Het Itinera Institute werkt met de reeks ‘Fast Forward’ aan een soort inventaris van alle beleid dat nodig is om de toekomst van onze welvaart te verzekeren. De jongste spruit in de reeks, van de hand van Lieven Annemans en François Daue, bekijkt de Belgische gezondheidszorg. En ja, ook daarover dient een noodklok geluid. We spraken met een van de auteurs. Professor Annemans is behalve fellow van het Itinera Institute ook hoogleraar aan de Universiteit Gent en aan de Vrije Universiteit Brussel.
De Itinera-verhalen over de arbeidsmarkt en de vergrijzing werden gelanceerd als ‘uiterst dringend’. Is het ook voor de gezondheidszorg vijf voor twaalf?
Lieven Annemans: Het klopt dat ‘de mensen’ er minder van wakker liggen. Ze vinden gezondheid uiteraard heel belangrijk, maar als je het hen vraagt, blijken ze ook vrij tevreden te zijn over het bestaande zorgstelsel. Maar bij Itinera kijken we vooral naar de toekomst. Het allereerste gegeven is dan dat het systeem slechts zolang functioneert als de overheid het financiert. En volgens ons is het daar inderdaad vijf voor twaalf. Een duurzaam systeem houdt in dat je de kwaliteit de komende twintig jaar op niveau kunt houden én dat iedereen die zorg zal kunnen betalen. Welnu, dat is niet mogelijk als we niet nú maatregelen nemen.
Bijna tien jaar terug besloot de paarse regering-Verhofstadt om voor de uitgaven in de gezondheidszorg een groeinorm van 4,5 procent in te stellen. Sowieso, in alle omstandigheden. U stelt die norm nu ter discussie.
Annemans: We pleiten voor een duurzame groeinorm. Veel beleidsmakers steken niet onder stoelen of banken dat 4,5 % niet langer houdbaar is. Maar een alternatief blijft uit en dat schept onzekerheid. Terwijl in deze sector zware investeringen nodig zijn, en er dus behoefte is aan een langetermijnperspectief.
Binnen de sector zelf gaan veel mensen uit van de gedachte ‘hoe meer hoe liever’: de ruime financiering is een garantie voor hun eigen inkomen. Daarnaast is er de sociale factor: voorstanders van de groeinorm denken dat die de enige manier is om te garanderen dat ook minder gegoede mensen zich de gezondheidszorg zullen kunnen blijven veroorloven.
Onze redenering is: er is wel degelijk geld genoeg om een sociale gezondheidszorg overeind te houden. Maar dan moet je wel doelmatiger gaan werken. Een strengere groeinorm zou twee vliegen in één klap slaan: het zou uiteraard budgettair beter bestand zijn tegen de tijd. Maar vooral zou het ook een duidelijk signaal uitsturen, zowel naar de zorgverleners als naar de patiënten. Zo’n sterk signaal is nodig, want voor meer doelmatigheid in de gezondheidszorg heb je de medewerking van alle betrokkenen nodig.
Voor de doelmatigheid rekent u ook op de technologie.
Annemans: Vandaag is het al zo, dat een nieuw geneesmiddel pas terugbetaald wordt als het voldoende extra gezondheidswinst oplevert, uitgedrukt in ‘levensjaren van goede kwaliteit’. En sinds Frank Vandenbroucke is ‘een beetje beter’ voor een nieuw geneesmiddel niet goed genoeg. Dat is, heel terecht, de logica van de ‘kosteneffectiviteit’. Wij denken nu dat deze logica ook toegepast moet worden op medische instrumenten, diagnostica, zorgprogramma’s enzovoort.
En dat gebeurt niet?
Annemans: Het federale Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg bestudeert dat, maar niet genoeg. Dat centrum zou gerust nog wat groter mogen zijn om meer te kunnen onderzoeken. Het moet nu sporadisch werken, in plaats van systematisch.
Het streven naar meer doelmatigheid is de kern van ons hele verhaal. We moeten af van die mismatch: artsen die denken dat alleen hun patiënt telt en dat dat een reden is om niet aan de kosten te denken, en sommige beleidsmakers, die gezondheid alleen als een kostenpost zien en om die reden soms behandelingen blokkeren die nochtans in verhouding tot de prijs meer collectieve gezondheidswinst zouden opleveren. Beide benaderingen, apart genomen, zijn fout. Je moet ze verzoenen via het concept van de kosteneffectiviteit.
U pleit voor meer preventie. Gebeurt er niet al veel?
Annemans: Te weinig. En vaak verkeerd. Preventie is een verantwoordelijkheid van de gewesten, en die krijgen daar in verhouding te weinig middelen voor. Minister Vandeurzen trekt een miljoen euro uit voor preventie. Dat lijkt voor sommigen misschien een hoop geld, maar in een sector waarin 25 miljard euro omgaat, stelt het helemaal niets voor.
Aan de andere kant moet men
ook oppassen voor ondoelmatige preventie. Stel dat je onder het mom van ‘voorkomen is beter dan genezen’ alle vrouwen vanaf hun veertigste al zou gaan screenen op borstkanker, hoewel studies uitwijzen dat je op die manier jaarlijks maar een paar extra gevallen zou detecteren. Als het vele geld dat de vroege screening zou kosten, veel minder ‘extra gezondheid’ oplevert dan andere nuttige dingen die je met datzelfde geld zou kunnen doen, dan ben je niet doelmatig bezig. Rookstopprogramma’s zijn veel effectiever, zeker als je ze combineert met een reclameverbod en met een verbod om te roken op openbare plaatsen.
Zorgverleners moeten zich daar meer bewust van zijn, volgens u.
