Met argusogen kijkt professor Fred Louckx naar de drastische verhoging van de remgelden, het gedeelte van de gezondheidszorg die de mensen uit hun eigen portemonnee moeten betalen. Door de eindeloze reeks stijgingen van de remgelden in de voorbije jaren, schuift de overheid een steeds groter gedeelte van de gezondheidskost naar de patiënt door. Volgens internationale wetenschappelijke normen is vandaag de gevarengrens bereikt voor mensen die het sociaal-economisch moeilijk hebben, weet professor Louckx. Zij krijgen financiële toegankelijkheidsproblemen, haken af. De sociale correcties in de ziekteverzekering, die dat probleem moeten bijsturen, zijn ontoereikend. Louckx, hoogleraar gezondheidssociologie aan de VUB en als promotor van "Steunpunt Samenleving en Gezondheid" al negen jaar bezig met het verzamelen van informatie over het verband tussen gezondheid en armoede, ziet op termijn ons hele stelsel in gevaar komen. Daarom pleit hij ervoor de gezondheidszorg voor iedereen goedkoper te maken. En daar is, zo meent hij, wel degelijk geld voor te vinden.
...

Met argusogen kijkt professor Fred Louckx naar de drastische verhoging van de remgelden, het gedeelte van de gezondheidszorg die de mensen uit hun eigen portemonnee moeten betalen. Door de eindeloze reeks stijgingen van de remgelden in de voorbije jaren, schuift de overheid een steeds groter gedeelte van de gezondheidskost naar de patiënt door. Volgens internationale wetenschappelijke normen is vandaag de gevarengrens bereikt voor mensen die het sociaal-economisch moeilijk hebben, weet professor Louckx. Zij krijgen financiële toegankelijkheidsproblemen, haken af. De sociale correcties in de ziekteverzekering, die dat probleem moeten bijsturen, zijn ontoereikend. Louckx, hoogleraar gezondheidssociologie aan de VUB en als promotor van "Steunpunt Samenleving en Gezondheid" al negen jaar bezig met het verzamelen van informatie over het verband tussen gezondheid en armoede, ziet op termijn ons hele stelsel in gevaar komen. Daarom pleit hij ervoor de gezondheidszorg voor iedereen goedkoper te maken. En daar is, zo meent hij, wel degelijk geld voor te vinden. Waarom zitten wij nu in een gevarenzone?Fred Louckx: Het bedrag dat de patiënt vandaag zelf moet ophoesten, is zeer groot geworden. Het gaat nu toch al om meer dan 20 procent van de totale jaarlijkse uitgaven voor gezondheidszorg (van ongeveer 700 miljard frank). De remgelden in België behoren tot de hoogste in Europa. De meeste observatoren zeggen dat je hiermee in een gevaarlijke zone komt. Categorieën die het sociaal moeilijk hebben, dreigen af te haken. De financiële drempel wordt te hoog. Het niveau van de remgelden heeft in België een grens bereikt. Zijn er signalen die erop wijzen dat gezinnen het niet gemakkelijk hebben om die kost te dragen?Louckx: De stijging van de gezinsuitgaven in de gezondheidszorg is duidelijk te zien in de huishoudenquêtes. Volgens het huishoudbudgetonderzoek van het Nationaal Instituut voor de Statistiek (NIS) steeg het aandeel van de gezondheidszorguitgaven van 1978 tot 1995 van 3,28 procent naar 4,50 procent. Omgerekend betekent dat een stijging van de gemiddelde jaarlijkse gezondheidszorguitgave met 14.000 frank - van 30.996 frank in 1978 naar 44.947 frank in 1995. Onderzoek van de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten heeft aangetoond dat chronische patiënten zelf, naargelang van hun gezondheidsprobleem, op jaarbasis tussen 66.453 en 92.752 frank moeten neertellen. Niet minder dan 40 procent van de chronisch zieken heeft twee volledige maandinkomens nodig om de jaarlijkse zorgkost te betalen. Het verwondert dan ook niemand dat twee op tien van de ondervraagde patiënten zegt op courante gezondheidszorg - onder meer op huisartsbezoek - te moeten besparen. Een andere indicator is dat OCMW's steeds meer moeten tussenkomen op het vlak van gezondheidskosten. Zo zijn de OCMW-tussenkomsten voor medische kosten in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest van 1985 tot 1995 met 51 procent gestegen (van 438.939.000 naar 661.937.000 frank). Brussel-stad zag deze OCMW-uitgaven zelfs vermeerderen met 71 procent.Wat zijn de gevolgen van de financiële toegankelijkheidsproblemen voor mensen die het niet breed hebben?Louckx: