‘Net zoals je een beetje down kunt zijn, kun je ook een beetje psychotisch zijn.’ Jim van Os wil de psychiatrie op een radicaal nieuwe leest schoeien. ‘Psychiaters moeten zich nederig opstellen en tegen patiënten durven te zeggen dat ze niet exact weten wat er met hen aan de hand is.’
Jim van Os is niet de minste. Al vier keer werd hij door zijn vakbroeders verkozen tot beste psychiater van Nederland. Hij is een autoriteit op het vlak van psychose en schizofrenie. Als een van de weinige Europeanen mocht hij meeschrijven aan de nieuwste editie van de DSM, het handboek dat wereldwijd gebruikt wordt door psychiaters om vast te stellen of iemand aan een mentale stoornis lijdt, Van Os is bovendien een uiterst beminnelijk man en dus maakt het heel wat indruk als hij in zijn boek Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe geestelijke gezondheidszorg met grote stelligheid poneert dat het hele psychiatrische systeem herdacht moet worden en dat de DSM in de vuilnisbak mag. Dat doet Van Os namelijk. Al op de allereerste bladzijde noemt de toppsychiater daarin de DSM ‘een cultureel fenomeen op zijn laatste been’ dat ‘zijn relevantie heeft verloren’. Hij schrijft: ‘Te veel mensen, zowel patiënten als hulpverleners, maar ook steeds meer wetenschappers, willen een alternatief.’
Het is een late dinsdagmiddag. Er is net een receptie geweest op de gang van Van Os in Vijverdal, het centrum voor geestelijke gezondheidszorg in Maastricht waar hij zijn spreekkamer heeft. De kliniek ligt in een groene omgeving vlak bij de stad. Van Os komt energiek zijn bureau binnengelopen, checkt nog snel even de mail, neemt een beker water en gaat dan gloedvol van start. ‘Ik heb wel meegewerkt aan de jongste DSM,’ zegt hij, ‘maar zelf heb ik dat handboek nooit veel gebruikt. Men wilde me er vooral bij als kritische Europese tegenstem.’
Voor een volgende editie zullen ze u vast niet meer vragen?
JIM VAN OS: (lacht) Dat weet ik niet. Het doet er ook niet zoveel toe, want ik denk dat er geen DSM-6 meer komt. Of beter: in Europa zal die niet meer gebruikt worden. Misschien gaan ze er in Amerika nog wel mee door, maar ik geloof dat wij hier samen met de Wereldgezondheidsorganisatie een nieuw diagnostisch systeem gaan uitvinden wat veel progressiever is.
Spannend. Maar eerst: wat schort er aan de DSM?
VAN OS: Het probleem met dat boek is dat het elke patiënt in een hokje wil stoppen – er zijn vandaag 400 labels – maar dat lukt natuurlijk nooit. Een patiënt heeft er ook niets aan, want het zegt hem niets over waar hij last van heeft, wat hij nodig heeft aan zorg en hoe het verder moet met hem. Tja, als een diagnose dat allemaal niet doet, dan is de vraag wat we er nog mee moeten.
Afschaffen die handel, zegt u.
VAN OS: Absoluut.
U schrijft in uw boek dat hulpverleners niet moeten zoeken naar wat patiënten gemeen hebben, maar net naar wat hen uniek maakt.
VAN OS: Precies. Geen twee patiënten met depressie zijn gelijk, dat weet elke clinicus en toch geven we aan iedereen met die diagnose antidepressiva. In plaats daarvan kun je beter dat label depressie achterwege laten en individueel uitvogelen wat belangrijk is voor die sombere mens voor je en wat werkt voor hem. Dat doe je door heel menselijke vragen te stellen: ‘Wat is er met je gebeurd? Wat zijn je kwetsbaarheden en waar ligt je weerbaarheid? Waar wil je naartoe en wat heb je daarvoor nodig?’ Psychiaters moeten zich nederiger, zelfs agnostisch opstellen. We moeten tegen patiënten durven te zeggen: ‘We weten niet precies wat er met jou aan de hand is, maar we kijken gewoon naar jou en gaan probleemoplossend aan de slag.’ We moeten vooral het unieke verhaal van de patiënt serieus nemen.
Over depressie schrijft u: ‘We weten niet goed hoe dat gedefinieerd moet worden, we hebben weinig inzicht in de oorzaken en in hoeverre depressie iets te maken heeft met processen in het brein.’
