Overal ter wereld kijken artsen en pa-tiënten met afgunst naar de manier waarop de medisch begeleide voortplanting in België is georganiseerd. Die behoort wetenschappelijk gezien tot de absolute top. Ook het terugbetalingssysteem voor in-vitrofertilisatie (ivf) benijden veel landen ons. Geldgebrek is niet langer een obstakel om een kinderwens te vervullen, en dat is behoorlijk revolutionair.
...

Overal ter wereld kijken artsen en pa-tiënten met afgunst naar de manier waarop de medisch begeleide voortplanting in België is georganiseerd. Die behoort wetenschappelijk gezien tot de absolute top. Ook het terugbetalingssysteem voor in-vitrofertilisatie (ivf) benijden veel landen ons. Geldgebrek is niet langer een obstakel om een kinderwens te vervullen, en dat is behoorlijk revolutionair. Maar de succesverhalen van de Belgische reproductieve geneeskunde hebben ook hun keerzijde. De creatie van leven is vandaag big business geworden. Fertiliteitscentra ontsnappen niet aan de economische wetten die ook in de ziekenhuiswereld gelden. Dat betekent quota halen om de dure technologische investeringen te kunnen afschrijven. Het betekent ook dat zakelijke overwegingen vaak doorwegen. In het Gentse Universitair Ziekenhuis (UZ) bijvoorbeeld. Op 14 november 2007 kreeg het UZ toelating van de Vlaamse regering om een schenking van 1,5 miljoen euro te aanvaarden. Het geld was bedoeld om de afdeling Fertiliteit grondig te verbouwen. De weldoener van dienst: het Duitse farmaceutische bedrijf Merck Serono, producent van recombinante (d.w.z. met behulp van biotechnologie geproduceerde) gonadotrofines, dat zijn hormonale geneesmiddelen die de aanmaak en uitrijping van eicellen stimuleren. Twee jaar eerder werd aan de K.U.Leuven de Serono Chair in Reproductive Medicine ingehuldigd. De titularis, professor Thomas D'Hooghe, verklaarde bij die gelegenheid in de Leuvense Alumnikrant: 'We bewaren uiteraard onze volledige onafhankelijkheid wat betreft de therapeutische keuzes van onze patiënten. En ook over wat wel en niet zal worden gepubliceerd, kunnen we volledig zelf beslissen. Anderzijds zullen we Serono natuurlijk ook niet moedwillig benadelen.' De verkoopcijfers van Serono leren dat het bedrijf opvallend veel krediet heeft bij de Belgische vruchtbaarheidsspecialisten. Begin vorig jaar stelde VLD-senator Patrik Vankrunkelsven een parlementaire vraag aan minister van Sociale Zaken Laurette Onkelinx (PS) over het voorschrijfgedrag wat gonadotrofines betreft. Een volledig antwoord had de minister bij gebrek aan definitieve cijfers niet. Wel kon ze al meegeven dat er tussen het tweede trimester van 2006 en het eerste trimester van 2007 iets merkwaardigs was gebeurd: het aandeel urinaire (d.w.z. uit de urine van vrouwen gewonnen) gonadotrofines, hoewel minstens veertig procent goedkoper, daalde in die periode van 80 procent naar 36 procent, ten voordele van de recombinante variant. Recentere gegevens van de betrokken bedrijven leren dat het aandeel urinaire gonadotrofines vandaag nog een heel eind verder is weggezakt. 'Er zijn twee soorten gonadotrofines', verduidelijkt professor Luc Delbeke, hoofd van het Centrum voor reproductieve geneeskunde aan het Antwerpse Universitair Ziekenhuis. 'Urinaire en recombinante. Wetenschappelijk is er geen enkele reden om recombinante boven urinaire gonadotro-fines te verkiezen. Integendeel, onlangs werd aangetoond dat de urinaire iets meer doorgaande zwangerschappen (d.w.z. met een geboorte tot gevolg, nvdr) opleveren. Het grote verschil zit in de prijs. Recombinante gonadotrofines zijn minstens veertig procent duurder dan de andere.' Een deel van de verklaring voor de opmerkelijke verschuiving van urinaire naar de veel duurdere recombinante gonadotrofines schuilt in de gewijzigde terugbetaling. Recombinante gonadotrofines worden vandaag, in tegenstelling tot twee jaar geleden, ook door de ziekteverzekering terugbetaald. De patiënt voelt in zijn portemonnee dus geen direct verschil meer. Maar dat verklaart niet waarom artsen veel vaker de voor de ziekteverzekering veel duurdere recombinante variant voorschrijven - met in het achterhoofd de wetenschap dat de urinaire variant even goed, zo niet beter is voor de patiënt. Met die gegevens in de hand richtte professor Delbeke begin dit jaar een brief aan minister van Sociale Zaken Laurette Onkelinx (PS), waarin hij zijn bezorgdheid uit over de opmerkelijke verandering in het voorschrijfgedrag. 