Hoe ‘maakbaar’ is de mens? Cardioloog Dirk Brutsaert praat over heden en toekomst van de harttransplantatie. Van het varken als donor tot genetische manipulatie: ‘The sky is the limit.’

Mensen houden al eeuwen van mekaar ‘met hart en ziel’. Naar de zetel van de ziel wordt nog altijd vergeefs gezocht. Dat hart hebben we inmiddels grosso modo in kaart gebracht. Grosso modo – want de raadsels blijven groot en talrijk.

Ooit stond het hart centraal in de definitie van de dood: zodra het niet meer klopte, was het afgelopen. Nu wacht men tot de hersendood is ingetreden. Iemand kan dood zijn, terwijl het hart nog werkt. De eerste man die met het kloppende hart van een hersendode patiënt het leven van een ander redde, was de Zuid-Afrikaanse chirurg Christiaan Barnard. De ingreep maakte hem in 1967 op slag wereldberoemd.

Zo bijzonder vond Barnard zijn prestatie echter niet. Dat de pers er voor stormliep, verklaarde hij door de emotionele lading die het hart nu eenmaal heeft: ‘Mensen zeggen niet: “Ik hou van je met lever en ziel.” Maar het hart is gewoon een orgaan als alle andere.’

‘Dat klopt’, zegt professor Dirk Brutsaert, die aan het Universitair Ziekenhuis in Antwerpen aan het hoofd staat van een multidisciplinair team voor cardiovasculaire patiënten. ‘Het hart is inderdaad vergelijkbaar met alle andere organen. Met uitzondering van de hersenen, want die zijn bij de mens iets complexer dan bij andere diersoorten. Maar het hart is evolutief gezien al een vrij oud orgaan: er zijn niet zoveel verschillen tussen het hart van een mens, een varken of een aap.

Barnard zei ook: ‘Het hart is niet meer dan een pomp.’

Dirk Brutsaert: Dat was niet correct. Het hart heeft enorm veel functies die je niet kunt vervangen door een pomp. We kunnen wel overleven met een kunsthart – een stereotiepe, steriele pomp – omdat ons lichaam over voldoende compensatiemechanismen beschikt. Maar het hart is als het ware de centrale processor van het cardiovasculaire systeem. Dat is in eerste instantie een distributiesysteem: het staat in voor het evenwicht tussen de verschillende organen, voor de uitwisseling van zuurstof, CO₂, gassen, aminozuren, enzovoort. Het hart moet daarop inspelen, het krijgt opdrachten van het lichaam in zijn geheel om alles optimaal te laten verlopen. Het hart is dus ook een sensing organ, dat over subtiele mechanismen beschikt om – bijvoorbeeld – te bepalen hoeveel bloed er precies door de longen gaat, en met welke snelheid.

Dus het lichaam verliest wel degelijk aan kwaliteit als het hart wordt vervangen door een kunsthart?

Brutsaert: Het verliest een aantal van zijn mogelijkheden, maar kan perfect overleven. Ik heb de eerste kunstharten nog meegemaakt, halverwege de jaren zestig. Toen ging men ervan uit dat dát de toekomst zou zijn. Maar door het succes van de transplantatie is het kunsthart wat in de vergeethoek geraakt. Terwijl het een alternatief zal moeten blijven voor de transplantatie. Het hart én de longen vervangen door kunstsystemen, dat zou problemen geven. Dat zou maar korte tijd goed gaan. We gebruiken de hartlongmachine wel bij openhartoperaties.

Neemt een donorhart zijn ‘karakter’ mee naar het nieuwe lichaam, of past het zich perfect aan?

Brutsaert: Het past zich aan. Het hart draagt misschien wel bij tot het bewustzijn van de mens, zoals alle organen trouwens. Maar dat is volledig bijkomstig.

Is het grootste probleem met donorharten nog altijd de beperkte bewaarbaarheid ervan?

Brutsaert: Ja, omdat het een ritmisch werkend orgaan is, dat je niet zomaar op rust kunt stellen. Voor een optimale transplantatie kunnen we een hart tegenwoordig maximaal twee uur bewaren. Het kan wel kunstmatig in leven worden gehouden gedurende twee of drie dagen. Maar dan verliest het te veel van zijn functionaliteit.

Wat is de oplossing?

Brutsaert: Men moet proberen om zoveel mogelijk de biologische omstandigheden van het lichaam zelf na te bootsen. Nu wordt een donorhart in een emmer met ijs gestopt, of in een pseudo-biologische cocktail die wordt samengesteld door de chirurgen.

