#mypsymychoice: ‘Is terugbetaling van psychologische begeleiding een vergiftigd geschenk?’

Een geëngageerde groep bezorgde psychologen en psychotherapeuten luiden samen de alarmbel over een aantal recente beleidskeuzes in de geestelijke gezondheidszorg. Ze eisen dat iedereen toegang krijgt tot de gepaste psycholoog of psychotherapeut.

Anno 2018 klinkt deze gedachte als een evidente droom. Psychologische begeleiding zoeken, is niet langer taboe en de nood daartoe doet zich steeds vaker voor. Maar hoe zit het met de betaalbaarheid ervan? Niet iedereen kan zich veroorloven het ereloon te betalen dat daar mogelijks tegenover staat. De kwestie heeft duidelijk aan maatschappelijk belang gewonnen en krijgt sinds enkele jaren politieke interesse die beantwoord werd door wetten te schrijven en duidelijke beleidskeuzes te maken. Maar uit welke hoek? En met welk doel voor ogen?

Als psychologen volgen we de beleidskeuzes en evoluties al enige jaren op en merken we enkele belangrijke tendensen met potentieel zeer consequente gevaren. Daarom trekken we aan de alarmbel, om onze bezorgdheid te delen met burgers en beleidsmakers (allen potentiële toekomstige patiënten). Een bezorgdheid die het werkveld van de psychologie en de psychotherapie aangaat, maar per uitbreiding ook de geestelijke gezondheidszorg in het algemeen.

Het gebeurt niet vaak dat psychologen samen aan de alarmbel trekken. Vele mede-ondertekenaars hebben aanvullende psychotherapeutische vorming genoten, die onderling sterke verschillen vertonen, waardoor ze het inhoudelijk niet altijd eens zijn over enkele punten. Maar door recente evoluties voelen wij ons maatschappelijk verplicht tot dit uitzonderlijk geëngageerd signaal. We willen onder meer vraagtekens plaatsen bij 1) de inmenging van financiële en economische belangen, 2) de beperking van essentiële keuzevrijheid van patiënt en 3) de beknotting van de essentiële autonomie van de psychologie en de psychotherapie die 4) steeds meer worden ingezet ter bescherming van de maatschappij (en andere beroepsgroepen).

Terugbetaling: een vergiftigd geschenk?

Minister Maggie De Block maakte onlangs haar beslissing bekend om psychologische begeleiding terug te betalen. Met deze boodschap wordt de burger minstens drie maal bedrogen – ten eerste qua toegankelijkheid, ten tweede qua aanmelding en tenslotte ook qua aanpak.

Psychologische begeleiding wordt in haar voorstel slechts terugbetaald indien het wordt voorgeschreven door een arts. Dit ‘voorschrijven’ vormt voor de patiënt een drempel in de toegang tot psychologische begeleiding die vroeger niet bestond. Bovendien staat dit haaks op het (wettelijk bepaald) belang van de autonomie van de psycholoog.

De begeleiding wordt slechts terugbetaald onder zeer strikte voorwaarden. Er is in het voorstel sprake van terugbetaling voor maximum 2 maal 4 sessies, en dit voor slechts drie ‘categorieën’ : depressie, angst en alcoholverslaving. Vele andere redenen van aanmelding komen in dit voorstel niet in aanmerking. De realiteit is echter dat vele patiënten bij aanmelding niet zomaar kunnen beschrijven wat hen tot bij ons brengt. Psychische klachten zijn bovendien nooit terug te brengen tot één probleem. Binnen de eerste gesprekken krijgen we door de band genomen grote stukken persoonlijke geschiedenis te beluisteren, met de vraag daaruit de ‘betekenis te ontcijferen’. De tijd die hiervoor nodig is, durft sterk variëren, maar willen we ons werk degelijk doen, zal daar al snel meer dan 8 sessies gesproken worden. Men mag ook niet onderschatten hoe belangrijk het voor elke psychologische behandeling blijft om een degelijke vertrouwensrelatie op te bouwen tussen patiënt en hulpverlener. Dit is wellicht onze meest ruime ‘practice-based evidence’, overheen alle bestaande therapeutische stromingen: als de werkrelatie niet goed zit, krijgt men ook geen duurzame resultaten.

Tijd vragen om geduldig werk te verzetten gaat niet altijd even goed samen met een beleid gecommandeerd door economie, snelheid en tijdsefficiëntie. Minister Maggie De Block kiest echter voor een psychologie die kan worden ingezet als beschermer van economie en staat (zie de Knack-cover ‘C4 na burnout’) en de gevaarlijke inmenging van staatsbelangen in het meest intieme van onze beleving als mens !

