De dood is elders

Redactie Knack

08-05-2007, 22:00 Bijgewerkt op: 20-01-2021, 18:17 3 min leestijd

De nieuwe wetenschappelijke inzichten in reanimatie veranderen de manier waarop artsen over hartaanvallen denken – en over de dood zelf.

Iemand is net gestorven aan een hartaanval. Zijn organen zijn intact, hij heeft geen bloed verloren. Alleen zijn hart is opgehouden met kloppen – wat de definitie is van ‘klinisch dood’ – en zijn hersens zijn stilgevallen om zuurstof vast te houden. Maar wat is er nu precies gestorven?

Nog zo recentelijk als in 1993, toen de Amerikaanse chirurg en hoogleraar Sherwin Nuland zijn bestseller Hoe wij sterven schreef, was het geijkte antwoord dat zijn cellen gestorven waren. De patiënt kon niet worden gereanimeerd doordat zuurstofgebrek zijn hersen- en hartweefsel onherstelbaar had beschadigd. Er werd van uitgegaan dat dit proces na hooguit vier of vijf minuten inzet. Als de patiënt binnen die tijd geen cardiopulmonaire resuscitatie (CPR) krijgt, en als zijn hart niet snel daarna weer op gang kan worden gebracht, heeft hij weinig kans op herstel. Dat dogma werd niet ter discussie gesteld tot onderzoekers eens echt onder de microscoop gingen kijken naar hartcellen met zuurstofgebrek. Wat ze zagen, vervulde hen met verbazing, volgens Lance Becker, een autoriteit in de spoedeisende geneeskunde van de universiteit van Pennsylvania. ‘Na één uur’, zegt hij, ‘konden we geen bewijs vinden dat de cellen gestorven waren. We dachten dat we een fout hadden gemaakt.’ Maar cellen die waren afgesneden van bloedtoevoer bleken pas uren later te sterven.

Maar als de cellen nog in leven zijn, waarom kunnen artsen dan niet iemand reanimeren die een uur dood is? Vanwege deze, aldus Becker, ‘verbluffende’ ontdekking: cellen die meer dan vijf minuten zonder zuurstof zijn gebleven, sterven als ze weer zuurstof krijgen.

Biologen worstelen nog steeds met de implicaties van deze nieuwe visie op celdood – niet een passief uitdoven, maar een actieve biochemische gebeurtenis die wordt veroorzaakt door ‘reperfusie’, het hervatten van de zuurstoftoevoer. Bij hun onderzoek dringen ze diep door in de werking van de cel, in de piepkleine structuren die als mitochondriën bekendstaan, waar de celbrandstof wordt geproduceerd. De mitochondriën beheersen het proces dat apoptose heet, de geprogrammeerde dood van abnormale cellen die de eerste verdedigingslinie van het lichaam tegen kanker is. ‘We hebben de indruk’, zegt Becker, ‘dat het mechanisme dat toeziet op de cellen het verschil niet kent tussen een kankercel en een cel die met zuurstof gereperfundeerd wordt. Iets haalt dan de schakelaar over die de cel doet sterven.’

Op dit eerste inzicht volgde een tweede: dat het volgens de standaardprocedure in de spoedafdeling precies omgekeerd gaat. Als iemand na een hartstilstand op straat in elkaar zakt, krijgt hij, als hij geluk heeft, onmiddellijk CPR, die de bloedstroom op gang houdt tot hij in het ziekenhuis kan worden gereanimeerd. Maar de anderen zullen het tien of vijftien minuten of meer zonder hartslag hebben moeten doen voor ze de spoedeisende hulp (SEH) bereiken. En wat gebeurt er vervolgens? ‘We geven hun zuurstof’, zegt Becker. ‘We geven het hart een stroomstoot en pompen het vol adrenaline om het te dwingen te kloppen, zodat het meer zuurstof opneemt.’ De al die tijd van bloed verstoken gebleven hartspier wordt plotseling overspoeld met zuurstof – wat nu juist tot celdood leidt. We zouden, zegt Becker, integendeel de zuurstofopname moeten verkleinen, het metabolisme vertragen en de bloedchemie afstemmen op een geleidelijke en veilige reperfusie.

Becker is daarbij ook voorstander van onderkoeling van het lichaam tot 33 graden, omdat die de chemische reacties die reperfusie veroorzaakt lijkt te vertragen. Hij heeft een injecteerbaar mengsel van zout en ijs ontwikkeld om het bloed snel af te koelen, dat naar hij hoopt deel zal gaan uitmaken van het standaard-SEH-kistje.

Wetenschappers onderzoeken ondertussen hoe er veilig gereperfundeerd kan worden. Een in 2006 door de universiteit van Californië gepubliceerde studie in vier ziekenhuizen liet een opmerkelijke succesratio zien van de behandeling van plotselinge hartstilstand die onder meer een ‘hartverlammende’ bloedinfusie omvat om het hart in een staat van opgeschort leven te houden. Patiënten werden aan de hart-longmachine gelegd om de bloedstroom naar de hersens te onderhouden tot het hart veilig opnieuw op gang kon worden gebracht. De studie omvatte niet meer dan 34 patiënten, maar 80 procent van hen verliet het ziekenhuis levend. In een studie van de traditionele methoden was dat cijfer ongeveer 15 procent.