Men moet dus een nieuw bewaarmedium vinden.

Brutsaert: Dat niet alleen. Ook de temperatuur is belangrijk. Nu koelt men af, terwijl men een donorhart op dezelfde temperatuur zou moeten kunnen bewaren – de koudeschok zorgt voor enorme stress. De drukfactor: ook belangrijk. De druk die in de caviteiten heerst, valt gedurende twee of drie uur weg.

Als we dat zo horen: eigenlijk gebeurt het allemaal nog op een tamelijk primitieve manier.

Brutsaert: Ja, zeker. Al zullen die methodologische beperkingen vroeg of laat wel opgelost worden. De vraag is: zal het nódig zijn om ze op te lossen? Zullen we voldoende menselijke donorharten blijven krijgen? Want dat aantal vermindert elk jaar. De meeste hartdonoren zijn jonge mensen die in het verkeer zijn omgekomen.

Dus de inspanningen van dokter Luc Beaucourt om het aantal weekendongevallen te verminderen, druisen tegen uw belangen in.

Brutsaert:(lacht) Schrijf dat maar niet op.

Gebeurt het dat patiënten overlijden omdat er niet op tijd een donorhart wordt gevonden?

Brutsaert: Oh, ja. Nogmaals, het kunsthart blijft belangrijk. Daarom grijpt men naar andere middelen: de zogenaamde Battista-operatie, bijvoorbeeld. Dat is een heroïsche ingreep die voor het eerst werd gedaan in Brazilië, bij patiënten die lijden aan de chagas-ziekte, een infectie die zeer frequent voorkomt in Zuid-Amerika. Bij die patiënten gaat het hart decompenseren – uitzetten als het ware. Ze komen dus in aanmerking voor een transplantatie. Wat heeft Battista op een bepaald moment gedaan? Gewoon een wig uit het hart van zo’n patiënt gesneden en het dan weer dichtgenaaid. Nu is het een routine-ingreep geworden, met een mortaliteit van dertig procent, maar ook een levensverlenging van verschillende maanden. Die operatie heeft zoveel succes dat verschillende centra in de VS ze uitvoeren. Ook in Berlijn is een team ermee bezig. En, last but not least, in Japan, waar tot voor kort transplantaties om religieuze redenen niet toegelaten waren. Japanners die het zich konden veroorloven, gingen naar de VS voor een transplantatie. Bij anderen greep men bij gebrek aan beter naar de Battista-operatie.

Is het eigenlijk niet verbazend dat de meeste transplantaties zo goed aflopen?

Brutsaert: De successen zijn enorm: sommige patiënten leven nog twintig jaar met een donorhart. Ze functioneren opnieuw normaal, ze doen aan sport… Maar verbazend? Nee, want technisch is het geen probleem meer. Een harttransplantatie is geen zware ingreep.

Maar niet iedereen kan geholpen worden. Vanwege het geringe aanbod en dat probleem van de bewaring?

Brutsaert: Ja, en ook het probleem van de afstoting is nog niet helemaal onder controle. Een donorhart is een lichaamsvreemd orgaan. Het lichaam zal het dus willen afstoten. De afstoting wordt onderdrukt met het middel cyclosporine – wat begin jaren tachtig een enorme stap vooruit betekende. Maar er zijn nieuwe doorbraken te verwachten, bijvoorbeeld inzake zogenaamde xenotransplantaties. Dat houdt in dat donorharten van varkens of apen worden behandeld met genetisch materiaal van de mens, zodat de afstoting door het lichaam wordt voorkomen.

Gebeurt dat soort transplantaties al?

Brutsaert: De ingreep zit in een experimenteel stadium, dus de mogelijkheid bestaat. Maar er zijn nog een paar potentiële problemen. Het risico op infecties die worden overgedragen van dier op mens: virussen die verwant zijn aan HIV, bijvoorbeeld. Of, in het geval van varkens: varkenspest. Nu, recent onderzoek wijst uit dat dit risico – zeker bij de gemanipuleerde dierenharten – bijzonder klein is.

Maar het bestaat dus. En zelfs al wordt er maar één patiënt besmet, het kan leiden tot een epidemie. Zie: het ebolavirus.

Brutsaert: Dat is de vrees die men heeft. Men moet ook niet te snel gaan met zulke dingen. Maar als u mij vraagt: wat zal er straks mogelijk zijn? Dan zeg ik: “The sky is the limit.” Zowel voor het hart als de lever als de nieren… Ik denk ook dat het probleem van die infecties vroeg of laat zal worden opgelost.

