De ziekteverzekering staat politiek en financieel weer in de branding. Als voorzitter van het grootste ziekenfonds van het land is Marc Justaert een hoofdrolspeler. Een gesprek.

De ziekteverzekering is ziek. Structureel financieel tekort, luidt de diagnose. Over de therapie zijn de meningen verdeeld, maar een operatieve ingreep lijkt onafwendbaar. Vorig jaar zag het er goed uit. De rekeningen vertoonden zelfs een overschot. Overheid, ziekenfondsen en zorgverstrekkers geloofden dat hun financiële problemen voorgoed van de baan waren. Maar dit jaar klimt het tekort onverwacht over de twintig miljard en volgend jaar kleurt de begroting nog feller rood.

Marc Justaert (46) eist snel crisisberaad, de overheid moet de betrokken partijen mobiliseren. Justaert is een sleutelfiguur in de ziekteverzekering. De voorzitter van de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten (CM) de koepel van enkele tientallen verbonden heeft 4,5 miljoen leden ; 6.000 medewerkers verwerken zo’n 180 miljard frank terugbetalingen in de verplichte ziekteverzekering en 12 miljard in het vrije aanvullende stelsel. De voormalige kabinetschef van Jean-Luc Dehaene (als minister van Sociale Zaken) en Luc Van den Brande (op Tewerkstelling en Arbeid) ziet het gevaar : ?Hoe meer we moeten toegeven niet bij machte te zijn het systeem van de ziekteverzekering in toom te houden, hoe dreigender het gevaar naar privé-ziekteverzekering te gaan.?

Wat is een modern ziekenfonds ? Soms lijkt het een gewone verzekeringsmaatschappij, andere keren een lobbygroep of een consumentenorganisatie, soms een sociale beweging ?

MARC JUSTAERT : We zijn tegelijk sociaal verzekeraar en beweging. Na de oorlog droeg de overheid ons op de terugbetalingen in de verplichte ziekteverzekering uit te betalen. Wat we toen al honderd jaar op vrijwillige basis deden. Maar we zijn niet alleen een uitbetalingskas. Met onze organisatie, bestuur en vele vrijwilligers doen wij aan gezondheidspreventie ; begeleiden we zieken ; zoeken we noden op ; helpen we mensen die problemen hebben met gezondheid en welzijn. Aan dat maatschappelijk werk scheuren we onze broek, maar het is essentieel. We willen het Nederlandse model niet, met verzekeraars die inkomsten en uitgaven afwegen, om winst te maken. Wij hebben leden en geen klanten.

Wat heeft een ziekenfondslid in zo’n grote organisatie te vertellen ?

JUSTAERT : Een moeilijk vraagstuk. Onze algemene vergadering bestaat volledig en onze raad van bestuur voor drievierde uit verkozen leden. Dat is wettelijk verplicht. Een derde van onze leden nam aan de verkiezingen deel en ze waren echt met meer kandidaten dan er plaatsen waren.

De leden manifesteerden zich op uw novembercongres. Zij willen een militanter ziekenfonds.

JUSTAERT : In tegenstelling tot de aanvullende vrije verzekering, waarin wijzelf beslissen of we, bijvoorbeeld, meer ziekenvervoer organiseren of extra’s doen voor hoogbejaarden, ligt de verplichte ziekteverzekering vast in wetten en reglementen. Maar het is inderdaad een belangrijke nieuwe trend dat het congres vindt dat we als drukkingsgroep een vinger in de pap van de verplichte verzekering moeten hebben.

Uw taak als verzekeraar en uw rol als beweging kunnen met mekaar in botsing komen.

JUSTAERT : We durven de mensen vertellen dat de ziekteverzekering betaalbaar moet zijn voor het individu, maar ook voor de gemeenschap. De ruimste toegankelijkheid voor het individu bestaat in de afschaffing van de remgelden op de medische prestaties en de geneesmiddelen. Wij antwoorden daarop dat het stelsel dan duurder wordt voor de gemeenschap, met als gevolg dat de sociale bijdragen verhogen, wat werkloosheid kan veroorzaken.