Wetenschappelijk onderzoek heeft een verband tussen armoede en gezondheidsklachten aangetoond: met de armoede neemt duidelijk ook de kans op gezondheidsklachten toe. Die zijn heel verscheiden: van een lager geboortegewicht, een kleinere lichaamslengte van volwassenen, tot de meeste chronische aandoeningen zoals chronische bronchitis, hartklachten, suikerziekte... Het logische gevolg hiervan zijn een grotere arbeidsongeschiktheid en een lagere levensverwachting. De besparingen in de medische sector zorgen voor grote problemen bij de minder begoede bevolkingscategorieën. Doktersbezoeken en ingrepen worden uitgesteld, omdat die mensen dat financieel niet kunnen dragen. Maar op die manier stijgt de kans dat een acuut probleem een chronisch probleem wordt en dat is uiteindelijk voor de ziekteverzekering nog veel duurder.Heeft het beleid geen maatregelen genomen om de dreigende financiële ontoegankelijkheid tegen te gaan?Louckx: In de voorbije jaren werden er inderdaad een aantal belangrijke maatregelen doorgevoerd. Ik denk hier, bijvoorbeeld, aan de invoering van de sociale en fiscale franchise, de uitbreiding van het recht op verhoogde verzekeringstegemoetkoming, de hervorming van de verzekerbaarheid en de uitkering voor chronische patiënten. Alleen: deze maatregelen hebben een sociaal vangnet gecreëerd met zeer grote mazen.Hoezo?Louckx: Kijken we, om te beginnen, naar de franchisemaatregel. Wie heeft recht op de sociale franchise? Dat zijn onder meer de bestaansminimumtrekkers, personen met een gewaarborgd inkomen voor bejaarden, rechthebbenden op de verhoogde verzekeringstegemoetkoming, langdurig werklozen. Volgens de sociale franchisemaatregel zouden deze categorieën maximaal 15.000 frank remgeld per jaar betalen. Als ze dat plafond bereikt hebben, zouden ze, in theorie, niets meer hoeven te betalen. Wie geen recht heeft op de sociale franchise, kan van het systeem van fiscale franchise gebruikmaken, waarbij afhankelijk van het belastbaar inkomen andere plafonds worden ingesteld voor de remgelden. Hier wordt het verschil later, via de belastingen, terugbetaald. Op het eerste gezicht lijken dat heel sociale maatregelen. Maar, wat zit er bijvoorbeeld niet in de korf om de forfaits te berekenen? De geneesmiddelen tellen, bijvoorbeeld, niet mee. De kosten voor gezins- en bejaardenhulp zitten evenmin in de korf. En, als je het ongeluk hebt in een ziekenhuis terecht te komen, telt, als je onder het systeem van fiscale franchise valt, ook het persoonlijk aandeel van de ziekenhuiskosten niet mee. In het systeem van de sociale franchise tellen de kosten van een ziekenhuisopname slechts mee tot de 91ste dag (algemeen ziekenhuis), of de 365ste dag (psychiatrie).Heeft de tweede sociale correctie even grote mazen?Louckx: De tweede grote maatregel is de uitbreiding van het recht op verhoogde verzekeringstegemoetkoming. Vroeger gold dit recht alleen voor weduwen, invaliden, gepensioneerden en wezen (WIGW's), als zij aan bepaalde inkomensvoorwaarden voldeden. Die voorkeurregel wordt sinds '97 opengetrokken naar onder andere bestaansminimumtrekkers en personen die recht hebben op het gewaarborgd inkomen voor bejaarden. Maar werklozen kunnen dan weer niet van de voorkeurregeling genieten, tenzij voor hun persoonlijk aandeel bij ziekenhuisopname. Als je voor de sociaal zwakke categorieën de toegankelijkheid van de gezondheidszorg wil verbeteren, dan is het toch logisch dat ook de werklozen hierbij horen. Cruciaal is eveneens dat bij de invoering van deze maatregel, de vroegere berekeningswijze werd verstrengd om voor de verhoogde verzekeringstegemoetkoming in aanmerking te komen, waardoor er ook weer personen uit de boot vallen.Een derde belangrijke sociale correctie in de ziekteverzekering is de hervorming van de verzekerbaarheid. Dat is toch een belangrijke vooruitgang.Louckx: Als we weten dat in '93 in ons land 140.000 mensen niet in orde waren met hun ziekteverzekering (volgens het Riziv), dan roept dat vragen op. Is ons hele ziekteverzekeringssysteem niet te complex? Zijn er niet te veel drempels? Sinds 1 januari '98 werd met de hervorming van de verzekerbaarheid dit systeem vereenvoudigd. Alleen het algemeen stelsel en de regeling voor zelfstandigen blijven over, het residuair stelsel verdwijnt. Daarenboven