Hernemen we nogmaals het principe van ‘de huisarts als toegangspoort en doorverwijzer’. Dit principe laat niet alleen de keuze in doorverwijzing aan de willekeur van de huisarts, maar doet ook vragen stellen bij de inzetbaarheid van de psycholoog binnen een medische denken, waaruit de psychologie zich net als zelfstandige discipline heeft losgemaakt. De ene arts zal met respect en dank de inzichten van de psycholoog meenemen in de samenwerking met de patiënt. Andere artsen weigeren echter iedere samenwerking met psychologen wiens denken niet in hun medisch denken past. Wellicht geven sommige artsen een veel te enge invulling aan het begrip ‘evidence based practice’, dat ook door de minister wordt gehuldigd. Sommige patiënten worden om die reden ondertussen door artsen expliciet afgeraden bij bepaalde therapeuten aan de slag te gaan.

Commercialisering van de hulpverlening

Als psychologen blijven we op onze hoede voor de ontginning van de psychologische hulpverlening als ’terra nova’ voor de (neo-)liberale economie. Voorzichtigheid is troef voor wie het terrein afbakent waarop de hulpverlening van de toekomst zich mag ontwikkelen.

• De prijs van digitalisering

Doorverwijzingswebsites worden al jaren door patiënten gebruikt om een psycholoog te vinden. Er heersen intussen plannen tot ontwikkeling van specifieke, betalende Apps die communicatie tussen patiënt en therapeut regelen. Ook digitale patiëntendossier-software wordt ondertussen te koop aangeboden. Een wildgroei aan dure digitale diensten en tools waar we als psychologen nooit naar gevraagd hebben, die één voor één zullen worden doorgerekend aan… (vult u gerust zelf aan). Mochten deze diensten aan belang winnen bij collega’s, blijft het de vraag of ze het beroepsgeheim en het veilige therapeutische kader niet in gedrang brengen. Psychologische begeleiding is en blijft een praktijk van het gesproken woord, het luisterend oor en een degelijke beroepsethiek.

• Aanvullende verzekeringen ?

Er dient zich nog een fundamentelere beleidskeuze aan. Wil men psychologische begeleiding en psychotherapie in de toekomst gedeeltelijk of volledig terugbetalen? Waar zal men daarvoor het geld vinden? De kans is groot dat aanvullende verzekeringen het antwoord zullen bieden – commercieel een zeer winstgevend idee. Maar wie zal zich zo’n aanvullende verzekering kunnen veroorloven? Terwijl de gevraagde erelonen sindsdien zeer waarschijnlijk ook zullen gestegen zijn.

• Drempelverhoging

Het directe gevolg van elke tendens is nu reeds te voorzien: twee maal een verhoogde drempel tot psychologische begeleiding voor minderbedeelden, dus toegenomen maatschappelijke ongelijkheid. Voortgezette psychologische begeleiding, maar voor een steeds kleinere elite.

Welk model van maatschappelijk belang?

De hoofdvraag die doorheen onze tekst verschijnt, zal de aandachtige lezer ondertussen duidelijk geworden zijn: welk economisch en maatschappelijk belang hoort de psycholoog te dienen? En zou er voor de klinisch psycholoog – vaak aan het werk als psychotherapeut – überhaupt een ander belang mogen zijn dan die éne vraag die hem een bestaansreden geeft: persoonlijke psychologische begeleiding? Dit brengt ons tot enkele korte aanvullende bedenkingen, die hier volgen.

• Eerstelijnspsycholoog (ELP)

Op vraag van minister Vandeurzen wordt vanuit Vlaamse hoek de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg grondig herzien, in het bijzonder voor de uitbouw van de eerstelijnszorg. In die context heeft men de functie van de ‘eerstelijns-psycholoog’ (ELP) in het leven geroepen, een nieuwe functie met een eigen kortdurende opleiding. We vragen ons af of deze nieuwe functie een verrijking, dan wel verarming van de psychologische hulpverlening zal betekenen.

Psychologische begeleiding begint namelijk bij het allereerste gesprek – bij aanmelding dus – , maar eens je het werk aanvat, weet je dat je nooit op voorhand kan zeggen waar het werk eindigt. Elke tussenschakel, zoals met de eerste opvang bij een eerstelijnspsycholoog, is voor mensen die baat kunnen hebben bij een langdurig proces, een bijkomende drempel voor een therapeutisch proces dat verder gaat dan de aanmeldingsklacht of symptomen. Dat is het risico dat ontstaat voor elke patiënt die potentieel de nood heeft of wens kan ontwikkelen om door te spreken en enkele aangekaarte zaken verder door te werken.