Het ziekenfonds behoort tot de koepel van de christelijke arbeidersbeweging ACW, maar de samenwerking met de vakbond verloopt niet steeds even vlot.

JUSTAERT : Dat klopt. Historisch vinden we een thuishaven binnen het ACW de meerderheid van onze leden zijn werknemers maar we organiseren ook zelfstandigen. We hebben even goede contacten met de zelfstandigenvereniging NCMV, met de christelijke werkgevers van het VKW en met de Boerenbond. In ons bestuurscomité zetelt de secretaris-generaal van de middenstandsvereniging en niemand van de vakbond, om het onevenwicht te corrigeren.

De jongste jaren klinkt vanuit sommige politieke partijen en de economische wereld de roep om de ziekteverzekering te privatiseren. Biedt het ziekenfonds een toegevoegde waarde als terugbetalingsinstelling ?

JUSTAERT : Het staatssysteem van het voormalige Oostblok hechtte te weinig belang aan dienstverlening en kwaliteit. In het vrijemarktsysteem, zoals in de Verenigde Staten en Engeland, wegen economische belangen zwaarder dan de belangen van de zieke. Onze meerwaarde bestaat erin dat we een sociale organisatie zijn die geen winst maakt en wettelijk ook geen winst mag maken. We kunnen de belangen van de verzekerden koppelen aan de belangen van de gemeenschap. De ziekteverzekering is op een sociaal verantwoorde manier geprivatiseerd.

De privé-verzekeringsmaatschappijen lijken niet aan te dringen om aan ziekteverzekering te doen.

JUSTAERT : Zij zeggen dat wat niet berekenbaar ook niet verzekerbaar is, volgens de regels van de vrije markt. Gezondheidszorg is niet berekenbaar en een slecht risico. Mochten wij winst moeten maken, dan zouden we ook met de technieken van de privé-verzekeraars moeten werken en risicoleden uitsluiten, bijvoorbeeld. Dat zou echt de verkeerde weg zijn. Dan krijgen we Britse toestanden, de welvarenden gaan naar hun artsen en ziekenhuizen, de overheid krijgt de rest. Tegen de privé-verzekeringsmaatschappijen zeggen we ieder in zijnen hof, wij doen ook niet aan pensioensparen.

De ziekenfondsen krijgen voortdurend kritiek op hun administratiekost.

JUSTAERT : Vier procent krijgen wij. Veel minder dan de twintig tot dertig procent die de privé-verzekeringsmaatschappijen hun klanten aanrekenen. Te weinig voor het werk dat wij doen. De Pensioendienst krijgt goed twee procent administratiekosten, maar moet maar één keer het pensioen berekenen, wat vrij eenvoudig is. Wij betalen dagelijks zeer verschillende bedragen uit voor de meest uiteenlopende medische prestaties.

Het politiek gewicht van het ziekenfonds heet zwaar.

JUSTAERT : Jammer genoeg is dat niet waar. De syndicale artsenorganisaties dweilen nog meer de ministeriële kabinetten af, om te zwijgen van de farmaceutische industrie. We verwijten hen dat niet, het is hun job. Het is niet ongezond dat de overheid luistert naar de partners in de gezondheidszorg, maar het zou beter open en bloot gebeuren.

De ziekteverzekering wordt uit sociale bijdragen op arbeid gefinancierd. Dat verzwaart de arbeidskosten en remt de groei van de werkgelegenheid af. Kan de ziekteverzekering niet beter gefinancierd wordt met belastinggeld, in een tweepijlersysteem waarin de ondernemingen alleen nog de arbeidsgebonden risiso’s dragen ?

