Er bestaat een nieuwe techniek om de ziekte van Parkinson te be- handelen. De eerste resultaten van de ingrepen zijn bemoedigend.
HET risico om de ziekte van Parkinson te krijgen, bedraagt voor de globale bevolking één op duizend. Voor wie ouder is dan 65 jaar, wordt dat één op honderd. Ook al treedt de ziekte meestal op latere leeftijd op, toch zijn er ook heel wat jongere Parkinsonpatiënten. Vooral deze laatste groep kan baat hebben bij de nieuwe neurochirurgische ingreep die sinds kort ook in het universitair ziekenhuis van Gent wordt uitgevoerd. Pallidale stimulatie zoals de nieuwe techniek heet bestaat uit het inplanten van een permanente elektrode in de hersenen, met name in het pallidum, waardoor de verschijnselen van de ziekte onderdrukt worden. In het Gentse UZ werd al een tiental keer tot pallidale stimulatie overgegaan.
De oorzaak van de ziekte is niet bekend. De celkernen die bij een Parkinsonpatiënt afsterven, sterven ook bij de normale mens af. Maar bij de Parkinsonpatiënt verloopt dat proces sneller. Een mens kan heel wat van die cellen verliezen zonder ziek te worden. Pas wanneer tachtig procent van de cellen verdwenen is, ontstaan de symptomen van de ziekte van Parkinson.
Neuroloog Chris Van der Linden van het Gentse UZ : ?Mochten we allemaal 120 jaar worden, dan zouden we waarschijnlijk allemaal Parkinson hebben. Vraag is of Parkinsonpatiënten geboren zijn met een laag aantal cellen. Sommige wetenschappers denken dat dat het geval is en dat daardoor bepaalde persoonlijkheidskenmerken optreden. Voordat deze patiënten de ziekte van Parkinson krijgen, zouden ze een meer rigide persoonlijkheid hebben en zouden er vaker depressies optreden. Het zouden mensen zijn die niet jubelend door het leven gaan, maar een hoog verantwoordelijkheidsgevoel hebben. Dat is enkel een vermoeden het is heel moeilijk om dat soort dingen te bewijzen.?
OMGEVINGSFACTOREN.
Anderen vermoeden dat de oorzaak van de ziekte in omgevingsfactoren te zoeken valt. Naar aanleiding van een verhaal over verslaafden die zichzelf inspoten met een synthetisch heroïnederivaat en daarna onmiddellijk Parkinson ontwikkelden, wordt gedacht dat sommigen misschien gevoeliger zijn voor de aanwezigheid van chemische stoffen in onze omgeving die sneller deze cellen zouden afbreken.
De ziekte van Parkinson komt op het platteland ook iets vaker voor dan in stedelijk gebied. Van der Linden : ?Heeft dat te maken met het feit dat bewoners van agrarisch gebied misschien meer grondwater drinken en dat daar meer schadelijke stoffen inzitten ? Of omdat er herbiciden en pesticiden worden gebruikt die voor deze mensen schadelijker zijn ? Dat is nog niet duidelijk, maar er is wel ernstig epidemiologisch onderzoek gaande. Evenmin bekend is of de ziekte nu vaker voorkomt dan enkele decennia geleden.?
De ziekte van Parkinson wordt wel eens verward met dementie. Beide zijn neurodegeneratieve aandoeningen. Dat zijn ziektes waarbij bepaalde celkernen in de hersenen worden aangetast. Bij de ziekte van Alzheimer (of dementie) wordt echter een àndere celgroep aangetast dan bij Parkinsonpatiënten. Toch bestaat er tussen beide aandoeningen een verband : twintig procent van de Parkinsonpatiënten zal later dementie ontwikkelen, zoals ook twintig procent van de patiënten met de zieke van Alzheimer later Parkinsonklachten zal krijgen.
Voor zover bekend, is Parkinson geen erfelijke aandoening. Soms worden er echter familiale clusters vastgesteld. Waardoor niet uitgesloten wordt dat Parkinson in sommige gevallen misschien toch erfelijk zou zijn.
De symptomen van de ziekte worden verklaard door het feit dat de cellen die aangetast worden, dopamine bevatten. Dopamine is een van de stoffen die in het centrale zenuwstelsel de prikkeloverdracht van de ene naar de andere cel bevorderen, neurotransmitters genoemd. Het menselijk lichaam heeft dopamine nodig om de automatische, willekeurige of onbewuste bewegingen vloeiend te laten verlopen. Behalve voor deze motorische functies, is dopamine ook belangrijk voor cognitieve en psychische functies. Een tekort aan dopamine kan een depressie veroorzaken, een teveel aan dopamine kan tot schizofrenie en hallucinaties leiden. Dopamine speelt ook een rol bij de hormonale huishouding en kan bij Parkinsonpatiënten ook op dat gebied problemen geven.