Anders gezegd: eigenlijk bestaat er niet zoiets als een fasering tussen eerstelijnstherapie en voortgezette therapie. En het fragmenteren van de hulp valt nogmaals ten nadele van het meest essentiële werkinstrument van elke gesprekstherapie: de therapeutische relatie. Het lijkt alsof we in herhaling vallen…

• Wachtlijsten!

Sprekende over de eerstelijnszorg: op heden bestaan er ellenlange wachtlijsten bij CGG’s en CAW’s (in sommige regio’s tot 2 jaar!) en deze dienen dringend te worden wegwerkt. Een herstructurering van het hulpverleningsaanbod dient zich wel degelijk aan. Een duidelijk beleid met uitgebreide samenwerking met de privé-therapeuten zou een hiaat in de hulpverlening wellicht verhelpen.

• De ‘preventieve’ functie van de psycholoog

Inzetten op preventie is in het verleden en in andere landen al vaker een ideologische poging geweest tot efficiënte besparing. Binnen het terrein van de psychologische begeleiding staat de idee van preventie echter haaks op de eigenheid van de psychische ontwikkeling. Zij kent haar eigen wetten, die elke poging tot controle steeds zal ondermijnen. Dit pamflet vervoegt daarom principieel één fundamenteel basisbeginsel :

Een psychologie die de psychische realiteit en het psychisch functioneren respecteert, erkent ook de kritieke en cruciale, maar ook de meest obscure dimensie van autonomie en keuze – deze van de patiënt.

• Het moeilijke begrip van de ‘psychosomatiek’

Laat ons afsluiten met een extraatje, als uitdaging voor een vernieuwende klinische samenwerking met de geneeskunde. We denken in eerste instantie aan van het vage terrein van de ‘Psychosomatiek’ – een terrein vol uitdagingen voor beide disciplines. De vaak gehoorde logica ‘we stellen een functioneel probleem vast, maar vinden geen strikte somatische grond’ en de soms aanvullende bedenking ‘dus het zit tussen uw oren‘ (door patiënt of arts) blijft een heet vraagstuk in de diagnostiek van onze beide disciplines. Het wetenschappelijk denken omtrent de verknoping tussen lichaam en geest neigt sinds het cartesiaans dualisme nog steeds tot overbodige simplificaties. De beschikbare praktijkervaringen bieden een enorme rijkdom aan kennis die kunnen bijdragen tot vruchtbaar overleg en beter begrip van de klinische realiteit. Het faciliteren van een dergelijke uitwisseling en samenwerking tussen de disciplines zou de gezondheidszorg tot een ander niveau van beschaving kunnen tillen, die boven elk corporatisme uitsteekt.

Afsluitend en samenvattend

Dit brengt ons vertoog naadloos tot ons slot. De psychologie en de psychotherapeutische scholen hebben zich historisch als wetenschap en als professionele discipline losgerukt uit de medische wetenschappen. Het psychisme kent bijzondere eigen wetmatigheden (in ontwikkeling en structuur), die slechts in hun onderlinge en complexe samenhang kunnen begrepen worden. Verregaande analogieën met de organisatie van de medische wetenschappen gaan daarom voorbij aan het specifieke van ons studieobject.

Dit pamflet wenst beleidsmakers daarom warm te maken voor een degelijke kennismaking met het specifieke van onze recente wetenschap. Bovendien waarschuwt het burgers en politici voor de risico’s van een al te liberale koers in de gezondheidszorg, die de maatschappelijke kloof in toegang tot degelijke zorg aanzienlijk kan vergroten. Als er toch één preventieve aanpak mag wezen, is het misschien het vermijden van dat laatste.

Frederik Van Driessche is psycholoog, psychotherapeut en psychoanalyticus te Gent, Secretaris Maatschappij voor het Gezelschap voor Psychoanalyse en Psychotherapie (GPP) en mede-oprichter van de recente vzw Animus-be, een vzw ter facilitering van interdisciplinaire samenwerkingsverbanden in de Geestelijke Gezondheidszorg in België.

Mede-ondertekenaars

Jean Paul Andries, gepensioneerd leerkracht moraalwetenschappen, Gent

Ilse Barbe, psycholoog – systeempsychotherapeut, privépraktijk Waregem.