JUSTAERT : Dat is academisch perfect verdedigbaar, maar het blijft gelul zonder antwoord op essentiële vragen. Als de overheid de ziekteverzekering met openbare middelen financiert, maakt zij alleen uit hoeveel geld de sector krijgt. Ze zal ook niet sterk geneigd zijn rekening te houden met de partners uit de gezondheidszorg en nog minder met de vertegenwoordigers van werkgevers en werknemers. En als ze de ziekteverzekering fiscaliseert ze moet dus gelijk zijn voor iedereen , kiest de overheid dan voor het stelsel van de werknemers, met kleine risico’s of voor dat van de zelfstandigen, zonder die risico’s ? Dat is geen neutrale keuze, in het eerste geval stijgen de uitgaven, in het tweede geval bespaart de overheid door lasten te verschuiven naar de vrije verzekering. Zorgt de verschuiving van enkele honderden miljoenen sociale bijdragen naar nieuwe belastingen voor een rechtvaardigere fiscaliteit ? Er bestaat twijfel over of de belastingtoestand wel een juist beeld geeft van de draagkracht van de mensen. Ja, de loonkost daalt, maar er zal wel iemand anders moeten betalen. En de werknemers die meer belastingen betalen, zullen loonsverhoging eisen. Met de fiscalisering gaat niemand een stap vooruit en wordt geen frank bespaard.

Responsabilisering kan tot besparingen leiden. Maar hoe kan een ziekenfonds verantwoordelijk zijn voor zijn uitgaven ? Het heeft geen vat op ziekte of gezondheid van zijn leden.

JUSTAERT : De verdeling van het geld over de ziekenfondsen gebeurt op grond van voorgaande uitgaven. Hoe meer uitgaven, hoe meer inkomsten en dat zet niet aan tot besparen, tot nagaan dus of alle uitbetalingen volgens de regels verlopen. Is iemand wel echt ziek ? Is het specifieke geneesmiddel voorgeschreven ? Nu gelden ook objectieve parameters, zoals het risicoprofiel, voor de verdeling van het geld. Eigenlijk komt responsabilisering erop neer dat een ziekenfonds dat goed zijn werk doet daar een financiële aanmoediging voor krijgt. Mocht dat niet zo zijn, dan konden we evengoed een twintigtal van onze adviserende geneesheren ontslaan. Dat zou een serieuze besparing betekenen. Die responsabilisering slaat nu op vijftien procent van de uitgaven, wat maximaal tot 30 of 40 procent kan groeien, want een aantal beslissingen ontsnappen de ziekenfondsen.

Doet de CM winst aan die responsabilisering ?

JUSTAERT : Dat weten we niet. Indien we dat bij voorbaat konden berekenen, dan was die financiële verantwoordelijkheid in de huidige politieke context niet mogelijk geweest. Maar we verwachten er goed uit te komen.

Speelde de ziekteverzekering de controle op het medisch aanbod en dus op de uitgaven voor gezondheidszorg niet kwijt ?

JUSTAERT : We hebben die controle nooit gehad. In de jaren tachtig was er een wat betere programmatie, nu is er wildgroei. Nu poogt de overheid het medisch aanbod in de hand te houden via een beperking van het aantal artsen. Maar dat heeft slechts binnen zeven of acht jaar effect. Dezelfde beperking zou moeten gebeuren voor de kinesitherapeuten. Die zijn nu met 20.000, veel meer dan we nodig hebben.

Een gevolg van de vrije markt, waarin zelfstandige medische beroepen werken in een collectief financieringssysteem ?

JUSTAERT : De artsen bepalen zelf hun aantal bezoeken, wat ze voorschrijven, welke bloedproeven of urinestalen ze laten nemen, of ze doorverwijzen naar een specialist of een ziekenhuis. Zij beslissen eigenlijk over de kostprijs. We zijn niet voor het systeem van managed care, zoals in de Verenigde Staten of in Nederland, waar de verzekeraars hun leden enkel terugbetalen voor prestaties van zorgverstrekkers met de beste prijs-kwaliteitverhouding. Dat is trouwens moeilijk aanvaardbaar in België. Wij staan sterk en zouden de markt beheersen. We zijn er voorstander van dat de overheid het aanbod reglementeert, zoals nu met de toegangsproef voor de studenten geneeskunde. Ze kan zo de trend ombuigen, en het aantal zorgverstrekkers in overstemming brengen met de behoeften. Indien de overheid dat niet doet, dan roept ze om een systeem van managed care. Of ze zal zaken uit de verplichte ziekteverzekering gooien en privatiseren. Zoals de pakketversmalling in Nederland, waar de tandheelkunde voor volwassenen nu een zaak is van privé-verzekering. Wij zijn daar tegen, want de begroting van de ziekteverzekering kan dan wel dalen, maar iemand betaalt toch.

