Zeven juli 1999. Ecologisten, liberalen en socialisten zetten de paars-groene federale regering in de steigers. In de hoofdkwartieren van deze partijen rolt een fax binnen waarin de voornaamste voorwaarden voor een volgende ronde staatshervorming staan vermeld. De tekst is zonder twijfel geredigeerd door huidig minister van Buitenlandse Zaken Louis Michel (MR). Complexloos heeft hij de belangrijkste desiderata van de Franstalige partijen op papier gezet. Zo mag iedereen wel 'voorstellen opmaken voor de komende belangrijke problemen inzake de werking van de federale staat in al zijn geledingen'. Maar: 'vertrekkend van het principe van de solidariteit tussen personen'. Daarmee haalt Michel de coalitiepartners ertoe over met geen woord te reppen over enige splitsing van de sociale zekerheid. Vijf dagen later gaat de federale regering aan het werk.
...

Zeven juli 1999. Ecologisten, liberalen en socialisten zetten de paars-groene federale regering in de steigers. In de hoofdkwartieren van deze partijen rolt een fax binnen waarin de voornaamste voorwaarden voor een volgende ronde staatshervorming staan vermeld. De tekst is zonder twijfel geredigeerd door huidig minister van Buitenlandse Zaken Louis Michel (MR). Complexloos heeft hij de belangrijkste desiderata van de Franstalige partijen op papier gezet. Zo mag iedereen wel 'voorstellen opmaken voor de komende belangrijke problemen inzake de werking van de federale staat in al zijn geledingen'. Maar: 'vertrekkend van het principe van de solidariteit tussen personen'. Daarmee haalt Michel de coalitiepartners ertoe over met geen woord te reppen over enige splitsing van de sociale zekerheid. Vijf dagen later gaat de federale regering aan het werk. Op 9 juli 1999 wordt het Vlaamse regeerakkoord openbaar gemaakt. De Vlaamse meerderheidspartijen wensen in de loop van de regeerperiode 'de normerings- en uitvoeringsbevoegdheden betreffende het gezondheids- en gezinsbeleid naar de gemeenschappen over te hevelen'. Enig aandringen ter zake, zo bleek tijdens de Lambermontonderhandelingen, deed de Franstalige partijen woest uithalen. Wallonië ervaart de wens tot communautarisering van de gezondheidszorg als een uiting van Vlaams egoïsme. De solidariteit tussen Noord en Zuid is voor de Franstaligen een evidentie, enig debat daarover tast bijgevolg de federale loyauteit aan. Met de gezondheidszorg is bovendien een bedrag van 15 miljard euro gemoeid. Als je die zorg doorsluist naar de gemeenschappen, zo luidt de Franstalige redenering, kleed je het federale niveau uit en wordt de weg vrijgemaakt voor het separatisme. Een dergelijke gedachtegang is vrij hypothetisch en weinig doordacht. Niettemin willen de Franstalige partijen zich vooralsnog niet laten overtuigen door het bewijs van het tegendeel. Het behoud van de solidariteitsverbanden is voor hen niet méér dan de invulling van een gezond humaan principe. Het kan niet dat Vlaanderen een kwart van de Walen de armoede injaagt. Gun ons nog even de nodige economische ademruimte, nadien valt er eventueel te praten, zo dringen de Franstalige partijen aan. Betekenisvolle tekenen van Waals economisch herstel komen inderdaad in zicht. Op langere termijn zouden ook de zuiderburen de kas van de sociale zekerheid spekken, zo wordt geopperd. Dat moet de controverse over de transfers van Noord naar Zuid enigszins doen stilvallen. Die geldstromen situeren zich overigens vooral aan de inkomstenzijde. Door een gunstiger arbeidsmarkt en een hoger loonpeil draagt de rijkere Vlaming beduidend meer bij aan de kas van de sociale zekerheid dan de armere Waal. Omdat dit verband houdt met 'objectiveerbare' en dus verklaarbare verschillen is er weinig aan de hand. Uiteraard kan ook de actieve welvaartsstaat de Waalse remonte stimuleren. In wezen vormt deze strategie een van de belangrijkste, zo niet het belangrijkste, draagvlakken van paars-groen: plaats Wallonië sociaal en economisch op gelijke hoogte met Vlaanderen, zodat een rist communautaire disputen - in casu de defederalisering van de gezondheidszorg - als vanzelf verdwijnt. Daarmee is evenwel de discussie over een verschillend uitgavenbeleid niet beslecht. Op dat vlak stuurt de Vlaamse deelstaat vinnige verwijten aan het adres van de Walen en de Brusselaars. Het gaat hier lang niet om de armere, laat staan luiere broeders, wel om de 'verspillers'. In beleefde termen spreekt men van een verschillende 'medische cultuur'. De uiteenlopende regionale uitgaven in de ziekteverzekering zijn met andere woorden te wijten aan een ander voorschrijf- en consumptiegedrag. Dat wordt in