Dik zijn is ongezond en dikkerds zijn zondaars, zo leert het evangelie van de experts. Maar overgewicht en gezondheid gaan juist vaak samen, betoogt sociologe Abigail Saguy in What’s wrong with fat? ‘De strijd tegen obesitas brengt diepgewortelde vooroordelen tegen arme en gekleurde mensen naar boven.’

Overgewicht is allang geen particulier probleem meer. In de samenleving dijen we zodanig uit – te veel ongezond eten, te weinig beweging – dat er volgens experts sprake is van een epidemie. De gezondheidszorg bezwijkt inmiddels onder de extra medische zorg die nodig is. Obesitas of zwaarlijvigheid, de ernstige vorm van overgewicht, leidt onder meer tot een grotere kans op kanker, hart- en vaatziekten en diabetes.

Overgewicht is niet langer voorbehouden aan rijke, welvarende landen. Wereldwijd wordt het gezien als een van de meest serieuze problemen voor de volksgezondheid. De Wereldgezondheidsorganisatie voorspelt dat overgewicht, meer nog dan ondervoeding en infectieziekten, binnenkort zal gelden als de voornaamste oorzaak van een gebrekkige gezondheid.

Abigail Saguy, een Amerikaanse sociologe die doceert aan de Universiteit van Californië in Los Angeles, raakte gefascineerd door de maatschappelijke commotie rondom ons gewicht. Twaalf jaar onderzocht ze zowel academische als politieke debatten over overgewicht en zwaarlijvigheid, en analyseerde ze nieuwsberichten over het onderwerp. Daarover schreef Saguy een uiterst origineel boek: What’s wrong with fat?, uitgegeven door de Oxford University Press en in augustus verschenen in paperback.

Met de titel van uw boek lijkt u de problemen rondom overgewicht in twijfel te trekken.

ABIGAIL SAGUY: Ik betwijfel niet dat een zwaarder lichaam bepaalde risico’s meebrengt. Maar ik geloof ook dat ondergewicht risico’s heeft. En ik weet ook dat je met een normaal gewicht nog altijd heel ongezond kunt zijn.

U bagatelliseert. Bestrijdt u als sociologe de wetenschappelijke consensus onder medische experts?

SAGUY: De voortdurende aandacht voor de gezondheidsrisico’s van overgewicht zegt iets over de selectieve aandacht van onderzoekers en journalisten. Wat mij intrigeert, is dat we er altijd van uitgaan dat zwaardere lichamen ongezonde lichamen zijn. Mensen overschatten de gezondheidsrisico’s van een hoger gewicht en onderschatten de risico’s van een lager gewicht. Maar het is een onomstotelijk feit dat een beetje extra gewicht juist beschermt tegen bepaalde kwalen en ziekten.

Waar baseert u dat op?

SAGUY: Als je alle sterfgevallen neemt en kijkt naar de categorieën waarin mensen worden ingedeeld op de zogeheten body mass index (BMI, die de verhouding tussen lengte en gewicht weergeeft en wordt gebruikt om te kijken of er sprake is van overgewicht, nvdr) valt allereerst op dat mensen met ondergewicht met afstand de grootste kans hebben om vroeg te overlijden. Maar ook zie je dat mensen met overgewicht langer leven dan mensen met een normaal gewicht.

Abigail Saguy beseft heel goed dat ze uitspraken doet die, zacht gezegd, de wenkbrauwen in beweging zetten. Diverse malen tijdens ons gesprek belooft ze linkjes te sturen naar de wetenschappelijke bronnen waarop ze zich baseert. Die linkjes volgen later keurig via e-mail. Een van de studies waarop ze zich beroept voor bovenstaande uitspraken komt uit een artikel uit 2005, geschreven door Katherine Flegal, een van de meest geciteerde onderzoekers op het gebied van obesitas, verschenen in Journal of the American Medical Association (JAMA), een gerenommeerd medisch vakblad.

