De vraag naar vers bloed daalt. Het aanbod aan bloedvervangende producten stijgt. Hoe goed is dat voor de patiënt? En wat gaat de overgang ons kosten?
Het gaat slecht met de Vlaamse Dienst voor het Bloed, een afdeling van het Rode Kruis die verantwoordelijk is voor het verzamelen en het verdelen van menselijk bloed. De dienst beheert meer dan 95 procent van de bloedmarkt. Het aanbod aan vers bloed daalt echter gestaag. In 1991 bereikte het aantal bloedafnamen in ons land een piek van 701.000, maar sindsdien ging het steil bergaf. Elk jaar moet het Rode Kruis acties voeren om ongeveer 23.000 nieuwe bloeddonoren te vinden en het verloop in het bestand van de bijna 170.000 actieve bloedgevers te compenseren. Dat de dienst haar bloedtransfusiecentra noodgedwongen van veertien naar zes terugschroefde, maakt de rekrutering er niet gemakkelijker op.
De Vlaamse Dienst voor het Bloed moest saneren. De vraag naar vers bloed daalt namelijk eveneens. In Vlaanderen zakte het verbruik van 665.000 eenheden rode bloedcellen (“zakjes”) in 1991 naar 505.000 in 1997. In feite is dat goed nieuws. “De veiligste transfusie is de transfusie die niet werd uitgevoerd”, geeft directeur Ludo Muylle van de Vlaamse Dienst voor het Bloed toe. “Bloed is een belangrijk en levensnoodzakelijk geneesmiddel, maar tegelijk een schaars en waardevol geschenk van de gemeenschap aan mensen die het nodig hebben. De terugloop in de vraag is bijgevolg gezond, ook omwille van het kleine risico dat gebonden is aan elke medische handeling, bloedtransfusies inbegrepen. Tevens streven we ernaar dat onze donoren minder bloed moeten afstaan.”
VEILIGHEID IS DUUR
Deze gunstige evolutie heeft echter ook haar prijs, op zijn minst voor de ziekteverzekering, die de kosten van bloedtransfusies dekt. Minister van Volksgezondheid Marcel Colla (SP) besliste onlangs om de prijs van het bloed sterk op te trekken: van 2150 frank voor een zakje naar 2700 frank. Een gevolg van de hogere kosten die de Dienst voor het Bloed heeft, en die gedeeltelijk voortvloeien uit de krimpende markt. “Het bedrag is evenmin geïndexeerd”, benadrukt Muylle. “De prijs van het bloed is een vergoeding voor de diensten die wij leveren om de technische overdracht van donor naar patiënt mogelijk te maken. Als de wetgever een grotere veiligheid eist – en dat doet hij voortdurend – gaat de prijs omhoog.”
Zo verplichtte de overheid het Rode Kruis in 1994 om van elk bloedstaaltje de bloedgroep te bepalen, en niet alleen van de eerste twee die een donor gaf. Een Amerikaanse studie had uitgewezen dat er per zeshonderdduizend transfusies iemand stierf, omdat hij bloed met een verkeerde bloedgroep toegediend kreeg. De besmetting met het aidsvirus, na bloedtransfusies, van vooral hemofiliepatiënten, die geregeld nieuw bloed nodig hebben, zorgde halverwege de jaren tachtig voor een schok in de medische wereld. Ons land bleef gelukkig van ravages gespaard: acht patiënten hebben een zaak lopen tegen het Rode Kruis. Dat is niets in vergelijking met onder meer Frankrijk, waar al hoge koppen rolden wegens nalatigheid.
In België kreeg zeven procent van de hemofiliepatiënten aids, in Duitsland bijna de helft. Het verschil wordt veroorzaakt door de manier waarop de bloedvoorziening landelijk georganiseerd is. Het Belgische systeem van het Rode Kruis wordt in internationale publicaties geregeld opgevoerd als schoolvoorbeeld van hoe het overal zou moeten. De cruciale factor was dat de Belgische bloedmarkt altijd zelfbedruipend was, en stoelde op vrijwillige – dus onbetaalde – donoren. In andere landen werd veel bloed ingevoerd, wat controle op de oorsprong moeilijker maakte. De bloedhandel wemelt voorts van de goed gedocumenteerde cowboyverhalen over bedrijven die in arme landen mensen voor weinig geld bijna leegpompten om de eigen markt te bevoorraden. Bloedgeld werkt natuurlijk excessen in de hand.