Vlaanderen als onrechtvaardig ervaren. VLD-voorzitter Karel De Gucht: 'Het is onaanvaardbaar dat wij de gezondheidszorg voor het grootste gedeelte financieren en dat er per kop veel meer wordt uitgegeven in Wallonië. Dat is een flagrante oneerlijkheid.'Die ergernis blijft toenemen omdat concrete cijfers over de Waals-Brusselse gezondheidsuitgaven uitblijven. De federale regering is zich daar terdege van bewust. Minister van Sociale Zaken Frank Vandenbroucke (SP.A) probeert het dossier te ontmijnen. De toverformules heten verantwoordelijkheid en sanctionering. Ziekenfondsen, zorgverstrekkers én patiënten moeten voor hun verantwoordelijkheid worden geplaatst. Onverantwoord voorschrijfgedrag, onnodige medische consumptie en exube-rante onderzoeken dreigen te worden gesanctioneerd. Op die manier moeten de medische culturen in beide gemeenschappen naar elkaar toegroeien, zodat de vraag naar de communautarisering van de gezondheidszorg naar de achtergrond verdwijnt. N-VA-kamerlid Danny Pieters: 'Het is niet de eerste keer dat de federale regering aankondigt onnodige uitgaven te sanctioneren. Alleen blijft het meestal bij intentieverklaringen. Een ziekenhuis dat opvallend meer keizersneden uitvoert dan een ander wordt bij mijn weten nog steeds niet bestraft. Ook de ziekenfondsen wijst men zelden met de vinger.'Vraag is of de Vlaamse partijen de defederalisering van de gezondheidszorg blijven eisen. De oppositiepartijen CD&V, N-VA en Vlaams Blok laten daarover geen enkele twijfel bestaan. Agalev en SP.A lopen veeleer in een brede boog om het thema heen, het is hun corebusiness niet, punt uit. Voor de Vlaamse Liberalen en Democraten ligt dat anders. Met nieuwkomers als Patrik Vankrunkelsven, Fons Borginon, Sven Gatz en Margriet Hermans is de flamingantische factie andermaal aangedikt. Bovendien voelen ze de hete communautaire adem van de oppositiepartijen in de nek. Wie het etiket volkspartij op de borst claimt, kan dus nauwelijks om het thema heen. VLD-senator Vankrunkelsven: 'De transfers van Noord naar Zuid zijn één, maar niet het voornaamste argument om de gezondheidszorg naar de gemeenschappen over te hevelen. Wij beklemtonen de grote behoefte aan een coherent beleid. Zo staat Vlaanderen in voor preventieve geneeskunde, terwijl het federale niveau bevoegd is voor de curatieve geneeskunde. Steeds opnieuw stellen we vast dat dit een beleidsmatig probleem vormt. Temeer daar er in Vlaanderen andere geneeskundige behoeften, gewoontes en visies bestaan.'Vankrunkelsven mag op ruim begrip rekenen. Verwacht wordt dat de Franstalige partijen de roep om een homogeen Vlaams gezondheidsbeleid tijdens de volgende regeringsonderhandelingen nog nauwelijks zullen kunnen overstemmen. Alle Vlaamse partijen kunnen zich min of meer verzoenen met de overheveling van de normering en het uitgavenbeleid inzake de gezondheidszorg. Dit houdt een niet geringe operatie in. Op deze manier worden de gemeenschappen bevoegd voor, zeg maar, de prijsbepaling van geneeskundige diensten, van geneesmiddelen en ligdagprijzen in de ziekenhuizen. Welke medicatie wordt terugbetaald en hoeveel de patiënt zelf op tafel moet leggen (remgeld) zou eveneens een zaak van de deelstaten worden. En dan mogen we nog het volledige ziekenhuisbeheer niet vergeten. Alleen blijft een dikke mist hangen over de financiering van de gezondheidszorg. Mogen de deelstaten ook beslissen hoeveel geld de burger moet betalen voor zijn gezondheid? Staan de gemeenschappen met andere woorden ook in voor het inkomstenbeleid? Agalev en SP.A antwoorden ontkennend, houden de financiering liever in federale handen en zien daarin een betere waarborg voor het behoud van de huidige solidariteit tussen Noord en Zuid. N-VA, CD&V, en VLD antwoorden bevestigend en geven daarmee aan 'van deelstaat tot deelstaat' geheel nieuwe onderhandelingen over de solidariteit aan te knopen. Tijdens de voorstelling van zijn boek De toekomst is vrij bond VLD-voorzitter Karel De Gucht vorige week de kat de bel aan. Elke gemeenschap krijgt per hoofd een gelijk bedrag om aan gezondheid te besteden. De Gucht leidt daarmee een revolutionaire denkrichting in. Op die manier is de solidariteit tussen de gemeenschappen niet eens meer afhankelijk van een divers ziektebeeld, laat staan een verschillend welvaartsniveau. Voor De Gucht is een kop een kop, hoe ziek, oud of arm ook. Kunnen de Franstaligen het met het toegekende bedrag niet redden, dan moeten ze maar bijkomende inkomsten weten te vinden. Zoiets staat voor financiële verantwoordelijkheid. Het hoeft nauwelijks betoog dat dit tot bitse en