Ze laat ook zien dat onder epidemiologen bekend is dat het risico op sterfte een U-vorm volgt, met het laagste risico in het midden van de verdeling, dat in de Verenigde Staten, zo meldt Saguy fijntjes, in de categorie ‘overgewicht’ valt, net zoals in België. Maar ook in andere landen hebben talrijke studies bevestigd dat er onder mensen die net iets zwaarder zijn dan wat wordt verstaan onder ‘normaal’ een verlaagd of geen noemenswaardig hoger sterfterisico bestaat.

Saguy steekt veel moeite in haar bronmateriaal. Naast een uitvoerige methodologische appendix bevat What’s wrong with fat? 682 noten op 40 pagina’s, aangevuld met 26 pagina’s literatuurverwijzingen. ‘We moeten heel voorzichtig zijn met statistieken’, zegt ze tijdens ons gesprek.

Die statistieken zullen vast een meer genuanceerd beeld geven dan u nu schetst.

SAGUY: Dat klopt. Als u meer nuance wilt, kan ik u melden dat epidemiologische studies laten zien dat mensen met overgewicht een grotere kans hebben te sterven aan hart- en vaatziekten, zoals u vermoedelijk al dacht. Ze laten ook zien dat zij juist een lágere kans hebben te sterven aan infectieziekten en astma. Maar hoort u ooit over de risico’s van een normaal gewicht, omdat het de kans vergroot om te overlijden aan een infectie?

Intussen sterven veel meer mensen aan hart- en vaatziekten dan aan infectieziekten en astma.

SAGUY: Oké, maar ik wil maar aangeven dat het simpelweg verkeerd is om te stellen dat het altijd beter en gezonder is om slanker te zijn. De relatie is troebeler dan we willen toegeven. Nog een voorbeeld: bij patiënten met een hartziekte blijkt dat de groep met overgewicht, inclusief obesitas, juist een kleinere kans heeft om eraan te sterven dan mensen met ondergewicht of een normaal gewicht. Een vrouw met overgewicht loopt vóór de menopauze een hoger risico op borstkanker, erna is dat risico juist lager. Wilt u dat ik nog even doorga?

Waarom lezen we zo weinig over dergelijke nuances?

SAGUY: Omdat er stevige vooroordelen over dikke mensen zijn. Niemand is daarvan vrijgesteld. In welvarende landen is het met name vanuit de elite een wijdverbreide aanname dat dik slecht is. Dik zijn wordt alom gezien als onaantrekkelijk. Je hoeft alleen maar door een vrouwen- of mannentijdschrift te bladeren om te zien dat schoonheid en goedheid worden verbeeld door slanke of juist gespierde modellen, maar zeker niet door mollige types. Dik zijn is een teken van gulzigheid, zelfzuchtigheid en luiheid. De huidige medische zorgen zijn heel duidelijk óver onze morele zorgen heen gelegd. Dus als we vernemen van een gezondheidsrisico dat is geassocieerd met overgewicht wordt ons vooroordeel bevestigd.

De veelgebruikte body mass index halverwege de negentiende eeuw bedacht door de Gentse statisticus Adolphe Quetelet – ziet Saguy als een groot probleem. Geen arts gebruikt de rekensom (uw gewicht in kilo’s gedeeld door het kwadraat van uw lengte in meters) als de enige methode om overgewicht of zwaarlijvigheid vast te stellen. Toch wordt de index door instellingen als de Inspectie voor de Gezondheidszorg gebruikt om hele populaties in te delen in de categorieën ‘ondergewicht’ (BMI onder 18,5), ‘normaal gewicht’ (tot aan 25), ‘overgewicht’ (tussen 25 en 30) en ‘obesitas’ (hoger dan 30). Zo ontstaat volgens Saguy een verkeerd beeld, want lang niet iedereen met een BMI die hoger is dan 25 heeft een ongezond lichaam.

Wat zijn volgens u de bezwaren van zo’n indeling?