VAN OS: Er is zoveel wat we niet weten in de psychiatrie, dat is maar één voorbeeld. Dat geeft ook helemaal niet, maar we moeten er niet hypocriet over doen. We moeten niet tegen iemand met depressie zeggen: ‘Mijnheer, uw serotoninehuishouding is in de war, hier hebt u een medicijn.’ Dat is helemaal niet netjes, want dan suggereer je dat je de oorzaak kent van zijn depressie – dat is niet zo – en dat je die makkelijk kunt wegnemen met een pilletje. We maken mensen vandaag ondergeschikt aan hun biologie. We reduceren hun psychisch lijden tot een stoornis in hun brein. Dat heeft verregaande ethische en morele implicaties én het leidt vooral af van het feit dat patiënten toch een heleboel zelf moeten doen.
Zo zijn we aanbeland bij uw volgende belangrijke punt van kritiek op de hedendaagse psychiatrie: de almacht van de breinwetenschappen.
VAN OS: Ja, dat is de nieuwe religie. Vroeger had je Freud met zijn theorieën over bewustzijn en onderbewustzijn. Toen was de mens ondergeschikt aan zijn verboden hedonistische verlangens en zou psychoanalyse alles wat misliep wel even rechtzetten. Dat was ook een soort wetenschap om het niet-weten in te vullen. Vandaag is de reductionistische hersenwetenschap de nieuwe kerkgenootschap van de psychiatrie. De priester-wetenschapper kijkt nu in plaats van naar het onbewuste zielenleven naar hersenscans en hersenweefsels en ziet een ziek brein. Terwijl er geen enkele hersentest bestaat voor geen enkele psychische ziekte. We zweven dus van religie naar religie. Mensen zoals Dick Swaab zijn voor mij neofreudianen, want zij gebruiken dezelfde metafoor over duistere krachten die ons willoos door het leven laten gaan. Net als Freud gelooft Swaab dat we bestuurd worden door iets waar we onszelf niet bewust van zijn. Maar als het brein ons bestuurt? Wie bestuurt dan ons brein? Op dat soort vragen krijgen we natuurlijk geen antwoord.
Waarom geloven we zo graag in die duistere krachten?
VAN OS: Ja, goeie vraag. Ik denk dat het te maken heeft met de interesse die we in onszelf hebben en het raadsel dat we voor onszelf zijn. Het idee dat er bewuste en onbewuste krachten zouden zijn die op dynamische wijze op elkaar ingrijpen, vinden wij behalve fascinerend ook behapbaar. Zo worden we voor onszelf bereikbaar.
Over schizofrenie, uw specialisatie, schrijft Dick Swaab dat het een aangeboren hersenziekte is.
VAN OS: Dat staat ook zo in de folder van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie en over de hele wereld zeggen mensen dat. Terwijl daar nul bewijs voor is. Dat is toch heel raar als je erover nadenkt. Want wat is een hersenziekte? Zonder hersenen kun je geen schizofrenie krijgen, dat klopt. Maar dat is iets heel anders dan zeggen dat alle symptomen bij de diagnose schizofrenie worden veroorzaakt door een of ander gat in de hersenen.
U zegt dat ook omgevingsfactoren of bijvoorbeeld een trauma in de kindertijd mee aan de basis kunnen liggen.
VAN OS: Psychologen en psychiaters, vooral in Amerika, gaan vandaag uit van het idee dat er bij ernstig psychisch lijden een biologische oorzaak is – een hersendefect – en bij minder ernstig psychisch lijden een psychosociale basis, met andere woorden dat context en omgeving het veroorzaken. Ze laten zich leiden door die kunstmatige dichotomie, maar opnieuw is er geen enkel wetenschappelijk bewijs voor die aanname. Ik word vaker en vaker als expert gevraagd door rechters, vooral in Angelsaksische landen. Binnen de Anglicaanse kerk is natuurlijk heel wat misbruik gebeurd. Het idee dat een psychose uitgelokt kan zijn door seksueel geweld in de kindertijd, begint nu ook de case law in te druppelen. Advocaten van de verdediging vinden steeds moeilijker experts die dat causaal verband kunnen ontkrachten. Die moeten ze al uit Amerika laten invliegen. Dat is zo stilaan het enige land waar je nog psychiaters vindt met die biologische tunnelvisie.
Wij hebben hier het proces-De Gelder gehad, waarvan gezegd werd dat hij schizofreen is. Daar werd ook een hersenscan getoond.
VAN OS: In Leuven hebben ze toen een PET-scan gemaakt om aan te tonen hoe abnormaal die man wel was. Dat was werkelijk onzin. Nogmaals: voor geen enkele psychische aandoening bestaat er een biologische test. Nul! Wie beweert dat hij op een scanner kan zien dat je schizofreen bent, is een charlatan. Gelukkig beginnen rechters daar nu ook meer en meer ervaring in te krijgen.
