringt. Zullen sommige dokters in opstand komen als de regering inbreekt in hun inkomsten? Noppen: Het hangt ervan af hoe ze het verkoopt. Veel van mijn collega's zijn ook tegen de grote inkomensverschillen. Zij beseffen goed dat de extreme inkomens eruit moeten, zodat we tot een betere verdeling komen, zonder uit te gaan van een absolute nivellering. De hervorming is vooral nodig om de duurzaamheid van ons gezondheidssysteem in stand te houden. België heeft uitmuntende artsen en verpleegkundigen. Die mogen we niet verliezen. 10,2 procent van ons bruto binnenlands product gaat naar ons gezondheidssysteem. Daarmee rijden we aan de kop van het Europese peloton. Er is dus voldoende geld, maar dat moeten we efficiënter inzetten voor de noden van morgen. En wat zijn die noden van morgen? Noppen: Het duurt in België negen jaar om een huisarts op te leiden en elf tot twaalf jaar voor een specialist. De grootste knik in de veroudering van onze bevolking komt er in 2030. Dat is over negen jaar. Dan is de helft van de artsen die nu actief zijn met pensioen en zal de zorgvraag elk jaar exponentieel stijgen. Jammer genoeg zijn we daar totaal niet op voorbereid. Er zal dus een tekort zijn aan artsen én verpleegkundigen. Op mijn 85e zullen er dubbel zoveel 85-plussers zijn als nu. De meesten zullen minstens één zorgvraag hebben. De aanpassing van de nomenclatuur is dus maar één element van een zeer noodzakelijke hervorming.