Ze willen gehoord worden. Ze willen mee betogen op 24 september, met de artsen, maar ze mogen niet. Ze hebben zwijgplicht. Maar ze hebben zo veel te vertellen. Ze willen uitleg geven, want hun sector komt regelmatig onder vuur en loopt altijd prominent in beeld als er bespaard moet worden.
...

Ze willen gehoord worden. Ze willen mee betogen op 24 september, met de artsen, maar ze mogen niet. Ze hebben zwijgplicht. Maar ze hebben zo veel te vertellen. Ze willen uitleg geven, want hun sector komt regelmatig onder vuur en loopt altijd prominent in beeld als er bespaard moet worden. De drang om te praten was groot. Liefst twaalf medisch directeurs van farmaceutische bedrijven hadden zich kandidaat gesteld. Uiteindelijk zaten er vier aan tafel: Christian De La Porte van Janssen-Cilag, Lode Dewulf van Schering-Plough, Stefaan Vancayzeele van Novartis Pharma en Dirk Vander Mijnsbrugge van Pfizer Global Pharma- ceuticals. Een medisch directeur speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van een geneesmiddel. Hij begeleidt alles vanaf de tweede fase van de klinische tests, als de patiënten in het vizier komen. Hij begeleidt ook de registratie van het middel en is nauw betrokken bij de discussie met de overheid over prijszetting en terugbetaling, bij de voorlichting en eventueel reclame, en bij de 'farmacovigilantie': het opvolgen van een middel eens het op de markt is. Een kwestie van wetenschap én marketing dus? 'Nee,' corrigeert Lode Dewulf, 'het belangrijkste is de patiënt. Als we moeten kiezen tussen wat goed is voor de wetenschap en wat voor de patiënt, krijgt de patiënt prioriteit.'DIRK VANDER MIJNSBRUGGE: Ongetwijfeld, het is een echte afvallingsrace. Als je begint te tellen vanaf het preklinisch onderzoek haalt slechts één middel op een miljoen geteste moleculen het. Door de eerste fase van de klinische tests komt slechts een op de tienduizend middelen. CHRISTIAN DE LA PORTE: Dat is het doel waarvan iedereen droomt, maar daar raak je niet. De periode van de blockbusters die voor honderdduizenden mensen een verschil kunnen maken, lijkt voorbij. De meeste producten hebben nu een kleinere markt, wat niet wil zeggen dat ze geen waarde hebben. Als je met een probleem zit dat nog niet gedekt is, heb je toch een innovatie nodig, ook al bereik je daarmee in een land als België slechts duizend patiënten. STEFAAN VANCAYZEELE: We kunnen niet op blockbusters blijven rekenen. Maar zolang er ziektes en noden van patiënten zijn, heeft de farmaceutische industrie een belangrijke maatschappelijke opdracht van onderzoek en innovatie. LODE DEWULF: Onderzoek en innovatie zijn de sleutel. Er is voor veel ziekten onderzocht hoeveel er aan de behandeling verbeterd kan worden. Voor een hoge bloeddruk is dat liefst 80 procent, voor belangrijke ziekten als kanker en diabetes meer dan de helft! We staan nog voor grote uitdagingen. VANCAYZEELE: Je mag niet vergeten dat geneeskundig onderzoek van het menselijk systeem verschrikkelijk complex is, een never ending story. Er wordt voortdurend gezocht naar nieuwe toepassingen van middelen. VANCAYZEELE: Ons klinisch onderzoek focust op doeltreffendheid en veiligheid. Soms ken je daarbij niet alle aspecten van de vaak complexe ziekmakende mechanismen. Omgekeerd is het natuurlijk zo dat de ontdekking van een efficiënt middel de kennis over een ziekte vergroot. DE LA PORTE: Die reverse engineering is belangrijk. Je lokaliseert in een ziekteomgeving een enzym met een duidelijk effect, je zoekt naar een molecule die daarop ingrijpt, je bewijst dat ze veilig is, én werkt in een patiënt, en zo leer je hoe de ziekte in elkaar zit. We worden wel beter in het voorspellen dat een middel zal werken. DEWULF: Dat is in het verleden gebeurd. Op zich vormt het geen probleem zolang de werkzaamheid