Ander punt dat u in uw boek aanhaalt: schizofrenie wordt steevast omschreven als een verschrikkelijke aandoening. In de vakliteratuur wordt standaard het woord ‘devastating’ gebruikt.
VAN OS: Ja, al die wetenschappers die in Science en Nature publiceren, voelen steeds weer de aandrang om het zo te omschrijven, terwijl dat pessimisme volledig ongegrond is. Ik snap wel waarom ze het doen, hoor. Ze hebben funding nodig, ze doen dat omdat ze meer geld voor onderzoek willen. Het is dus goed bedoeld, maar zo smeren ze de maatschappij wel het beeld aan dat schizofrenie een aandoening is met homogeen vreselijke uitkomsten, terwijl het een enorme variabele groep van patiënten betreft. Sommige mensen beleven één keer een psychose en daarna nooit meer. Vijftien tot twintig procent herstelt. Enkel voor de ergste vijf procent is het inderdaad devastating.
Bijkomend gevolg van dat sombere beeld is dat schizofreniepatiënten worden weggezet als gevaarlijke gekken.
VAN OS:The Lancet heeft vorig jaar een onderzoek gepubliceerd waarin ze aan een groep van mensen bij wie schizofrenie was vastgesteld vroegen waar ze nu het meeste last van hadden. Toen zei vijftig procent dat dat voor hen de diagnose zelf was. Dat zou ons tot nadenken moeten stemmen. Als je op een feestje zegt dat je depressief bent, dan herkennen mensen dat want iedereen heeft stemmingen die op en neer gaan. Maar als je zegt dat je schizofrenie hebt, dan denken mensen aan Jekyll en Hyde. Ze menen dat je een of andere gestoorde gek bent die iemand gaat vermoorden.
U schrijft dat schizofrenie als ziekte eigenlijk niet bestaat, zo uiteenlopend is de groep patiënten. Hetzelfde geldt voor de ziekte van Alzheimer en voor depressie.
VAN OS: We hebben het nu wel de hele tijd over schizofrenie gehad, maar ik gebruik zelf liever de term ‘psychosegevoeligheid’. Ook patiënten horen dat liever. Ook alzheimer is inderdaad een heel vaag begrip en een vage ziekte. Over alzheimer worden net zoveel onheilsberichten de wereld ingestuurd door mensen die geld voor onderzoek willen. Collega’s van mij noemen dat de alzheimermaffia. Elke vier minuten zou er een alzheimer bijkomen, er zou ons een ware tsunami aan alzheimerpatiënten wachten… Als je maar een beetje vergeetachtig bent, is je brein al pulp en heb je minor neurocognitive disorder, wat volgens de nieuwste DSM een voorstadium voor alzheimer is, maar volgens mij niet als valide entiteit bestaat. Er wordt enorm gecatastrofiseerd, maar er is veel overloop tussen normale veroudering en alzheimer. Zo is het ook bij depressie en schizofrenie: dat zijn brede syndromen met een heleboel overlap met normale variatie. Waarom leggen we dat niet uit aan het grote publiek?
Uit onderzoek blijkt dat een vijfde van de mensen weleens stemmen hoort of wanen heeft. U legt in uw boek mooi uit dat een psychotische ervaring helemaal niet zo uitzonderlijk en vreemd is als we geneigd zijn te denken.
VAN OS: Klopt, het is een mentale functie die iedereen heeft. Als je een psychose hebt, ken je extra hoog belang toe aan dingen die in je omgeving gebeuren. Hoe het werkt? Dagelijks worden we gebombardeerd met honderdduizenden indrukken die via de zintuigen tot ons komen. Voortdurend vindt er een onderhandeling plaats met onze geest over welk belang we hechten aan die indrukken. Soms wordt dat onderhandelingsproces erg gestuurd door wat we in het verleden hebben meegemaakt. Als jij als kind misbruikt bent door iemand met een baard, dan kun je daarna misschien nooit meer objectief naar een man met baardgroei kijken. Als zo iemand je dan een hand wil geven, neemt je geheugen het over in de onderhandeling en denk je: ‘Aaagh, foute boel’. Dat is een psychotische ervaring: je zit opgesloten in je eigen denken dat helemaal opgeblazen raakt. Je bent niet meer in staat om de indrukken die binnenkomen te toetsen aan de realiteit.
Het is een soort tunneldenken?