'Veel heeft te maken met de zeer agressieve marketing van de firma's', zegt Delbeke, die daarin wordt bijgevallen door verantwoordelijkheden van andere centra. 'Van de schenking van 1,5 miljoen euro aan het centrum in Gent zijn we op de hoogte, omdat de Vlaamse regering wettelijk moet instemmen met alle giften boven één miljoen euro. Over schenkingen kleiner dan één miljoen euro weten we niets, maar het vermoeden dat er wel vaker schenkingen zijn, is zeer legitiem. Per definitie is er niets mis met een schenking door firma's, maar het mag geen verdoken promotiecampagne zijn voor producten en zeker niet gebonden zijn aan exclusiviteitscontracten. Uiteindelijk worden die kosten toch doorberekend in de producten, en finaal aan de ziekteverzekering/belastingbetaler. Ook hierin heeft de arts een deontologische verantwoordelijkheid. We vermoeden dat er wel vaker zulke schenkingen zijn.' Meerdere fertiliteitscentra werden aangezocht door firma's die recombinante gonadotrofines op de markt brengen met de vraag om samen zaken te doen. Het zal nooit openlijk toegegeven worden, maar de gewijzigde cijfers wijzen duidelijk op exclusiviteitscontracten tussen de firma's en de fertiliteitscentra. 'Een wetenschappelijke verklaring voor het gewijzigde voorschrijfgedrag is er niet', zegt Patrik Vankrunkelsven. 'Tegelijk stellen we vast dat een bedrijf zeer forse schenkingen doet en leerstoelen opent. Daar hoeft toch geen tekeningetje bij? Bovendien moet de ziekteverzekering, wij allemaal dus, miljoenen euro's extra neertellen om de financiële gevolgen van die betwistbare schenkingen te betalen.' Op basis van een geschatte daling van het aandeel urinaire gonadotrofines tot 15 procent, kost de verschuiving het Riziv jaarlijks 2,65 miljoen euro. Een recent gepubliceerd KB dat de forfaitarisering van de gonadotrofines in ziekenhuizen oplegt, beoogt dat verlies voor de ziekteverzekering te vermijden, maar de vragen bij de gang van zaken blijven overeind. Bovendien zijn het lang niet de enige miljoenen die de ziekteverzekering 'te veel' betaalt om Belgen hun kinderwens in vervulling te laten gaan. Volgens de Gentse androloog en professor Frank Comhaire wordt er veel te snel en veel te vaak overgegaan tot in-vitrofertilisatie. 'In ruim de helft van de gevallen wordt ivf toegepast wegens een mindere spermakwaliteit', zegt Comhaire. 'Maar in tachtig procent van die gevallen gaat het om een aandoening die kan worden behandeld. We kunnen de vruchtbaarheid van de man gewoon herstellen. Dat vraagt, eigen aan het aanmaakproces van sperma, een paar maanden geduld, maar daarna krijg je wel vaak een natuurlijke zwangerschap. In tachtig procent van de gevallen waarbij de mannelijke factor speelt, is er binnen het jaar een zwangerschap, zónder in-vitrofertilisatie.' Dat de mannelijke vruchtbaarheid vandaag veel te weinig 'hersteld' wordt, kost de ziekteverzekering miljoenen euro's. 'Met een investering van één miljoen euro kun je via ivf gemiddeld 80 zwangerschappen verkrijgen', verduidelijkt Comhaire. 'Dat aantal stijgt met een factor drie tot vier wanneer eerst de man wordt geholpen.' Behalve de financiële zijn er ook de ethische implicaties. Comhaire: 'Er wordt de patiënten zelden verteld dat aan ivf waarbij de man het probleem is wel degelijk grotere risico's verbonden zijn. Vooral de zogenaamde ICSI-procedure (Intracytoplasmatische sperma-injectie) leidt tot een verhoogd risico op een lager geboortegewicht, op bepaalde chromosomale afwijkingen en op een niet optimale neurologische ontwikkeling. Dat heeft te maken met de mindere kwaliteit van het DNA van de zaadcellen. En net dat kun je verhelpen door eerst een androloog aan het werk te zetten.' Gelukkig zijn er ook fertiliteitscentra die wel correct werken, zegt de Gentse androloog, maar het zijn er te weinig. 'Een goed toegerust centrum kost bijzonder veel aan apparatuur en personeel. Om break-even te draaien moet het een bepaald aantal ivf-cycli halen. Vanzelfsprekend zien ze daar dan liever niet ook nog eens een 'concurrerende' behandeling van het mannelijk zaad opduiken.' Om toch maar het nodige aantal ivf-cycli te halen, schrikken sommige centra er volgens Comhaire ook niet voor terug om de spermakwaliteit (te) snel abnormaal te noemen. 