Jenna Baert, Psycholoog- systeemtherapeut, privépraktijk, De Pinte

Liesbeth Bullens, klinisch psycholoog, zeepreventorium De Haan

Tessa Bouâli, klinische psycholoog

Cédric Boussart, klinisch psycholoog – psychotherapeut, Waterloo

Daisy Castro, psycholoog, privépraktijk Heusden-Zolder

Sarah Cilissen, zelfstandige klinisch Psycholoog, Tongeren

Sara Coelho, klinisch psycholoog, privépraktijk Waregem

Carola Coenjaerts, psychotherapeut De Kiezel in Hasselt – De Wroeter in Kortessem

Pascaline Croughs, psycholoog – psychotherapeut, Londerzeel

Estelle Delbart, klinisch psycholoog – systeempsychotherapeut i.o., Kortrijk

Dieter De Grave, psycholoog, doctor Filosofie & psychotherapeut. PZ Duffel privépraktijk.

Lentel De Munck, psycholoog, HoofdKwartier Houtem

Linda De Zitter, klinische psycholoog en psychoanalytica, Parijs

Nathalie De Neef, psycholoog, Dendermonde

Hilde Descamps, zelfstandig psycholoog in Nieuwpoort

Antinea De Valck, klinisch psycholoog, Erpe-Mere

Jan Dhaese, psycholoog – psychoanalyticus, Gent

Francisco D’Hoore, privé praktijk, Meise

Julie Ivaldi, psycholoog – psychotherapeut, privépraktijk Wemmel.

Nina Jamart, psycholoog/systeemtherapeute, psychisch revalidatiecentrum Inghelburch en privé praktijk

Stef Joos, psycholoog – systeemtherapeut, PC Bethanië, Privépraktijk.

Joannes Késenne, psychoanalytische praktijk – docent kunstpsychologie, Gent

Ruth Kevers, PhD, klinisch psycholoog, Leuven

Veroniek Knockaert, psychotherapeut – psychoanalytica, zelfstandige praktijk te Gent

Alix Kuylen, psycholoog – psychotherapeut, PC Bethanië Zoersel / Therapiecentrum Zandhoven

Inge Lambrechts, psycholoog – psychotherapeut, CAW Brussel en privépraktijk Sint-Lievens-Houtem

Daya Leemans, psycholoog, privépraktijk Londerzeel

Olaf Mylle, psycholoog Tsedek, privépraktijk Gent

Maaike Martens, psycholoog, privépraktijk, Nukerke

Jan Naert, Orthopedagoog, onderzoeker UGent

Eli Noé, psycholoog, privépraktijk Gent

Luc Paelinck, klinisch Psycholoog. Gentbrugge/Zottegem.

J.L.de Jonghe d’Ardoye, privépraktijk voor psychiatrie en psychotherapie, Antwerpen

Tim Peeters, psycholoog – psychotherapeut, PC Extimacy Rotselaar – Leuven

Debbie Philtjens , Zelfstandig psycholoog, Wellen

Daniëlla Provost, psycholoog – psychotherapeut, privépraktijk Gent

Tim Reddé, psycholoog en psychotherapeut, Erpe-Mere

Eva Rimaux, Inhoudelijk verantwoordelijke Albe vzw, Kapellen, psycholoog privépraktijk, Brasschaat

Joost Ringoot, Systeembeheerder bij het Koninklijk Meteorologisch Instituut

Tania Schuddinck, klinisch psycholoog, Aartselaar

Lauranne Segers, psycholoog – sociotherapeut, PC Bethanië

Jeroen Sollie, psycholoog, ‘intervenant’ centre de jour l’ANAIS, Elsene

Tim Symons, zelfstandig psycholoog, groepspraktijk te Mortsel

Dirk Thienpont, zelfstandig kunstschilder, Gent

Kim Umans, Psycholoog – psychotherapeut, Houtem

Sarah Vande Walle, psycholoog, privépraktijk Deinze

Carlo Van den Berge, zelfstandig psycholoog, 2840 Reet

Joyce van der Heijden, psycholoog, Dubbeldiagnose PC Sleidinge,

Janna Van Der Heyden, zelfstandig psycholoog, Gent

Dominique Vanderwegen, klinisch psychologe, psychotherapie en psychoanalyse, Gent

Hans Van Droogenbroeck, zelfstandig psycholoog

Stijn Vanheule, Professor klinische psychologie, Universiteit Gent

Margo Van Landeghem, psycholoog – systeemtherapeut, PZ Duffel.

Hanne Van Steen, klinisch psycholoog, Gent

Isabelle Verberckmoes, psycholoog – psychotherapeut, privépraktijk Meise

Jelle Versieren, Onderzoeker UAntwerpen, Departement Geschiedenis, Centrum voor Stadsgeschiedenis

Arzu Yentür, psychologe, privépraktijk Laken

Dario Zicari, zelfstandig pedagoog – cognitieve oplossingsgerichte systeempsychotherapie, Tienen