en de veiligheid bewezen zijn. De precieze werking van een middel werd soms jaren na het op de markt brengen ontdekt, waarna we gingen kijken of we nieuwe moleculen konden vinden die het nog beter deden. VANCAYZEELE: Een van de grote verdiensten van de farmaceutische industrie is dat ze een methode in de empirische geneeskunde bracht die garandeert dat je met je klinisch onderzoek de effecten en de veiligheid van een middel precies kunt aantonen en beschrijven. DE LA PORTE: Innovatie is dikwijls incrementeel, werkt in stappen. Je kunt niet meteen van het vliegtuig van de gebroeders Wright naar het bouwen van een airbus gaan. We vinden iets dat werkt, we kijken hoe het werkt, en dan gaan we het verbeteren. Daardoor krijgen we progressief betere moleculen, soms met een betere werking, soms met minder neveneffecten, soms gemakkelijker om in te nemen. Af en toe begrijp je het zo goed dat je ineens een grote sprong voorwaarts kunt maken. Maar je mag niet de fout maken alleen die sprongen als innovatie te zien. DE LA PORTE: Wij hebben daarvoor zeer performante systemen van geneesmiddelenbewaking. De moleculen die nu op de markt komen, zijn gemiddeld op zesduizend patiënten getest. Als ze verdeeld worden komen ze in situaties met patiënten die aan meerdere ziektes kunnen lijden en meerdere middelen innemen, al of niet correct. Een molecule gaat dan in een totaal andere omgeving functioneren dan die waarin ze werd bestudeerd. Elk middel wordt echter zorgvuldig opgevolgd, zodat we snel kunnen bijsturen als er iets misgaat. VANDER MIJNSBRUGGE: Onderzoek en ontwikkeling stoppen niet als een molecule op de markt is. Het is een proces dat continu doorloopt. DEWULF: Onze aandacht is méér dan vroeger op veiligheid toegespitst. Vroeger probeerde men vaak hoe ver een molecule kon raken. Nu proberen we zo vroeg mogelijk met de ontwikkeling te stoppen, want hoe verder we gaan, hoe meer het kost. Bij het minste teken dat een molecule problemen geeft, stoppen we de ontwikkeling. VANCAYZEELE: Het veiligheidsonderzoek start zodra een molecule geïdentificeerd is in het laboratorium, nog voor ze in een test bij een patiënt komt. Veiligheid is onze topprioriteit. DEWULF:(onder luid gelach) Daar zijn we gelukkig te jong voor. VANCAYZEELE: Daar nemen we reflexmatig afstand van. We zijn te zeer doordrongen van de veiligheid van de patiënten. DEWULF: De kans om op die manier een innovatie te vinden is vele duizenden keren kleiner dan de kans om veel schade te veroorzaken. VANDER MIJNSBRUGGE: Er is een tendens - niet alleen bij ons, maar ook bij de overheden - om nieuwe middelen prioritair op veiligheid te screenen. Iedereen staat daar achter. Een aantal decennia geleden werd er eerst naar doeltreffendheid, en pas daarna naar veiligheid gekeken. Nu worden een aantal doorbraken niet op de markt gebracht, omdat er twijfels zijn over de veiligheid. Is dat nefast voor innovatie? Ik denk het niet. DE LA PORTE: Onze business approach verandert dan ook. We spitsen ons steeds minder toe op één markt of op enkele producten. We weten dat de markt die uit innovaties komt, kleiner zal zijn dan vroeger. We moeten dus meer oog hebben voor incrementele innovatie van bestaande middelen, en voor kleinere, maar nog niet afgedekte patiëntgroepen. Het heeft geen zin meer om zwaar te investeren in een middel tegen koorts, tenzij je per toeval op iets totaal nieuws stuit. Maar voor de behandeling van aids was er in 1983 niks, terwijl er nu een negentigtal middelen zijn die van aids niet langer een dodelijke maar een chronische ziekte maken. VANDER MIJNSBRUGGE: Dat wordt vaak gezegd, maar er zijn verschillende redenen. De kostprijs om een nieuw middel tot bij een patiënt te brengen, is waanzinnig hoog: tot 1 miljard dollar. DE LA PORTE: Dat is héél veel geld, dat