SAGUY: Mensen denken dat de BMI een magische formule is, maar eigenlijk zegt hij niets. Allereerst neemt de index geen enkele andere factor in overweging die een rol zou kunnen spelen bij je gezondheid. Ook maakt je lichaamsbouw niets uit, dus sportieve mensen met een atletisch lichaam en veel spiermassa kampen allemaal met overgewicht, terwijl ze vermoedelijk heel gezond zijn. Een rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie uit 1995 gaf ook al eens aan dat de BMI een nietszeggende en onbruikbare maatstaf is. Veel experts erkennen overigens dat de BMI een ruwe maatstaf is.

Waarom is het dan toch zo’n belangrijke maatstaf geworden?

SAGUY: Het is erg eenvoudig en goedkoop. Eind jaren negentig was er een lobbygroep, de International Obesity Task Force, die financieel werd ondersteund door Roche, een farmaceut die destijds een middel voor gewichtsverlies ontwikkelde. Dat is onder meer gebleken uit een artikel in The BMJ (voorheen British Medical Journal, nvdr). Deze lobbygroep overtuigde de Wereldgezondheidsorganisatie van het belang van de BMI.

Dat klinkt wat samenzweerderig, vindt u niet?

SAGUY: Sterker nog, deze lobbygroep zorgde er bovendien voor dat de ondergrens op de index werd verlaagd. Daardoor hadden miljoenen mensen van de ene op de andere dag overgewicht. Die verandering in de definitie zorgde in de grafieken voor een ogenschijnlijk dramatische toename van overgewicht, die de samenleving nog te gronde zou richten.

Maar er zíjn toch ook meer zwaardere mensen?

SAGUY: Jawel, maar zo ontstond het frame van een crisis in de volksgezondheid. Een zwaar lichaam was niet langer slechts ongezond op het persoonlijke niveau, maar met zo ontzettend veel zware lichamen werd het een maatschappelijk probleem, een number one killer.

Wat ons ziek maakt, stelt u in uw boek, is het idéé dat overgewicht ons ziek maakt. Legt u dat eens uit.

SAGUY: Diverse studies tonen aan dat zwaardere vrouwen de dokterspraktijk ervaren als een vijandige omgeving. Ze komen er voor medisch advies en hulp, maar ze voelen zich bekritiseerd en gestraft voor hun gewicht. Ze hebben het gevoel dat ze zich moeten schamen, dat hun kwalen aan zichzelf te wijten zijn en komen vervolgens niet meer terug.

Waar kan dat toe leiden in de praktijk?

SAGUY: Zwaardere vrouwen lopen een hoger risico op baarmoederhalskanker dan vrouwen met een normaal gewicht. Dat is deels verklaarbaar doordat zwaardere vrouwen niet zo vaak een uitstrijkje krijgen als slankere vrouwen. Waarom is dat zo? Veel zwaardere vrouwen krijgen te horen dat het technisch erg gecompliceerd of zelfs onmogelijk is om bij hen een uitstrijkje te doen, wat helemaal niet waar is. Hier zien we dat onze vooroordelen over dikke mensen een negatieve impact hebben op hun toegang tot gezondheidszorg en hoe het hen ziek maakt.

Mensen gaan er vaak van uit dat zij zelf dik is, merkt Saguy op tijdens ons gesprek. Dat is niet zo. Ze zit juist aan de onderkant van de ‘normale’ categorie. Nog ietsje afvallen, merkt ze wat cynisch op, en dan bevindt ze zich tussen de ‘heiligen’ in onze moderne samenleving. Immers, bij diverse analyses van de verschillen in nieuwsberichten over obesitas en anorexia kwam niet alleen naar voren hoezeer dikke mensen worden beschuldigd, bespot en weggezet als ‘onverantwoordelijk’. Ook werd duidelijk dat extreem dunne vrouwen worden omschreven als slachtoffers, ten prooi gevallen aan een agressief opgelegd schoonheidsideaal. ‘Anorexiapatiënten zijn altijd goed, op zoek naar morele perfectie, maar buiten hun schuld te ver doorgeschoten’, zegt Saguy, en vervolgt cynisch: ‘Nee, dan dikke mensen: zij denken alleen aan zichzelf…’