Zijn er tekenen dat mindergegoeden zich geen behoorlijke geneeskundige verzorging kunnen veroorloven ? Ontstaat een duale geneeskunde ?

JUSTAERT : Er zijn problemen, maar de kloof groeit niet met grote afstanden. De beste waarborg daartegen is zoveel mogelijk in de verplichte ziekteverzekering te organiseren er zou best nog een afhankelijkheidsverzekering voor oudere zorgbehoevenden in mogen en de financiële toegang waarborgen door het remgeld laag te houden. Wij zijn niet voor gratis geneeskunde, maar het remgeld heeft zijn grenzen.

Dat remgeld is verhoudingsgewijs niet gebonden aan de financiële draagkracht van de zieken.

JUSTAERT : Wij zijn daar niet voor. Wel voor voorkeurregelingen zoals de fiscale franchise, die het totaal bedrag van de remgelden in functie van het inkomen beperkt, en de WIGW-regeling. De terugbetalingen in de gezondheidszorg moeten losstaan van het inkomen, voor iedereen gelijk. De overheid moet niet inkomenscorrigerend werken via de belastingen, én de kinderbijslagen én de gezondheidszorgen. Dat wordt ondoorzichtig. Als de overheid vindt dat iemand met een hoger inkomen meer moet betalen, dan moet ze hem maar zwaarder belasten.

Steeds meer academici voeren aan dat de regionalisering van de zieketeverzekering tot een besparing zou leiden, althans in Vlaanderen.

JUSTAERT : Dat is traditionele larie. Verhogen de terugbetalingen als Luc Van den Brande er bevoegd voor wordt ? Wordt het stelsel goedkoper, en doorzichtiger ? En wat met het tweetalige Brussel ? Omzwachtelde academische beschouwingen horen we genoeg, maar geen technisch uitgewerkte voorstellen. De ziekteverzekering is in de eerste plaats een verzekering : hoe meer verzekerden hoe beter de spreiding van het risico. De privé-verzekeraars regionaliseren niet.

Wij zijn echter niet tegen de communautarisering van een aantal facetten die minder met dat verzekeringsaspect te maken hebben. Door de vorming van homogene bevoegdheidspakketten. Voor de ziekenhuizen, bijvoorbeeld, zijn zowel op federaal als op regionaal vlak verscheidene ministers bevoegd. Dat kan efficiënter. Anderzijds zal het noord-zuidelement als gevolg van de responsabilisering van de ziekenfondsen in de uitgaven voor gezondheidszorg verdwijnen. Bovendien is de ideologische solidariteit groter dan de taalgebonden solidariteit. De Vlamingen zijn meer solidair met de Waalse christelijke mutualiteiten dan met de Vlaamse socialisten, zo eenvoudig is dat.

Maakt de ziekteverzekering de Belgen uiteindelijk gezonder dan de bewoners van onze buurlanden ?

JUSTAERT : Wij weten weinig over gezondheid, statistieken geven ons alleen cijfers over mortaliteit en gemiddelde levensverwachting. Dat is het volledige plaatje niet. De beste manier om de gemiddelde levensverwachting te verlengen en ook om de kosten van de gezondheidszorg in te perken, is het verkeer veiliger te maken. Als ziekenfonds doen wij wel iets aan preventiepolitiek, maar traditioneel is verkeersveiligheid het werk van andere organisaties. Als we kijken naar het mogelijke resultaat zouden wij daar misschien wel meer aan moeten doen.

Guido Despiegelaere

De honoraria van de artsen zijn niet te hoog, maar zij beslissen wel autonoom over de hoeveelheid van hun prestaties.

CM-voorzitter Marc Justaert : regionalisering van de gezondheidszorg is larie.