is het jaarbudget van onze NMBS. VANDER MIJNSBRUGGE: Je kunt die investeringen maar dragen als je constant producten verkoopt. De verkoop is nodig om onderzoek en ontwikkeling te financieren. Dat is een van de belangrijke verklaringen voor de overnames. VANCAYZEELE: De kritische massa om een middel op de markt te brengen qua financiering en infrastructuur is veel groter dan vroeger. De farmaceutische industrie investeert tot 20 procent van haar omzet in onderzoek en ontwikkeling met veel risico's. Er is geen enkele andere bedrijfstak die dat haalt. VANDER MIJNSBRUGGE: Elk bedrijf zal trachten zijn ontwikkelingskosten te beperken. We beschikken nu over technieken om de tijd voor het preklinisch werk zo kort mogelijk te houden. Als er indicaties zijn dat een spoor weinig vooruitgang biedt, zullen er minder middelen in geïnvesteerd worden. Dat kan voor een aantal mensen frustrerend zijn, maar de vergaarde kennis is niet verloren. VANCAYZEELE: Sectoren die met minder risico's geconfronteerd worden, kunnen met magerder winsten werken. Wij moeten winst maken om die grote risico's en hoge investeringen te kunnen dragen. Anders komen er problemen. DE LA PORTE: Dit is een typisch voorbeeld van een middel dat na succesvolle klinische tests op de markt komt, waarin dan dingen gebeuren die niet voorspelbaar waren. Die worden opgepikt door onze radarsystemen. Bedrijven moeten zich wapenen om zo'n near miss te overleven, want er zijn naast de niet-gemaakte winsten ook de schadevergoedingen. DE LA PORTE: Vioxx zal nooit brengen wat ervan verwacht werd. Maar de investeringen zijn gemaakt. Daarom vraagt een hoog risico een hoge beloning, anders zal niemand nog willen investeren. Wat is er trouwens mis met winst maken? De werknemers van Sabena zullen niets liever gewild hebben dan dat hun bedrijf winst maakte. DEWULF: Een full miss zou er geweest zijn als het bedrijf te laat had ontdekt dat er een probleem was. Het is een succes dat het zijn product zo snel van de markt haalde. Er is geen enkele industrie die zo sterk investeert in controle en verificatie als de onze. DEWULF: Dat weet ik nog zo niet. Als er een fout gebeurt bij de fabricage van een wagen, is dat niet alleen voor de chauffeur en zijn passagiers gevaarlijk, maar ook voor andere weggebruikers. Als ik zie wat er met de spaceshuttle gebeurt, hoeveel vliegtuigen er crashen, dan heb ik de neiging te denken dat men in die sectoren misschien minder waakzaam is dan bij ons. DE LA PORTE: Je mag niet vergeten dat er altijd een balans in het spel is, tussen risico's en voordelen. Nevenwerkingen zijn één zaak, maar uiteindelijk brachten Vioxx en vergelijkbare pijnstillers of antireumamiddelen soelaas voor miljoenen mensen. Er is een reëel probleem met mensen die ziek worden en overlijden na langdurig gebruik van het middel, maar daar tegenover staan véél mensen die er baat bij hebben gehad. En die nu niks meer hebben. Men praat zelden over de voordelen van een middel. DE LA PORTE: De jongste tien jaar zijn er veel minder nieuwe middelen op de markt gekomen dan vroeger. Dat wil niet zeggen dat er minder nieuwe middelen gevonden en getest worden, integendeel, wel dat de controles veel strenger zijn. Er zijn zaken op de markt die vandaag nooit door de screening zouden raken. DE LA PORTE: Aspirine bijvoorbeeld. DEWULF: Aspirine veroorzaakt maagklachten. En als u één aspirientje neemt, is uw bloed vier weken lang minder stollingsbereid. Als u in die periode een auto-ongeval krijgt of geopereerd moet worden, heeft u mogelijk een probleem. DE LA PORTE: Wij zeggen niet dat het een slecht middel is, alleen dat het nu de markt niet meer zou halen. Er wordt nu veel strenger naar een middel gekeken dan vroeger. De balans tussen risico's en voordelen is verschoven. DEWULF: Ondertussen