“Het Rode Kruis zorgde voor een mirakel door de bloedvoorziening in ons land op peil te houden”, vindt hematoloog Marc Boogaerts van de Universitaire Ziekenhuizen Leuven. “Elk jaar veranderde het water in wijn door voldoende nieuwe donoren te mobiliseren om van voor hun televisie weg te komen en bloed te geven. Toch denk ik dat de bloeddienst een moeilijke toekomst tegemoet gaat. Bloed wordt een commercieel product. Ik vrees dat het Rode Kruis niet gewapend is om in de clinch te gaan met grote jongens op de bloedmarkt, zoals de bedrijven Baxter en Amgen, die veel investeringsmogelijkheden en marketingmiddelen ter beschikking hebben. Het Rode Kruis moet zich goed rekenschap geven van de evolutie in de technologie. Vanaf het ogenblik dat valabele alternatieven voor de bloedzakjes zomaar uit de kast van de apotheek gehaald kunnen worden, gaat het problemen krijgen.”
MEN KRIJGT ZIJN EIGEN BLOED
De heelkunde is goed op weg om de vraag naar bloed nog meer in te perken. Het aantal operaties die met veel bloedverlies gepaard gaan, daalt. Er worden kijkoperaties uitgevoerd om een sluitende diagnose te stellen voor er gesneden wordt. Operaties worden zuiniger inzake bloed: nu al worden sommige hartoperaties uitgevoerd zonder dat er extra bloed nodig is, terwijl er vroeger soms meer dan vijf liter moest worden bijgepompt. Het concept van de autologe transfusie wint aan waarde: van een patiënt wordt voor of tijdens de operatie één of twee liter bloed afgenomen dat wordt vervangen door een chemische plasma-expander, die het volume op peil houdt. Na de operatie krijgt de patiënt, indien nodig, zijn eigen bloed terug.
“De autologe transfusie werd twintig jaar geleden met groot enthousiasme ingehaald”, legt Boogaerts uit. “Maar er rezen praktische problemen, onder meer omdat de ingreep technisch niet gemakkelijk is. Patiënten zijn ook niet altijd enthousiast om hun eigen bloed af te staan. Daarenboven kan het principe maar een deel van de bloedvraag opvangen: het is onmogelijk om drie liter bloed van iemand weg te nemen. Er was ook weerstand van het Rode Kruis tegen dit idee, onder meer omdat het hen financiële kopbrekens bezorgde: ze konden minder bloed leveren. Ze bleven erop hameren dat hun systeem van kwaliteitscontrole honderd procent veilig is. Maar elke transfusie met allogeen – vreemd – bloed houdt een risico in. En we weten met grote zekerheid dat we niet eens alle problemen kennen.”
Bijvoorbeeld: de aanwezigheid in bloed van het virus dat hepatitis C uitlokt, was jarenlang niet te testen. Nu is bekend dat heel wat mensen besmet werden door een transfusie. Op dit ogenblik woedt er een discussie over de vraag of bloed getest moet worden op de aanwezigheid van het humaan T-leukemie virus (HTLV), dat in verband werd gebracht met bepaalde vormen van bloedkanker. In Frankrijk, waar de schrik er na het aidsdebacle goed inzit, wordt het bloed op de aanwezigheid van het virus getest. In België niet, omdat het virus nog altijd niet in de bevolking gelokaliseerd is, en een test de prijs van het bloed weer de hoogte in zou jagen. Een dwingende vraag is ook of de prionen die de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJ) veroorzaken, via bloed kunnen worden doorgegeven. Er zijn zeventig gevallen beschreven van bloeddonoren die later de ziekte ontwikkelden, maar voorlopig is niemand die hun bloed kreeg met de ziekte geconfronteerd. Wat niet wil zeggen dat het niet kan.
BLOED IS GEEN LEVENSELIXIR
“Studies tonen aan dat de nieuwe variant van de ziekte van CJ, die aan de gekkekoeienziekte gelinkt is, getransporteerd kan worden via de witte bloedcellen”, zegt Bob De Vos van de firma Baxter – wereldmarktleider inzake bloedproducten. “Een Franse studie vond dat bij twee procent van de transfusies een besmetting met vooral bacteriën of virussen gebeurde. Daarom hebben wij een techniek ontwikkeld om alle witte bloedcellen uit een bloedstaal te filteren: de leucofiltratie. Tests wezen uit dat er op die manier veel minder besmettingen na een operatie optraden. Het enige nadeel aan de methode is de hogere kostprijs. Toch hebben de meeste Europese landen al beslist om het systeem in te voeren en terug te betalen. In België is er nog geen beslissing genomen.”