zwaarbeladen gesprekken zou leiden. Bovendien zit er nog een andere adder onder het gras. Een volledige defederalisering van de gezondheidszorg - inkomsten en uitgaven - plaveit de weg naar een nieuwe, voorlopig onontgonnen organisatie van die gezondheidszorg. Binnenskamers wordt daarover nagedacht, zelfs in academische kringen, terwijl de politieke wereld een opvallende schroom vertoont om daarmee uit te pakken. Het gezondheidsbeleid, zo leren opiniepeilingen, ligt de bevolking na aan het hart. En de sector is goed voor ongeveer 260.000 arbeidsplaatsen, diverse belangengroepen eten mee uit de ruif. Wie een ander gezondheidsbeleid voorstaat, begeeft zich op politiek glad ijs en riskeert een electorale afstraffing. Vandaar de politieke koudwatervrees. En toch. Even voor de verkiezingen van juni 1999 pakten toenmalig VLD-senator Luc Coene, momenteel de rechterhand van premier Guy Verhofstadt, en Danny Pieters, toen VU-ID, vandaag N-VA, uit met een plan om de gezondheidszorg op een compleet andere wijze te financieren. Tijdens voorbereidende gesprekken daarover waren ook Patrik Vankrunkelsven en VLD-voorzitter Karel De Gucht betrokken. In volle dioxinecrisis kreeg het document nauwelijks aandacht. Van zodra de Vlaamse liberalen de macht hadden omarmd, belandde het in de onderste lade. De titel van het document liet nochtans meer doortastendheid vermoeden. De overdracht van de bevoegdheid inzake ziektekostenverzekering en gezinsbijslagen: de laatste rechte lijn. De opstellers vielen meteen met de deur in huis. 'De kern van dit scenario omvat de invoering van een volksverzekering voor ziektekosten en gezinsbijslag op het niveau van de gemeenschappen. Ter financiering van deze volksverzekering wordt een bijdrage ontworpen die op basis van het fiscale inkomen is berekend. Dit scenario maakt het niet alleen mogelijk de gewenste bevoegdheid zonder grote problemen naar de gemeenschappen over te hevelen. Het heeft ook de niet geringe verdienste beleidsruimte te creëren.' Zodoende zou de verplichte ziekteverzekering niet meer worden gefinancierd met werkgevers- en werknemersbijdragen, maar wel op basis van een vast percentage van ieders belastbaar inkomen. In elk geval wordt op die manier het financiële draagvlak van de ziekteverzekering verruimd. Want, afgezien van alternatieve inkomsten - zoals een heffing op de omzet van de farmaceutische industrie - berust de financiering van de gezondheidszorg momenteel op inkomsten uit arbeid. Het immense aantal inactieven tast bijgevolg de betaalbaarheid van die zorg aan. Een volksverzekering kan dit probleem verhelpen. Het stelsel spreekt niet alleen inkomsten uit arbeid aan, maar ook inkomsten uit onroerende goederen, roerende goederen en kapitaal. Kortom, alle aangegeven inkomsten op de belastingbrief, ook die van de gepensioneerden, dienen als financieringsbasis. Een volksverzekering impliceert bovendien een universeel statuut. Zelfstandige of loontrekkende: elke inwoner van de gemeenschap maakt deel uit van een identiek verplicht stelsel van ziekteverzekering. Daardoor moeten de zelfstandigen zich niet alleen verzekeren tegen grote gezondheidsrisico's, maar ook tegen kleine, wat momenteel niet het geval is. Gezien de ziekteverzekering van de zelfstandigen op het niveau van de werknemers zou worden gebracht, dreigen de gezondheidsuitgaven de pan uit te rijzen. Dat wordt echter in het document tegengesproken. 'Tegenover de huidige uitgaven is er met een volksverzekering slechts een stijging van 1,47 procent. Het gaat hier om een beperkt bedrag, rekening houdend met het feit dat elke inwoner van de gemeenschap voor het volledige gezondheidspakket is verzekerd.'Bovendien hadden VU-ID en VLD een aantal academici laten bekijken of een volksverzekering de fiscale druk doet stijgen. Andermaal wordt een rooskleurige toekomst voorspeld. Door de afschaffing van de huidige werknemersbijdragen stijgt het belastbaar inkomen. Anderzijds is elke inwoner een percentage van dat inkomen aan de volksverzekering verschuldigd. Die nieuwe bijdrage, zo stelden beide partijen voor, mag dan op de belastingbrief fiscaal in mindering worden gebracht. Op die manier gewaagt men van een fiscaal neutrale ingreep. Kortom, in dit alles zagen de auteurs een 'reden te meer om op de pedalen te staan en de eindsprint naar de rea- lisatie van de overdracht van de gezondheidszorg in te zetten'. Een vergeten plan? Eric Van de CasteeleIn beleefde termen spreekt men van een verschillende 'medische cultuur'.Mogen de deelstaten ook beslissen hoeveel geld de burger moet betalen voor zijn gezondheid?