verbetert de betaalbaarheid van het systeem. Zo moeten gehandicapten geen wettelijke bijdragen meer betalen. Omdat de wachttijd bij de inschrijving voor iedereen wordt afgeschaft, verbetert tevens de toegankelijkheid. De wachttijd kan wel weer opduiken bij herinschrijving, maar niet voor sommige categorieën (WIGW's, bestaansminimumtrekkers). De vooruitgang is dus belangrijk, maar hier staat tegenover dat de administratieve rompslomp in heel wat gevallen toch opnieuw toeneemt.Een vierde, laatste correctie bestaat er onder meer in jaarlijks zorgforfaits toe te kennen aan chronisch zieke patiënten. Zijn die forfaits ontoereikend?Louckx: Een forfait van 10.000 frank is ronduit belachelijk. Dat staat toch echt niet in verhouding tot de financiële middelen - tussen 66.453 en 92.752 frank - die deze patiënten elk jaar uit eigen zak moeten opdiepen. Bovendien zijn de criteria om voor het forfait in aanmerking te komen, te streng. Volgens u komt de basis van het systeem zelf in gevaar. Wat bedoelt u?Louckx: Je kan niet loochenen dat de sociale correcties voor een belangrijk aantal mensen de toegankelijkheid van de gezondheidszorg hebben verbeterd. Maar als we voor iedereen de toegankelijkheid willen vrijwaren, zien we dat het uitgangspunt zelf van die maatregelen verkeerd is. Wat ben je met een ziekteverzekering als je voor een groeiend aantal ingrepen zelf moet betalen? Als je zodanig veel zelf moet betalen, dat voor sommige categorieën de prijs van de gezondheidszorg te hoog wordt. De sociale correcties die de overheid doorvoert, zijn selectief: voor bepaalde personen, voor bepaalde prestaties. Precies hierdoor ontstaan er problemen. Ik kan niet geloven dat het beleid van sociale correcties, de financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor iedereen wil garanderen. Als we dat werkelijk willen doen, is een heel ander beleid nodig. De kosten van de gezondheidszorg moeten volgens u voor iedereen weer naar omlaag?Louckx: Als je voor iedereen de kosten laag houdt en de mensen weinig of geen remgelden moeten betalen, dan hoef je niet meer te corrigeren. Als de gezondheidszorg voor iedereen betaalbaar wordt, pakken we effectief de oorzaak aan van het probleem, in plaats van de gevolgen. We moeten een causaal beleid voeren, in plaats van alleen maar de symptomen te bestrijden. Wat er in het pakket zit van de verplichte ziekteverzekering is ook absoluut aan een grondige wetenschappelijke doorlichting en actualisering toe. Nu zitten er belangrijke zaken niet meer in, zodat een groeiend aantal mensen zich onzeker voelt en de stap zet naar een privé-verzekering. Maar, wie kan deze stap zetten naar een privé-verzekering? Zeker niet de financieel zwakke gezinnen. We slaan dus verder de weg in van de dualisering die zich nu al aftekent. Als we dat verplichte verzekeringspakket doorlichten, kunnen we tegelijk oog hebben voor vereenvoudiging, voor logische opbouw, voor recente ontwikkelingen in de medische wetenschap. Misschien komt het scenario van zoveel mogelijk privé-verzekeringen de overheid goed uit.Louckx: Als ik in een cynische bui ben, stel ik mij inderdaad die vraag. Hoe moet zo'n geactualiseerd verzekerd pakket in de verplichte ziekteverzekering dan tot stand komen?Louckx: Als we het verplichte verzekeringspakket willen actualiseren, dan kan dat onmogelijk gebeuren in gesloten expertencenakels. Hier moet een ruim parlementair debat over gevoerd worden. Cruciaal is dat iedereen het verplichte verzekeringspakket tegen dezelfde prijs moet kunnen krijgen. Selectiviteit lijkt sociaal, maar het is het niet. Het leidt tot sociale verschillen in kostprijs van de gezondheidszorg. Op welke manier moet de sociale herverdeling dan worden doorgevoerd?Louckx: Die solidariteit moet bij de input tot uiting komen, via belastingen en sociale-zekerheidsbijdragen. Als de herverdeling daar gebeurt, moet je niet daarbovenop nog supplementaire, selectieve financiële drempels inbouwen op het ogenblik van de vraag naar gezondheidszorg. Als bepaalde groepen meer en meer moeten betalen, bestaat de kans dat ze het systeem zelf in twijfel trekken en afhaken, richting privé-ziekteverzekeringen. Als we mensen in die richting duwen, komt het financieel draagvlak van de ziekteverzekering helemaal in gevaar. Hiervan