VAN OS: Juist. Ander voorbeeld dat iedereen wel zal herkennen: als je net een griezelfilm hebt gezien en daarna door een donker bos gaat lopen waar de wind waait, dan denk je dat achter die grote boom iemand klaarstaat om jou om zeep te helpen. Dat is een milde vorm van psychose en zo zijn er heel veel gradaties. Net zoals je een beetje down kunt zijn, kun je ook een beetje psychotisch zijn. Vandaar opnieuw het belang van die persoonlijke diagnose.
Eerder in dit gesprek zei u dat patiënten toch ook zelf veel moeten doen om tot herstel te komen. U hebt een app ontwikkeld die daarbij kan helpen.
VAN OS: Met mijn Belgische collega’s Philippe Delespaul en Inez Germeys hebben we de PsyMate ontwikkeld. Dat is een eenvoudige app die mensen met psychische klachten een tiental keer per dag onderbreekt in hun dagelijkse bezigheden. Dan piept de smartphone voor een kort vragenlijstje: ‘Ben je onzeker? Eenzaam? Ontspannen? Angstig? Met wie ben je? Collega’s, vrienden, onbekenden? Wat ben je aan het doen? Werk of ontspanning? Kost het je moeite?’ Het duurt amper twee minuten om dat in te vullen. De vragen zijn totaal niet ingewikkeld en toch biedt dit ons ongelofelijk rijk materiaal. Want als je dit tien keer invult op je werk, tien keer als je thuis bent en tien keer als je in de file staat, dan komt het patroon bovendrijven en wordt vanzelf duidelijk waar de stress zit, waar je somber van wordt, wat je positieve energie geeft, enzovoorts. Met de PsyMate komen we de dagelijkse variatie van emoties op het spoor. Vergelijk het met bloeddruk meten. Vroeger gebeurde dat één keer in de dokterskamer en was de bloeddruk hoog of laag. Inmiddels weten we dat de bloeddruk varieert door de dag, in reactie op de context. Daarom krijgen mensen vandaag apparaatjes mee waarmee ze thuis zelf kunnen gaan meten, op verschillende momenten. Precies dat doet de PsyMate, maar dan voor je emotionele leven.
Kan iedereen met psychische klachten met de PsyMate aan de slag?
VAN OS: Als iemand heel erg psychotisch is, is het moeilijk, maar de meeste patiënten zijn heel gemotiveerd om dit te doen. Ze zijn erg benieuwd naar wat eruit zal komen. De PsyMate biedt ook feedback waar mensen uit kunnen leren en meteen mee aan de slag kunnen. Het probleem met veel van de huidige psychiatrie is dat die enorm bevreemdend is. Je hebt een deskundige en je hebt een patiënt die een diagnose krijgt waarin hij zich amper herkent. Zo ontstaat een kloof tussen patiënt en hulpverlening, terwijl je juist tot samenwerking moet komen. Je moet samen aan de slag om mensen weerbaarder te maken en hen te leren met hun kwetsbaarheden om te gaan. Dan helpt het heel erg als ze zichzelf diagnosticeren. We weten uit de interne geneeskunde dat mensen gezonder worden als ze met hun eigen lichaam aan de slag gaan. Als je elke dag je bloeddruk meet, gaat hij omlaag omdat je dan je gedrag zult aanpassen. Als je meer met je emoties bezig bent, krijg je er ook meer grip op, zodat je ze in de juiste richting kunt sturen.
De kosten in de geestelijke gezondheidszorg swingen de pan uit. De PsyMate kan ook helpen om die terug te dringen.
VAN OS:E-health en m-health, waarbij m staat voor mobile, zijn de toekomst. Lichte psychische klachten moeten niet met een medicijn of één-op-één-gesprekken met een therapeut behandeld worden. Dat kunnen we niet meer betalen. De meeste milde vormen van depressies gaan na verloop van tijd bijvoorbeeld vanzelf over. Die kun je dus aanpakken met een minimale begeleiding, met een therapeut die telefonisch of via skype één of twee gesprekken heeft met een patiënt die zichzelf verder met behulp van tools zoals de PsyMate goed monitort en zichzelf beter maakt. We hebben daar al trials mee uitgevoerd en we weten dat dat goed kan. De Europese Unie is erg geïnteresseerd in ons werk en heeft ons al geld gegeven om dit verder te ontwikkelen.
DOOR ILSE DEGRYSE
‘Als je op een feestje zegt dat je depressief bent, dan herkennen mensen dat meteen. Maar als je zegt dat je schizofrenie hebt, dan denken ze aan Jekyll en Hyde.’