zijn we zo overtuigd van de voordelen van het product dat we de nadelen er bij nemen. DEWULF: Er verschijnen al wetenschappelijke artikels en verklaringen van Europese en Amerikaanse autoriteiten die zeggen dat het een vergissing was om het product van de markt te halen. Stel dat we morgen ontdekken dat er een probleem is met de anticonceptiepil, en we stoppen van de ene dag op de andere met de verdeling ervan. Het aantal ongewenste zwangerschappen dat daaruit zou voortvloeien, met soms illegale abortus of zelfmoord tot gevolg, zou mee in de balans gelegd moeten worden. ALLEN SAMEN:(onder algemene hilariteit) Geen commentaar! DE LA PORTE: Dat is een belangrijk deel van ons nieuwe business model. We evolueren daar sterk in. We begrijpen steeds meer van een lichaam, dus kunnen we doelgerichter werken. We weten dat bepaalde geneesmiddelen beter bij mij zullen werken dan bij u. Nu krijgt iedereen hetzelfde, zodat niet iedereen even goed geholpen wordt, maar er zullen systemen komen waarmee we voor een aantal middelen zullen kunnen bepalen welke patiënten er voordeel uit halen. DEWULF: Dat is de hoop. Soms ligt het probleem aan de dosis, hebben sommige mensen méér nodig dan andere. Hoeveel zullen we niet winnen als we niet alleen onze bloedgroep, maar ook de aanwezigheid van vele andere eiwitten op een kaartje zullen meedragen? DE LA PORTE: Niet alle rassen reageren op dezelfde manier op bepaalde middelen. Binnenkort komen de eerste rasspecifieke geneesmiddelen op de markt. DEWULF: Vrouwen zijn niet altijd goed aan bod gekomen in klinische tests. Kinderen evenmin. Men gaat er vaak van uit dat kinderen minivolwassenen zijn, maar dat is niet het geval. DEWULF: Behandelen van een ziekte is één zaak, voorkomen dat iemand ziek wordt is iets anders. Ik heb liefst zo weinig mogelijk geneesmiddelen voor mijn kinderen, maar als ik kan vermijden dat ze ziek worden door ze te laten vaccineren zal ik niet aarzelen. DE LA PORTE: Niemand spreekt nog over het aantal hersenontstekingen dat vermeden wordt door vaccinaties. Of over het feit dat de pokken aan onze noordergrens weer de kop opsteken als gevolg van de weigering van een aantal groepen om zich te laten vaccineren. DEWULF:(onder algemene commotie) Ze hebben het dan bijvoorbeeld over botontkalking. Maar veel gezonde oudere vrouwen sterven aan de complicaties van een heupbreuk die we niet meer kunnen behandelen omdat hun beenderen te broos geworden zijn. Als de botdichtheid van mijn moeder daalt, zal ik haar meteen iets geven, want ik wil niet wachten tot het te laat is. VANDER MIJNSBRUGGE: Datzelfde British Medical Journal deed eind jaren zestig een te hoge bloeddruk ook af als een verzinsel van de industrie om pillen te kunnen verkopen. Ondertussen is het algemeen aanvaard dat hoge bloeddruk een belangrijke oorzaak is van ernstige hartklachten en vroegtijdig overlijden. VANCAYZEELE: Het probleem doet zich eerder voor in de andere richting: zeer veel mensen zijn te weinig op de hoogte van de risico's die ze lopen. Nog altijd sterven veel mensen te vroeg, of krijgen ze ziektes door onwetendheid. DEWULF: Er is een nieuwe Europese wetgeving om daaraan tegemoet te komen. En voor de eerste keer gelden dezelfde standaards voor de industrie als voor de academische wereld - dat is een goede ontwikkeling. Waarom worden er zo weinig negatieve resultaten gepubliceerd? Omdat die als veel minder interessant beschouwd worden, ook door de uitgevers van vakbladen. VANCAYZEELE: Al onze onderzoeksresultaten worden aan overheidsinstanties voorgelegd, die ze mogen inspecteren. Wij garanderen volledige transparantie van informatie. Ook daartoe zijn recent initiatieven genomen. Er zijn nu registers waarin staat welke studies gestart zijn en hoe ze worden uitgevoerd. VANDER MIJNSBRUGGE: Zodra we