Is dat een kwestie van jaren of van decennia?

Brutsaert: Ach, dat zijn zo van die millenniumvoorspellingen, hè. Die vraag kan niemand op dit moment beantwoorden. Het is trouwens best mogelijk dat de ontwikkelingen inzake genetische manipulatie zo denderend succesvol zullen zijn, dat men veel meer preventief gaat werken. Dat transplantatie kan worden voorkomen. Want transplantatie is en blijft een lapmiddel. Voor iemand die een nieuw hart nodig heeft, is het te laat om nog aan preventie te doen. En voordat het hart faalt, moet er heel wat gebeuren. Het is een van onze sterkste organen.

Is het dan niet vreemd dat hart- en vaatziekten nog altijd bij de belangrijkste doodsoorzaken zijn?

Brutsaert: Nee, ik denk dat dat normaal is. Je moet ook rekenen: wanneer begint iemand hartproblemen te krijgen? Meestal pas na zijn vijftigste. Naarmate de bevolking veroudert, zal dat de bottleneck worden. Het probleem zal dus zeker niet kleiner worden.

Wat is de grootste boosdoener?

Brutsaert: Tabak, uiteraard. En voeding. Dat laatste blijkt telkens weer, uit alle studies op wereldvlak: dé bepalende factor is het verschil in voedingsgewoonten. Veel meer dan stress, activiteit of vervuiling. Er zijn gebieden die enorm vervuild zijn en waar veel minder mensen overlijden aan hart- en vaatziekten dan in ongerepte gebieden. In Japan, waar de stress toch veel hoger ligt dan bij ons, ligt het aantal hartinfarcten veel lager – hoewel er meer hersenbloedingen voorkomen ten gevolge van de hogere zoutconsumptie. Goede voedingsgewoonten zijn belangrijker dan sportbeoefening. Nu, het aantal gevallen van acute hartnood en aderverkalking neemt bij ons af, maar de chronische problemen nemen toe: hartzwakte, hartfalen… En we beschikken over bijzonder krachtige medicijnen om het hartfalen uit te stellen. Maar uitstel is geen afstel. Mensen zullen altijd aan iets moeten doodgaan.

Leven wij misschien langer dan in ons hart geprogrammeerd is?

Brutsaert: Nu nog niet. Dat zal misschien het geval worden zodra we beginnen met genetische manipulatie. Omdat men dan de inherente genetische programmering zal forceren.

Kun je zeggen dat het hart ‘verslijt’?

Brutsaert: Ja. Maar waar dat precies mee samenhangt, weten we niet. Er zijn daar een paar interessante studies over verschenen, onder meer over het verband tussen hartritme en levensverwachting. Wat daar is uitgekomen – en dat is een zeer leuke vaststelling – is dat overleving samenhangt met het totaal aantal hartslagen.

Het hart van de gemiddelde mens slaat even vaak als dat van de gemiddelde muis, maar veel trager?

Brutsaert: Wel, het onderzoek wijst in die richting. Het aantal hartslagen zou constant zijn bij alle dieren. Een verklaring hebben we er niet voor, het is meer een bijna anekdotische vaststelling.

Zouden we ons leven dan niet kunnen verlengen met een apparaatje dat ons hart ontlast, door elke tweede hartslag over te nemen – zodat ons hart maar half zo vaak moet slaan?

Brutsaert: Dat is het argument dat men gebruikt om het nuttig effect van bètablokkers aan te tonen. Dat zijn middelen die worden gebruikt tegen hoge bloeddruk. Ze hebben een kalmerend effect, maar werken ook hartvertragend. Het blijkt nu dat die bètablokkers onder meer beschermend werken tegen de verdere evolutie van hartfalen. Dat zou te maken kunnen hebben met het hartvertragende effect. Maar er spelen nog zoveel andere factoren, dat het niet mogelijk is om de precieze oorzaak van die levensverlenging aan te wijzen.

Veel topatleten hebben een enorm recuperatievermogen: van Miguel Indurain werd gezegd dat zijn hartslag kon dalen van 150 naar 50 per minuut in dertig seconden.

Brutsaert: Klopt. Iedereen heeft die flexibiliteit in zekere mate. Het spectrum van onze hartfrequenties is zeer breed. Het gemiddelde ligt ergens rond 70 slagen per minuut, met uitschieters naar 50 en 120 of meer. Nu, wat zie je naarmate het hart begint te falen? Het kan zich niet meer permitteren om in te spelen op al die signalen van buiten, en probeert zijn eigen overleving in stand te houden door dat spectrum steeds smaller te maken. Aanvankelijk zal de frequentie oplopen, dat is een deel van de compensatie. Maar de laatste twee of drie weken voor het overlijden zie je die frequentie bijna niet meer bewegen: de hartslag blijft bijvoorbeeld hangen op exact 93 per minuut.