Haar interesse in het onderwerp komt voort uit haar verbazing over de slaafse acceptatie van de medicalisering van overgewicht en het gebrek aan kritiek op het idee dat zware lichamen leiden tot een crisis in de volksgezondheid. Bovendien is er bij dikke mensen sprake van allerlei sociale stigma’s: zwaardere vrouwen krijgen minder snel een baan, ze verdienen minder, ze trouwen minder vaak, ze worden vaker gepest. Dat vraagt volgens haar om een sociologische verklaring. En daarin gaat ze zover te stellen dat, althans in de Verenigde Staten, het vooroordeel over zwaardere mensen een ‘politiek correcte manier’ is geworden om uiting te geven aan je afkeer van arme, zwarte mensen, met name arme, zwarte vrouwen.

‘In progressieve kringen’, zegt ze, ‘is het door de jaren heen minder geaccepteerd geworden om openlijk racistisch te zijn – en gelukkig maar, voeg ik toe – maar in dezelfde kringen is het heel gewoon geworden om neer te kijken op mensen die te veel eten. Ze zien dat als een gebrek aan zelfbeheersing en discipline. Dus de strijd tegen obesitas brengt zo diepgewortelde vooroordelen tegen arme mensen en gekleurde mensen naar boven.’

Gaat dat niet wat ver?

SAGUY: Nee. Ik meen zelfs dat de strijd tegen obesitas in feite een strijd tegen dikke mensen is.

Junk food als eufemisme voor junk people?

SAGUY: Zoiets. Dat is geheel in lijn met het neoliberalisme, waarin de staat zich terugtrekt en waarin van individuen wordt verlangd dat ze verantwoordelijkheid nemen voor hun eigen leven, dus ook voor hun gezondheid en voor hun financiële situatie. In zo’n klimaat krijg je dus discussies in het Amerikaans Congres over de vraag of er nog wel voedselbonnen moeten worden verstrekt aan arme mensen, omdat ze al dat eten toch overduidelijk niet nodig hebben.

Obesitas wordt dan een thema waaruit politieke munt wordt geslagen.

SAGUY: Precies. Obesitas wordt een rechtvaardiging voor minder overheidssteun aan de meest achtergestelde bevolkingsgroepen in onze samenleving. Dikke mensen worden voortdurend gebruikt als een handige zondebok voor allerlei maatschappelijke kwalen: van de betaalbaarheid van onze gezondheidszorg tot overconsumptie en milieuvervuiling. Ik las ergens dat dikke mensen extra bijdragen aan klimaatverandering! Telkens wordt de schuld afgeschoven op arme, dikke mensen. Ik vind het triest dat dit gebeurt.

Intussen zijn er allerlei programma’s om meer te bewegen en gezonder te eten. Reclame voor te vet en te zoet eten moet worden beperkt. Mogelijk komt er een belasting op ongezond eten. Wat vindt u daarvan?

SAGUY: Ik heb geen probleem met het inperken van persoonlijke vrijheden als er goede redenen zijn om dat te doen. Mijn zorg is dat de vooroordelen worden bevestigd. Misschien voelen mensen zich gerechtvaardigd om zware mensen de schuld te geven.

Wat moeten we volgens u doen aan obesitas?

SAGUY:(denkt even na) Dat is zo’n beladen vraag. De vraag gaat ervan uit dat er een enorm probleem is en dat er iets aan moet worden gedaan. En eerlijk gezegd ben ik daar niet zo zeker van.

DOOR MARCO VISSCHER

‘Mensen overschatten de gezondheidsrisico’s van een hoger gewicht en onderschatten de risico’s van een lager gewicht.’

‘De lobby van de farmaceut Roche overtuigde de Wereldgezondheidsorganisatie van het belang van de BMI .’