fase 2 van de klinische tests opstarten, meestal in nauwe samenwerking met de academische wereld, maken we dat bekend en kunnen de resultaten gevolgd worden. VANDER MIJNSBRUGGE: We kunnen ons intellectueel eigendom niet zomaar te grabbel gooien. Maar als we verder raken dan wat we de proof of concept noemen, komen die namen wel op het web. En als een geneesmiddel geregistreerd moet worden, zitten álle resultaten in het dossier, ook de negatieve of die welke niet gepubliceerd worden. DEWULF: Tussen het onderzoek en de wetenschappelijke publicatie zit nog een belangrijk document: het studierapport. Daar staat alles in. En het maakt integraal deel uit van het dossier dat ingediend wordt bij de registratie van een middel, dus komt het publiek beschikbaar. In de academische wereld bestaat zoiets niet. DE LA PORTE: Alleen als ze een contract ondertekenden waarin expliciet een discretieplicht voorkwam, die overigens meestal tijdelijk is. DE LA PORTE: Wij functioneren in een omgeving met grote risico's, dus is het onaanvaardbaar dat wij ons onderzoek uit handen zouden geven. Je gaat toch ook niet bij iemand in een wagen zitten als je niet weet dat hij kan rijden. VANCAYZEELE: Je moet de feiten bekijken: 90 procent van de geneesmiddelen komt nu uit het bedrijfsmodel. Andere modellen zijn veel minder succesvol. VANDER MIJNSBRUGGE: Er zijn zoveel mensen bij de ontwikkeling van een geneesmiddel betrokken, overheden, academici, waarmee we voortdurend overleg plegen. Dat houdt een garantie op transparantie in. Je kunt niets doen of veranderen zonder dat iemand het weet. Maar alles is natuurlijk voor verbetering vatbaar. DEWULF: Een staatsstructuur zal zelden innoveren. Het zijn meestal ondernemers die bereid zijn om in risicovol onderzoek te investeren, en eventueel te verliezen. Zijn wij als staat bereid zulke risico's te nemen met belastinggeld? Ik weet het niet. DEWULF:(onder luid gelach) Innovatie en ondernemerschap zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. DEWULF: Dat is bizar, ja. DEWULF: We begrijpen het zelf ook niet. De farmaceutische geneeskunde is niet de meest spectaculaire en gerespecteerde tak van de geneeskunde. Maar als wij een innoverend product op de markt brengen en patiënten beschermen, dan hebben wij toch belangrijke geneeskunde gedaan, hoewel onze inbreng niet zo zichtbaar is. Misschien moeten we onze rol wat meer verduidelijken. VANCAYZEELE: Toch wel. Onbekend blijft onbemind. DEWULF: Je kunt het de mensen niet altijd kwalijk nemen dat ze, als ze de prijs van een geneesmiddel zien, meteen zeggen: daar kan ik eens goed van gaan eten. Als je alleen op de prijs afgaat, en niet weet wat er allemaal achter zo'n pilletje zit, dan zeg je natuurlijk: die industrie moet nogal geld verdienen. De mensen weten dat een bakker om vijf uur moet opstaan. Maar ons werk, onze systemen, onze investeringen, onze moleculen die het niet halen... Die kennen ze niet. DEWULF: De overheid gebruikt dat gebrek aan informatie om ons als een gemakkelijk doelwit te beschouwen. DE LA PORTE: Vraag eens op straat van een aantal blockbustermedicaties wie ze ontwikkeld heeft? Met uitzondering misschien van penicilline zal niemand u een antwoord kunnen geven. DE LA PORTE: Maar dat is niet de naam van de onderzoeker die het middel ontdekt heeft. En daar gaat het over. We hebben een enorme opdracht inzake communicatie naar buiten uit. DEWULF: En daar zitten we met een probleem, want we hebben een absoluut verbod om met de patiënt te spreken! Hoe kunnen patiënten dan begrijpen welke bijdrage wij leveren aan hun gezondheid? Wij zijn de enige actor die zo'n spreekverbod heeft, en dat maakt ons kwetsbaar voor eventueel misbruik. DE LA PORTE: Er is een groot verschil tussen blinde reclame mogen maken, zoals in de Verenigde Staten, en