De belangrijkste kenmerken van de ziekte zijn echter van motorische aard. Typisch is de rusttremor : de patiënt beeft in rusttoestand en het beven houdt op bij het uitvoeren van een beweging zoals het naar de mond brengen van een kop koffie. Andere kenmerken zijn stijfheid of rigiditeit, vertraging van de motoriek en problemen om rechtop te blijven staan en te stappen.
MEDICATIE.
Die stoornissen reageren in het beginstadium zeer goed op het medicament levodopa, een voorstadium van dopamine dat opgenomen wordt in de hersenen en daar omgezet in dopamine.
Bij het voorschrijven van medicatie is de dosering van het allergrootste belang. Een te hoge dosis kan tot dyskinesie (overbeweeglijkheid) leiden of tot psychotische reacties (paranoïde gedachten, hallucinaties). Vandaar dat in het beginstadium de patiënt wel door de huisarts geholpen kan worden, maar dat in een later stadium begeleiding door een neuroloog noodzakelijk is. Van der Linden : ?Aanvankelijk is die medicatie zeer succesvol en de eerste jaren is de arts dan ook een held voor de Parkinsonpatiënt, maar daarna gaat het mis. Vooral bij jonge patiënten ontstaan bijwerkingen zoals een storende overbeweeglijkheid en is de medicatie vlugger uitgewerkt. De patiënten hangen regelmatig aan de telefoon : dokter, het gaat niet. Dan moet je de medicatie weer aanpassen. Je moet ontzettend nauwkeurig zijn bij het voorschrijven van medicatie. Soms moet de patiënt om het anderhalf uur iets innemen. Er zijn ook patiënten die zelf gaan experimenteren. Telkens als ze zich slecht voelen, nemen ze nog een tabletje en het wordt almaar erger. Eigenlijk zijn het medicamenteus uitbehandelde patiënten, je kan niet veel meer voor hen doen. Het zijn deze patiënten die bij ons in aanmerking komen voor pallidale stimulatie, op voorwaarde dat ze verder medisch gezond zijn en geen ernstige depressie of andere psychiatrische aandoening hebben.?
Bij dit soort patiënten werden afgelopen decennia al chirurgische ingrepen uitgevoerd. Een stukje hersenweefsel, namelijk daar waar thalamus en pallidum gelegen zijn, werd verwijderd. Om die hersenkernen te kunnen lokaliseren en via een catheter te bereiken, werd gebruik gemaakt van de stereotaxie. Van der Linden : ?De stereotactische ingreep wordt sinds de beginjaren vijftig toegepast. Er wordt een kader op het hoofd van de patiënt vastgeschroefd, waardoor men de coördinaten kan berekenen van de plaats waar men in de hersenen moet zijn. Die techniek is niet specifiek voor deze ingreep. Neurochirurgen gebruiken hem ook om een tumor te verwijderen.?
?Wanneer bij Parkinsonpatiënten in de ene hersenhelft zo’n stukje weefsel werd verwijderd, viel aan de tegenovergestelde zijde van het lichaam verbetering zien. Beven en stijfheid verminderden. Maar verwijderen is iets defintiefs, onomkeerbaars. Stel dat er binnen enkele jaren een baanbrekende therapie bestaat, dan hebben patiënten die al een stukje weefsel kwijt zijn daar misschien niks meer aan. Vandaar dit alternatief : in diezelfde kern het pallidum die tot nu toe werd verwijderd, wordt een elektrode geplaatst die die kern door elektrische stimulatie afremt. Elektrische stimulatie is eigenlijk niet de correcte uitdrukking want de activiteit van de kern wordt door de elektrode niet gestimuleerd, maar wel verminderd. De term kan verwarrend zijn voor leken.?
?Nu is men al enkele jaren bezig om de thalamus, die vroeger verwijderd werd, te stimuleren. Dat gebeurt in Amsterdam, in Zweden, in Wenen, maar ook in Roeselare en Leuven. Een nadeel is dat men daarmee wel de tremor kan beïnvloeden, maar niet de andere symptomen van Parkinson zoals de vertraging van de motoriek en de gangstoornissen. Om samen met de tremor ook die symptomen te beïnvloeden, dient het pallidum te worden benaderd. Het is de meest logische plaats want de resultaten zijn belangrijk voor patiënten met andere symptomen dan alleen maar tremor. In Zürich werd de pallidale stimulatie voor het eerst uitgevoerd, daarna in Grenoble en Wenen, en nu ook hier.?