zijn opnieuw de laagste inkomens de dupe. U stelt zich ook vragen bij de manier waarop de begroting voor gezondheidszorg wordt vastgelegd.Louckx: We hebben in de eerste plaats een ernstige begroting nodig, die een antwoord biedt op de reële behoeften. Nu wordt het budget bepaald op basis van een maximale reële groei van 1,5 procent. Deze werkwijze houdt onvoldoende rekening met de werkelijke behoeften, zodat het elk jaar weer moeilijk is om binnen dat budget te blijven. Wat is het gevolg van budgetoverschrijdingen? Nieuwe besparingsmaatregelen, die vertaald worden in remgeldverhogingen, die de financiële toegankelijkheid van de ziekteverzekering nog wat moeilijker maken. In een parlementair systeem zou je verwachten dat er hierover een ernstig parlementair debat gevoerd wordt. In de praktijk komt het parlement daar nauwelijks bij kijken en wordt het budget grotendeels ingevuld via het commissiewerk van ziekenfondsen en vertegenwoordigers van de zorgverleners in een confrontatie met de hogergenoemde 1,5-procentnorm. Ik zet vraagtekens achter het democratisch gehalte van dit systeem. Zou het bepalen van de budgetten veel wetenschappelijker moeten gebeuren?Louckx: De gezondheidszorg heeft behoefte aan een permanent systeem van wetenschappelijke behoefteninventarisatie. Met zo'n systeem zouden we, bijvoorbeeld, de tegemoetkomingen voor chronische patiënten kunnen aanpassen aan de werkelijke noden van deze mensen, in plaats van met forfaits te werken. Zo'n systeem kan ook bijdragen tot een wetenschappelijk onderbouwde personeelsbehoefteplanning. We zouden hiermee gemakkelijker kunnen achterhalen hoeveel artsen, verpleegkundigen, enzovoort, we in de komende jaren nodig zullen hebben. Nu wordt ons gezegd dat we met een overschot aan artsen zitten. Maar, op basis van welke behoeftenanalyse hebben we dat vastgesteld? Een wetenschappelijke onderbouwing van de budgetten veronderstelt ook dat de genomen beslissingen continu geëvalueerd worden, met ruime aandacht voor de interferentie, niet alleen binnen de ziekteverzekering, maar ook tussen de ziekteverzekering en de andere stelsels. Nu wordt te weinig naar de samenhang van de beslissingen gekeken. Dit is een mooie academische denkoefening, maar wie gaat die goedkopere gezondheidszorg betalen?Louckx: Is er echt geen geld? Ik heb daar kritische bedenkingen bij. Ook dit debat wordt niet ernstig gevoerd. Als we echt een sociaal beleid willen voeren, is er dringend behoefte aan bijkomende, nieuwe inkomstenbronnen voor de ziekteverzekering. En die bestaan. Alleen heeft men er, tot vandaag, nauwelijks naar durven kijken. Er zijn, bijvoorbeeld, de grote vermogens. Een drastische belasting op die grote vermogens zou heel wat inkomsten opleveren. Volgens een recente studie van Jef Vuchelen en Koen Rademaekers nemen deze grote vermogens in België nog relatief toe. Is zo'n belasting geen mooi voorbeeld van sociale politiek? De tweede piste is het doorvoeren van een renteverlaging op een deel van de staatsschuld bij de banken. Nu varen die banken wel bij de crisis van de overheidsgelden. Hoe groter de crisis, hoe hoger de winst die ze maken. Het is hoog tijd dat ook uit die hoek een serieuze sociale bijdrage geleverd wordt. Maar dergelijke maatregelen vergen uiteraard wat meer politieke doortastendheid dan de zoveelste verhoging van de remgelden.Is dit geen utopie?Louckx: Het is een utopie te geloven dat het huidig beleid met de bestaande maatregelen de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor iedereen kan vrijwaren. Het secretariaat van de Oeso lichtte onlangs onze gezondheidszorg door en kwam tot conclusies die lijnrecht indruisen tegen uw stelling. De Oeso wil dat ons verplichte stelsel van ziekteverzekering verder ingekrompen wordt. Wie een bijkomende dekking wenst, moet dan gaan aankloppen bij een ziekenfonds of privé-verzekeraars.Louckx: De Oeso is een voorstander van marktgerichte ingrepen in onze gezondheidszorg die ons systeem van verplichte ziekteverzekering verder zouden uithollen. Dit is zonder enige twijfel de snelste weg naar een verdergaande dualisering van onze gezondheidszorg. "Sociale correcties in de ziekteverzekering", Fred Louckx en Carine Van Wanseele, Steunpunt Samenleving en Gezondheid, VUB, 1998.Marleen Teugels