Bloed is een vloeibare substantie vol zouten en eiwitten: het plasma. De voornaamste cellen die erin rondzwerven, zijn de rode bloedcellen, die zorgen voor het zuurstoftransport, de witte bloedcellen, die onder meer de verdediging tegen vreemde aanvallers op zich nemen, en de bloedplaatjes die het bloed doen stollen als er, bijvoorbeeld, schade aan een bloedvat moet worden hersteld. In het plasma circuleren tal van stoffen, die na plasmaferese afgezonderd kunnen worden. De belangrijkste daarvan, zoals de stollingsfactoren VIII en IX, worden ondertussen biotechnologisch aangemaakt. Er zijn momenteel systemen in ontwikkeling om rode bloedcellen en bloedplaatjes volledig virusvrij te maken. Die zouden begin volgende eeuw op de markt komen. In afwachting daarvan blijft voorzichtigheid geboden.
“Te veel artsen beschouwen bloed nog altijd als een krachtverschaffend product, en springen te lichtzinnig om met bloedtransfusies”, meent doctor Bernard Debbaut van de Landsbond van Christelijke Mutualiteiten. “Het is, bijvoorbeeld, niet uitgesloten dat een stoornis als multiple sclerose uitgelokt wordt door contact met bloed dat niet helemaal compatibel is met dat van de ontvanger. Vroeger werd bloed als een levenselixir beschouwd, dat te pas en te onpas overgetapt kon worden. Maar een bloedtransfusie moet eigenlijk als een orgaantransplantatie gezien worden. Probleem is onder meer dat de alternatieven, zoals de autologe transfusie bij een operatie, duur zijn, en de tussenkomst van de ziekteverzekering beperkt is tot een limitatieve lijst van ingrepen. Een bloeddonor of iemand die vreemd bloed krijgt, draagt geen kosten. Maar een patiënt die zijn eigen bloed voor zichzelf afstaat, is zelden gedekt door de verzekering.”
EPO IS GOED VOOR KANKERPATIENTEN
Debbaut verzet zich ook tegen het feit dat er in de wereld van de palliatieve zorgen te gemakkelijk tot een bloedtransfusie besloten wordt. “Bloed is duur. Gebruik zou beperkt moeten zijn tot indicaties waarbij een transfusie ook op termijn nut heeft. Bloed zou in de mate van het mogelijke gereserveerd moeten worden voor heelkundige interventies. Stoornissen in het bloedvormend systeem, zoals in de palliatieve zorgverlening, horen daar niet in thuis. We weten overigens weinig over eventuele neveneffecten van de toediening van bloed aan terminale patiënten. We moeten schotten bouwen tussen deze en andere toepassingen. Het zou beter zijn dat de behandelende artsen in zulke gevallen door middel van geneesmiddelen trachten de bloedvorming van een patiënt te stimuleren, in de plaats van tot een transfusie over te gaan.”
Er zijn geneesmiddelen op de markt die de eigen bloedvorming stimuleren. Het bekendste is ongetwijfeld het erythropoïetine van Amgen – in de volksmond bekend als het epo uit de wielrennerij. Dat versnelt de vorming van de zuurstofoverdragende rode bloedcellen. Het middel moet in zijn huidige vorm drie keer per week ingespoten worden. Er zijn echter nieuwe epo’s op komst, die slechts eenmaal per week moeten worden toegediend. Die worden momenteel in het UZ van de KU Leuven getest op kankerpatiënten.
“Epo heeft de regelmatige bloedtransfusie voor een groot aantal patiënten met beschadigde nieren overbodig gemaakt”, stelt hematoloog Boogaerts. “Nu druppelt het door naar de wereld van de kanker. Patiënten die chemotherapie ondergaan, hebben veel bloed nodig, omdat de therapie de capaciteit tot vorming van nieuw bloed aantast. Het is overigens schandalig dat epo voor deze indicatie niet wordt terugbetaald, hoewel het wetenschappelijk bewezen is dat het middel de levenskwaliteit van kankerpatiënten beduidend verhoogt, en de kans op nevenwerkingen verkleint. Die bietekwiet van een Colla wil – zonder enige wetenschappelijke ondersteuning – homeopathie laten terugbetalen, maar het dossier van epo in de chemotherapie ligt al heel lang zonder gevolg op zijn tafel, onder het mom dat er te weinig wetenschappelijke studies zijn. Dat is geen beleid meer, maar pure tafelspringerij.”