Hoe komt het dat we nooit horen dat iemand is gestorven aan hartkanker? Bestaat dat niet?

Brutsaert: Jawel. Zowel goed- als kwaadaardige tumoren. Maar die worden meestal bijna toevallig vastgesteld en komen zelden voor. Hoe dat komt? Ook dat weet men niet precies.

Welke ontwikkelingen verwacht u nog inzake chirurgie?

Brutsaert: De ingrepen zullen steeds minder invasief worden. Je ziet dat nu al met die vensteroperaties bij overbruggingen. Het is zodanig verfijnd aan het worden, dat de volgende stap vermoedelijk robotisch zal zijn – weliswaar nog altijd onder het commando van de chirurg. Je werkt per slot van rekening met biologisch materiaal en moet altijd voorbereid zijn op onverwachte situaties. Nu, voorlopig leidt de klassieke openhartoperatie nog altijd tot de beste resultaten. Alleen in gevallen waar men absoluut zeker weet wat er aan de hand is, op plekken die goed bereikbaar zijn en aan de oppervlakte liggen, kan men de vensteroperatie toepassen.

Hoe snel herstelt een patiënt van een openhartoperatie?

Brutsaert: Na vier of vijf dagen zitten die mensen hier in de revalidatieafdeling al op de fiets.

Denkt u dat het ooit mogelijk zal zijn om een hart te kweken in een laboratorium, op basis van embryonale stamcellen?

Brutsaert: Ja. Met die nuance: die stamcellen zullen niet in staat zijn om uit zichzelf een hart te vormen. Maar we kunnen ze wel kweken en geleiden, door ze als het ware op een soort moule te laten groeien. Dus dat lijkt mij mogelijk, ja. Waarom niet? Men is nu al bezig met het inspuiten van genetisch gemanipuleerde hartspiercellen bij patiënten die een infarct hebben gehad. Dat is een eerste stap. Werken met stamcellen is de volgende. Al ontneem je het orgaan op den duur wel zijn spontaneïteit, natuurlijk. Daar moeten we heel erg goed over nadenken.

De neveneffecten daarvan zouden gigantisch kunnen zijn.

Brutsaert: Juist, maar dat is bij vele innovaties zo. Je kunt nooit voorzichtig genoeg zijn, al is dat nog geen reden om deze experimenten zomaar te verbieden. Ik denk dat er op de wetenschap als zodanig geen rem mag staan.

Wat mogelijk is, zal vroeg of laat toch gebeuren.

Brutsaert: Precies. De wetenschap is ook niet het medium om een moreel oordeel te vellen. Dat is de verantwoordelijkheid van wat ik het ‘hoger collectief bewustzijn’ van de mens zou willen noemen. Het is op dát niveau dat we zullen moeten beslissen welke richting we uit willen: gaan we klonen, enzovoort?

Wat is uw persoonlijke mening?

Brutsaert: Momenteel zou ik zeggen: stop er even mee. Wees erg voorzichtig met wildgroei. Want ja, de mogelijkheden van ons brein zijn nu eenmaal onbegrensd. Die creativiteit is niet tegen te houden. De mens is zodanig geëvolueerd, heeft zoveel kennis opgeslagen in dat collectieve bewustzijn – het geestelijke patrimonium van de mensheid – dat we ons moeten afvragen: hoeveel ethische verantwoordelijkheid laten we over aan het individu, in dit geval de wetenschapper?

Hoe kijkt u naar de ontwikkelingen in de moleculaire biologie?

Brutsaert: Ik ben gevormd als reductionist, zoals alle wetenschappers. De natuur is geëvolueerd van het eencellige stadium naar de complexiteit van vandaag. Biologen volgen de omgekeerde weg, ze werken als het ware tegendraads. Ik ben nogal holistisch ingesteld, en van nature een antireductionist. Niet in de esoterische betekenis van het woord, maar ik ben geïnteresseerd in het geheel – bijvoorbeeld in de interactie tussen geest en hart.

Waar zit die interactie?

Brutsaert: Op verschillende niveaus. Klassiek is het verband tussen stress en het neurohormonale evenwicht: we reageren allemaal verschillend op emoties en inspanningen, we recupereren anders – noem maar op. Ik ben geïnteresseerd in de manier waarop het hart in dat geheel is ingeschakeld.