Annemans: Meer doelmatigheid is iets wat de overheid kan vragen en door de groeinorm te verminderen kan ze de sector ook aanporren. Maar echt meer doen met relatief minder middelen, dat kunnen alleen de zorgverleners zelf. Die moeten dus een ruimere verantwoordelijkheid gaan opnemen en daar is veel meer voor nodig dan wat bewustmaking. In de opleidingen zou alvast meer en explicieter nagedacht kunnen worden over wat goede doelmatige en minder goede gezondheidszorg is.
Na de opleiding moeten de kwaliteitscriteria natuurlijk ook nagestreefd worden. Neem nu de ‘medische richtlijnen’, bijvoorbeeld die over virale infecties. Daar bestaan vandaag al richtlijnen over en we weten dat die in de praktijk heel ongelijk toegepast worden. Een deel van de artsen volgt die richtlijnen goed, een ander deel laat ruimte voor verbetering en er is ook een groep die bewust of onbewust ongestoord verkeerde dingen blijft doen. Je zou, met een positieve benadering, kunnen proberen om meer artsen mee te krijgen, waarom ook niet via financiële stimuli.
Sommige problemen zijn ook structureel. Een ziekenhuis dat zijn chirurgen een blaam geeft als ze per kwartaal niet aan een vooropgesteld aantal operaties komen… Dat is letterlijk gezien geen fraude, maar het leidt natuurlijk wel tot ondoelmatig gedrag, namelijk tot operaties die eigenlijk niet nodig waren. Dat soort dingen moet je structureel aanpakken. En dan zien dat je ook de achterpoortjes bewaakt. Vroeger werden ziekenhuizen vergoed puur op basis van de ligdagprijs. Het was dus in hun voordeel om patiënten langer te houden dan medisch gezien nodig was. Daarom zijn er referentiebedragen gekomen: blijft een patiënt voor een bepaalde behandeling langer in het ziekenhuis dan de referentietijd, dan worden de extra dagen minder vergoed. Dat is een goede aanpak. Maar nu blijkt dat er ziekenhuizen zijn die systematisch patiënten ontslaan om ze twee dagen later weer op te nemen. Ook voor dat ‘creatief omspringen met regels’ moet je met maatregelen kunnen komen.
De huisarts moet de ‘coach van de patiënt’ worden.
Annemans: Een zwak punt in onze gezondheidszorg is de afstemming van de tweedelijnszorg, de specialisatie, op de eerstelijnswerkers zoals huisartsen, kinesisten en thuisverpleegkundigen. We pleiten voor meer coördinatie in de behandeling van een ziekte. Noem het ‘ disease management‘, of beter ‘ patient management‘ (want een patiënt kan meer dan één ziekte hebben).
Het probleem is wel bekend en het Riziv neemt ook enkele knappe initiatieven om daar wat aan te doen. Voor de behandeling van diabetes is bijvoorbeeld het concept ‘zorgtraject’ gecreëerd: een overeenkomst die niet alleen huisarts en specialisten tot engagement verbindt, maar ook de patiënt zelf! Omdat een gezonde levensstijl cruciaal is, bij diabetici.
Iets wat ook op de juiste weg zit, is het ‘Globaal Medisch Dossier’ (GMD), dat in feite de huisarts naar voren schuift als de coach van de patiënt. Maar om van de huisarts echt een ‘ case manager‘ te maken, die de acties van alle andere medici op elkaar afstemt, is nog veel meer nodig. Het GMD is trouwens niet eens verplicht en veel patiënten hebben er nog nooit van gehoord.
Ook de patiënten hebben een rol te spelen?
Annemans: Patiënten zijn ook burgers. Het zou zeker helpen als ook de patiënten zelf meer verantwoordelijkheid zouden opnemen. Niet naar de spoed lopen als het niet echt dringend is. Niet uit eigen beweging drie verschillende specialisten raadplegen voor hetzelfde probleem. Dat kan op korte termijn al veel geld uitsparen. Op middellange termijn kunnen mensen vooral veel doen door zich een gezondere levensstijl aan te meten. Dat sluit natuurlijk aan bij de preventie – mensen moeten weten wat een gezonde levensstijl is. De overheid kan de burgers-patiënten stimuleren, ook financieel, bijvoorbeeld door het remgeld groter of kleiner te maken naar gelang van de kosteneffectiviteit van de gekozen zorg.
U pleit ten slotte ook voor een doorbraak in de informatica.
Annemans: In het gebruik ervan, ja. Minder dan 3 procent van het budget in de gezondheidszorgen wordt gebruikt voor informatie- en communicatietechnologie. Dat is een stuk minder dan het gemiddelde van 4 tot 6 procent in andere sectoren. Terwijl informatie en communicatie juist heel belangrijk zijn voor een kosteneffectieve zorgverlening. Medische dossiers, voorschriften, verwijzingen, onderzoeksverslagen… die zijn veelal nog van papier. Dat leidt tot meer onnauwkeurigheden en tot minder coördinatie, want informatie op papier laat zich minder gemakkelijk delen. Studies geven duidelijk aan dat geautomatiseerde informatiesystemen, waar ze al bestaan, zowel de kwaliteit van de zorgen als de kosten ervan ten goede komen.
De technologie om dit allemaal goed te doen bestaat al. Maar het gebruik ervan wordt gehinderd door veel warrige discussies, onder andere over de privacy. Er is ook veel wantrouwen, bijvoorbeeld van de artsen tegen de verzekeraars. Voor al dat soort dingen zou het bord eens schoongeveegd moeten worden, want we hebben echt een geïnformatiseerd zorgsysteem nodig.