mogen praten over een product. Onze kennis, de wetenschap die wij willen aanbieden, is zeker zo belangrijk als het doosje met de pilletjes. VANDER MIJNSBRUGGE: Wij hebben allemaal een strikte deontologie in het omgaan met artsen. We hebben daar als medisch directeurs een grote verantwoordelijkheid in. VANDER MIJNSBRUGGE: Het toont aan dat we niet blind zijn voor signalen rond incidentele excessen, dat we reageren en dat we toezien dat de regels gerespecteerd worden. DE LA PORTE: We hebben het nog niet eens gehad over de belangrijke rol die ons land inzake geneesmiddelenontwikkeling speelt. België is een klein landje, maar liefst 5 procent van alle verkochte medicatie is hier ontwikkeld. We staan aan de top inzake onderzoek en ontwikkeling, en we moeten de mogelijkheid krijgen om daar te blijven. VANCAYZEELE: De overheid creëert een goede sfeer om onderzoek en ontwikkeling te doen en laat ons toe om onze positie te behouden. VANCAYZEELE: Maar de vruchten van dat onderzoek moeten de patiënt kunnen bereiken en daar is zeker verbetering mogelijk. DE LA PORTE: Het duurt te lang voor een middel de patiënt bereikt. We maken het dikwijls mee dat een middel in onze buurlanden al lang beschikbaar is, terwijl het bij ons nog maanden duurt voor prijs en terugbetaling geregeld zijn, ondanks het feit dat Europa er zijn goedkeuring al aan gegeven heeft. De overheid maakt het ook de artsen soms heel moeilijk. Een van de laatste publicaties in het staatsblad over de terugbetaling van geneesmiddelen telde liefst 60 pagina's. Welke arts kan dat nog volgen? DEWULF: En dat op een moment dat artsen al te weinig slaap hebben, zoals ik ergens las (gelach). VANDER MIJNSBRUGGE: Soms heerst zelfs de perceptie dat die administratieve rompslomp vanuit de industrie gestuurd wordt, maar dat is fout. Wij vinden dat artsen naar eer en geweten moeten kunnen oordelen wat het beste is voor hun patiënten. DE LA PORTE: Wij staan daar niet huiverig tegenover. Generische middelen zijn een deel van ons bestaan geworden. Maar wij verkopen middelen mét toegevoegde wetenschap. Die wetenschap moet ook beloond worden. Terwijl een generisch middel een medicatie zonder wetenschap is, dus kan het veel goedkoper zijn. Als een generisch middel op de markt komt, volgen wij natuurlijk de prijsdaling. Maar wij willen dan op dezelfde manier behandeld worden. De meerderheid van de goedkope geneesmiddelen zijn geen generica, maar komen uit de innovatieve industrie. VANDER MIJNSBRUGGE: Innovatie creëert ruimte voor generica, en dat is goed, maar omgekeerd zouden generica ruimte voor innovatie moeten openen, bijvoorbeeld door een deel van de besparingen terug naar onderzoek te laten vloeien of in te zetten in het bevorderen van de toegankelijkheid van nieuwe geneesmiddelen. Zonder nieuwe geneesmiddelen zullen er ook geen nieuwe generica komen. Generica remmen nu de innovatie rond een bepaalde ziekte, terwijl er misschien nog patiënten zijn die beter geholpen zouden kunnen worden. Maar de overheid ziet generica louter als een manier om te besparen. VANDER MIJNSBRUGGE: Als er eens zou worden nagedacht over een gezamenlijke gezondheidsdoelstelling zonder dat iedereen in zijn egelstelling op zijn eigen budget blijft zitten - dat zou een stap vooruit zijn. De beschikbare middelen optimaal besteden: dat is onze doelstelling. DEWULF: Het is nu allemaal zo gefragmenteerd. De linkerhand bespaart iets in de linkerzak, maar tegelijk moet de rechterhand meer uitgeven. Het strijden voor de eigen winkeltjes zou moeten ophouden. De ministeries, de vakbonden... uiteindelijk is het de patiënt die centraal moet staan. DE LA PORTE: En die patiënt heeft weinig inspraak. Bij mijn weten wordt er nooit aan een patiënt gevraagd hoeveel hij voor een middel wil betalen. Door Dirk Draulans