Uw holistische benadering staat wel haaks op de huidige evolutie: de wetenschap wordt steeds reductionistischer.

Brutsaert: Ja, daarom zit ze volgens mij op dit ogenblik ook in het slop. Wat doen de meeste moleculaire biologen momenteel? Een inventaris maken, beschrijven – een beetje zoals de plantkundigen in de negentiende eeuw. En om de haverklap komen ze af met dit gen of met dat gen. Maar tussen het beschrijven van het menselijk genoom en het begrijpen ervan, ligt een grote afstand. Dan zeg ik: wat telt, is niet de beschrijving van het zoveelste chromosoom – al zul je daar misschien wel de Nobelprijs voor krijgen. Het holistisch denken is momenteel niet erg aantrekkelijk voor jonge wetenschappers: het mist glamour en het is financieel niet lonend. Mocht ik nu jong zijn, ik zou mij waarschijnlijk ook bezighouden met moleculaire biologie. Maar met de afstand die ik op mijn leeftijd kan nemen, zeg ik: er is een enorm tekort aan mensen die het geheel zien. Veel moleculaire biologen zien alleen hun molecule, het interesseert hen zelfs niet uit welk orgaan die molecule komt.

U staat als arts aan het hoofd van een multidisciplinair team. Ook vanuit die holistische houding?

Brutsaert: Ja, ik overleg over elke patiënt met al mijn teamleden. Kijk, in tachtig tot negentig procent van de gevallen wil een patiënt gewoon zijn verhaal kwijt. En de klassieke huisarts maakt daar geen tijd voor vrij – dat is het succes van al die alternatieve genezers, hè. Bij mij op de afdeling kunnen ze hun verhaal wél kwijt, bij de verpleegster, of de psycholoog. Als er dan nog problemen zijn, komen ze bij de voedingsdeskundige, of bij de kinesist. U moet weten: er zijn mensen die hier binnenkomen voor een harttransplantatie, maar die na een paar weken zorgvuldige begeleiding geen nieuw hart meer nodig hebben. Ze beantwoorden aan alle criteria, komen op de wachtlijst terecht en beginnen aan ons revalidatieprogramma voor pre-inplantatiepatiënten. Eén op de drie kan na een paar maanden training terug naar huis. Pas als er na al die stadia nog altijd problemen zijn, komt een patiënt bij mij terecht. Let wel, de arts is de primus inter pares in zo’n multidisciplinair team.

Een manager met kennis.

Brutsaert: Zoiets, ja.

Worden artsen goed opgeleid om zo’n taak op zich te nemen?

Brutsaert: Eigenlijk niet. Tegenwoordig praat iedereen over evidence based medicine. De filosofie is: het effect van bepaalde geneesmiddelen is bewezen, dus als er een patiënt binnenkomt met die en die symptomen, moet je hem dat en dat voorschrijven. Een groot deel van de huidige vernieuwingstrend in de artsenopleiding is daarop afgestemd. Ik zou net het omgekeerde doen: de arts nog meer basisvorming geven dan vroeger. Evidence based medicine is een goede tegenhanger geweest van de overdreven experience based medicine van de vorige artsengeneratie, maar in zijn extreme vorm is het een vreselijk concept: alles is toch bewezen, dus waarom zou je nog nadenken? De arts wordt op die manier eigenlijk een soort veredelde verpleegster. En toch trappen de meeste huisartsen er gewoon in.

Tot slot: leeft u zelf eigenlijk gezond?

Brutsaert: Ik denk dat we dat pas over honderd zeventig jaar kunnen zeggen. Wie mij overleeft, zal zich afvragen: wat kunnen we hieruit leren? (lacht) Nee, ik denk dat ik optimaal leef volgens de huidige normen die gelden voor cardiovasculaire ziekten. Mijn vrouw heeft in de loop der jaren een enorm goed uitgebalanceerde keuken ontwikkeld, op basis van de nieuwe inzichten die ik telkens meebreng van congressen. Ze zondigt af en toe – een scheutje room in de soep, bijvoorbeeld -, maar dat is net het subtiele spel: je mag nooit te obsessioneel zijn. Ik zeg vaak tegen mijn vrouw: ‘Mocht jij ooit een kookboek schrijven, het zou een bestseller worden.’

Volgende week: professor Axel Bossuyt over onze hersenen.

Joël De Ceulaer Dirk Draulans