Het wetenschappelijk onderzoek in de bloedwereld spitst zich momenteel vooral toe op de productie van bloedvervangende substanties, die op termijn bloedtransfusies overbodig moeten maken. “De rode bloedcel is de eenvoudigste cel in een lichaam”, zegt directeur Muylle van de Vlaamse Dienst voor het Bloed. “Het is in feite niet meer dan een membraan die wat eiwitten omvat. Al van in de jaren vijftig doen wetenschappers pogingen om stoffen te maken die de functies van deze eiwitten kunnen overnemen. Het belangrijkste is ongetwijfeld het hemoglobine: een in een eiwitmantel verpakte molecule die het transport van zuurstof door een lichaam verzekert. Hemoglobine zit in een bloedcel, omdat het in vrije toestand heel giftig is. Er wordt nu hard gewerkt aan hemoglobineoplossingen uit menselijke cellen, en aan biotechnologisch geproduceerde hemoglobines. Die hebben geen bloedgroep, zodat ze desgevallend al in de ziekenwagen aan een patiënt in nood kunnen worden toegediend. Maar het onderzoek vordert lang niet zo vlot als de wetenschap had gehoopt.”
WORDT BLOED TOTAAL VERVANGBAAR?
Het voornaamste probleem met hemo-globineoplossingen is dat ze in het lichaam minder dan een dag lang actief blijven, terwijl een rode bloedcel maandenlang in de bloedbaan circuleert. Ook de biotechnologie stuit op hindernissen, mee opgeworpen door de giftigheid van hemoglobine. Heel wat supermoleculen die met veel tromgeroffel werden voorgesteld, verdwenen in alle stilte van de onderzoekspistes wegens tegenvallende resultaten. Baxter zette onlangs de derde fase stop van zijn klinische proeven met een synthetisch hemoglobine, die onder meer in Belgische klinieken werden uitgevoerd. De resultaten waren onvoldoende spectaculair om de voortzetting van de dure experimenten te verantwoorden. De firma kocht ondertussen het Amerikaanse biotechnologiebedrijf Somatogen over, dat al ver gevorderd was in de studie van een volgende generatie synthetische hemoglobines. Maar het zal nog vele jaren duren voor er iets concreets op de markt verschijnt.
Daarom blijven biotechnologen voorzichtig over de toekomst van hun producten – de tijd van hype en euforie is duidelijk voorbij. “Ik denk niet dat we er ooit in zullen slagen het geven van bloed overbodig te maken”, meent expert De Vos van Baxter. “Sommige moleculen in het bloed zijn zo complex, dat het niet zeker is of we ze ooit zullen kunnen namaken. We zullen onze eerste hemoglobineproducten ook lanceren als een brug naar een latere transfusie, om een patiënt tijdelijk uit een acute bloednood te helpen. Er zullen wel een aantal specifieke indicaties komen, die te maken hebben met het feit dat kunstmatige hemoglobineoplossingen vloeibaarder zijn dan natuurlijk bloed, zodat ze, bijvoorbeeld, bij een beroerte tot achter de bloedprop in de hersenen kunnen doordringen. Maar het verschil in kostprijs met een transfusie zal zo groot blijven dat een volledige vervanging van bloed door biotechnologische middelen onhaalbaar lijkt.”
Hematoloog Boogaerts van de KU Leuven toont zich optimistischer: “Ik meen dat er binnen tien jaar een goede bloedvervanger op de markt zal zijn. Ik durf mijn geld nog altijd op kunstmatige hemoglobines te zetten. De genen die de informatie over de molecule bevatten zijn gekend, en worden intensief bestudeerd. Ik denk ook dat een goed kunstmatig hemoglobine tot driekwart van de markt voor bloed kan inpalmen. Voor andere stoffen ben ik voorzichtiger. Ik heb eind de jaren zeventig in de Verenigde Staten meegewerkt aan de eerste studies rond de kunstmatige zuurstofoverdrager perfluorocarbon, die nu in het milieu van de wielrennerij opduikt. Onze proeven liepen echter zo faliekant af, wegens de grote giftigheid van de molecule en de hoge doses die moesten worden toegediend, dat er in geen jaren onderzoek naar verricht is. Nu zouden er wel nieuwe experimenten gestart zijn.”
Met andere fracties uit het bloed doen zich vergelijkbare ontwikkelingen voor. Er wordt al routinematig gebruik gemaakt van groeifactoren die de productie van witte bloedcellen stimuleren. Het bedrijf Farmacia Upjohn werkt aan een thrombopoïetine dat, in analogie met epo, moet tussenkomen bij de vorming van bloedplaatjes. De eerste klinische proeven zijn veelbelovend: het middel zou binnen vijf jaar op de markt kunnen komen. Amgen, dat met epo voorlopig het grootste succesnummer uit de biotech-geneeskunde afleverde, faalde jammerlijk met zijn versie van het thrombopoïetine: miljoenen dollars gingen verloren toen bleek dat de antistoffen die patiënten tegen het middel maakten, ook de eigen bloedplaatjes aanvielen. Biotechnologie blijft een business die met hoge risico’s gepaard gaat. Het bloed kruipt waar het niet gaan kan.
Dirk Draulans