Voorlopig wordt in het UZ in Gent de ingreep enkel aan één zijde uitgevoerd. ?De ideale patiënt voor ons is de patiënt die aangetast is aan één kant, die bijvoorbeeld rechts veel meer problemen heeft dan links. In de toekomst zouden in bepaalde gevallen beide kanten kunnen gedaan worden.?
BUSJE KOMT ZO.
Het bizarre aan de operatie is dat de patiënt tijdens de hele duur van de ingreep bewust blijft. Méér zelfs : hij moet bewust blijven omdat zijn medewerking vereist is. De patiënt wordt dus enkel plaatselijk verdoofd, namelijk daar waar de schedelboring moet gebeuren. De hersenen zelf zijn gevoelloos.
Van der Linden : ?Tijdens de ingreep werken neurochirurg en neuroloog nauw samen. Na de schedelboring schuift de neurochirurg, hier in het UZ is dat professor Jacques Caemaert in samenwerking met dokter Veerle Vandewalle, een catheter naar binnen. We vragen de patiënt wat hij voelt. We gaan steeds dieper met de catheter tot we bij ons doel zijn, en dan kijken we naar de reactie. Blijkt er geen goed effect te zijn, dan zoeken we een andere plaats tot we het gewenste resultaat krijgen. Gewoonlijk zie je patiënten die heel stijf zijn helemaal slap worden. Je ziet dat het beven stopt. Patiënten zeggen ook zelf dat ze, bijvoorbeeld, hun been heel wat makkelijker kunnen bewegen. Je hoort ook dat hun stem verbetert. Parkinsonpatiënten spreken vaak monotoon, met een zachte stem. Als test laten we ze tijdens de operatie wel eens een liedje zingen. Een van de patiënten begon ?Busje komt zo? te zingen.?
De ingreep blijft natuurlijk toch erg vermoeiend voor de patiënt. De operatie duurt vier tot zeven uur. Gedurende die hele tijd moet de patiënt met dat kader op het hoofd plat liggen. En omdat hij in die periode geen medicatie krijgt, wordt hij stijf.
Maar na de ingreep voelen de patiënten zich goed. Ze krijgen opnieuw medicatie, al is dat nog slechts de helft van hun vroegere dosis. De volgende dagen worden ze getest met een uitwendige stimulator. Na vijf dagen wordt de catheter die tot dan als een draadje uit het hoofd hing, onder de huid via de hals naar het sleutelbeen geleid en onder dat sleutelbeen verbonden met een inwendige stimulator, een soort kleine pacemaker. Die stimulator kan levenslang blijven zitten, alleen moet na een paar jaar de batterij worden vervangen. Dat onderhuidse apparaatje kan van buitenaf geregeld worden : de intensiteit wat verhoogd, de stimulusfrequentie wat gewijzigd. Sommige zaken kan de patiënt zelf regelen, andere moeten door het medisch personeel worden gedaan.
In de praktijk kan de patiënt na de ingreep normaal functioneren. Hij heeft nog wel medicatie nodig want het ziekteproces gaat voort. Maar doordat de medicatie kan verminderd worden, zijn er minder psychische bijwerkingen.
Over het effect op lange termijn durft Chris Van der Linden zich nog niet uitspreken. ?We moeten daar heel voorzichtig in zijn. Ik hoop dat de patiënten die we nu behandeld hebben volgend jaar ook nog goed zijn, maar dat moeten we eigenlijk afwachten. Aangezien er bij het verwijderen van een stukje weefsel langetermijnresultaten zijn bereikt, durf ik te hopen dat dat met de techniek van stimulatie ook het geval zal zijn. De ervaringen zijn tot nu toe in ieder geval positief. De patiënt beeft niet meer, beweegt niet onwillekeurig meer. Het stappen is verbeterd, de motorische traagheid en de stijfheid zijn verminderd. Hij is nog wel Parkinsonpatiënt aan de andere lichaamshelft. Maar globaal kan je zeggen dat deze mensen veel functioneler zijn geworden, ze slapen beter, ze kunnen de dagelijke routineactiviteiten beter aan. Eén patiënt was twee dagen na de opname op het dak zijn schoorsteen aan het vegen, terwijl hij voor de operatie kruipend door het huis ging. We hebben videobeelden van een man die zijn stoel niet uitkon wanneer het apparaatje werd afgezet. Wanneer je het terug aanzette, stapte hij er gewoon uit.?
Aan deze bijna miraculeuze behandeling, hangt wel een prijskaartje van 400.000 frank. De stimulator alleen al kost 250.000 frank. Er wordt onderhandeld met het Riziv maar voorlopig moet de patiënt zelf de rekening betalen.
Jo Blommaert
Neuroloog Chris Van der Linden van het Gentse UZ past een nieuwe techniek toe om Parkinson te behandelen.
In de hersenen wordt een elektrode ingeplant het staafje rechts.