'De zeer strikte criteria die sommige laboratoria hanteren, geven bij een zeer grote groep mensen het beeld van 'sterk abnormaal' sperma. Die classificatie is op zich voldoende voor de indicatie ivf, en zo kan het centrum draaien. Toen ik aan het UZ Gent werkte, deden we de controle voor een aantal laboratoria. Daarbij stelden we vast dat een aantal van hen systematisch zeer lage scores gaven aan de vorm van de zaadcellen.' En dan is er nog de vraag of iedereen die vandaag in-vitrofertilisatie krijgt, ook wel een geschikte ouder is. 'De wet maakt het bijzonder moeilijk om mensen te weigeren', zegt professor Wim Ombelet, diensthoofd van het fertiliteitscentrum in het Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL). 'De arts moet aantonen waarom hij een patiënt niet wil behandelen. Daar heb je als arts zoveel miserie mee, dat de druk om het toch maar te doen groot is.' Toch wordt een ivf-aanvraag in de centra die hun werk goed doen behoorlijk tegen het licht gehouden. 'Bij ons worden kandidaten psychosociaal gecontroleerd', zegt Ombelet. 'Soms word je door mensen toch op het verkeerde been gezet. We hebben weleens telefoon gekregen van een huisarts die ons meldde dat beide andere kinderen van een koppel dat ivf wenste, in een instelling geplaatst waren. Maar dat blijven gelukkig uitzonderingen. Zelf behandelen we ook nooit zonder de man te hebben gezien. Je weet immers niet met zekerheid of het sperma wel van de man is, laat staan of hij ook achter de behandeling staat. Jammer genoeg zijn een aantal centra daarin zeer flexibel.' Volgens professor Ombelet valt aan die situatie overigens weinig te doen. 'Ik heb de wet mee opgesteld en het idee van de terugbetaling gelanceerd. Het loopt alles bij elkaar genomen zeer goed, maar er is inderdaad ook een keerzijde aan de medaille. Ik zie vandaag patiënten die ik liever niet zou zien. Mensen die geen geld hebben om in hun eigen levensonderhoud te voorzien, maar die wel ivf vragen omdat het terugbetaald wordt. Of mensen waarvan de kinderen geplaatst zijn na geweld in het gezin.' Ook koppels waarvan de vrouw ouder dan 42 jaar is, of koppels die na de zes terugbetaalde pogingen toch blijven doorgaan met ivf, nemen een steeds prominentere plaats in de statistieken in. 'Wellicht door onze psychologische benadering blijft die groep mensen in ons centrum beperkt', aldus Ombelet. 'We hebben zelden iemand die meer dan zes cycli probeert. Ook oudere patiënten moet je als arts zeer duidelijk uitleggen dat de kansen op succes uitermate klein zijn. Vijf procent kans voor een kostprijs van 3000 tot 4000 euro. Je hebt boven de 42 jaar ook tot zestig procent kans op een miskraam. Als je dat als arts allemaal goed uitlegt, zijn er weinig kandidaten die nog verder gaan. Alleen is niet elke arts even geneigd om die uitleg ook te geven.' De cijfers geven alleszins aan dat steeds meer mensen voor in-vitrofertilisatie kiezen. Toen de terugbetaling in 2003 door toenmalig minister van Sociale Zaken Frank Vandenbroucke (S.PA) werd ingevoerd, bedroeg het jaarlijkse aantal ivf-cycli voor België naar schatting 15.000. Dat bleek, althans het eerste jaar, een vrij correcte inschatting. Maar tegen 2005 was het aantal cycli al gestegen tot 17.268. 'Misschien schuilt de verklaring voor die stijging in het patiëntvriendelijkere karakter van ivf in de meeste centra', zegt Wim Ombelet. 'Het aantal mensen dat afziet van de al met al toch agressieve techniek zou door die aanpak gedaald kunnen zijn. Een andere verklaring is natuurlijk dat enkele centra over de schreef gaan. Alleen is zoiets heel moeilijk te controleren. Door de registratiegegevens kunnen we nagaan of centra al dan niet (te) veel meerlingen hebben en dus te vaak meerdere embryo's terugplaatsen, maar de indicaties waarvoor ivf wordt toegepast, kunnen we onmogelijk controleren.' Het terugplaatsen van meerdere embryo's blijft een probleem. 'Er zit een hiaat in de wet', verklaart Ombelet. 'Bij een tweede cyclus mag de arts een of twee embryo's terugplaatsen, afhankelijk van de kwaliteit. De beoordeling is natuurlijk zeer subjectief. Artsen en patiënten willen zo snel mogelijk een zwangerschap, dus zet men bij een tweede cyclus nog veel te vaak twee embryo's terug. Het is de taak van de arts om duidelijk te maken dat een meerlingzwangerschap ernstige risico's inhoudt. Er is meer kans op blindheid, op doofheid en op een mentale handicap in geval van vroeggeboorte. Zeg je dat, dan is er haast niemand die voor terugplaatsing van meerdere embryo's kiest.' Dat gaat ook op voor de intracytoplasmatische sperma-injectie of ICSI-techniek, waarbij sperma in de eicel wordt geïnjecteerd. De meest recente cijfers geven aan dat bij 70 procent van de in-vitrobevruchtingen ICSI wordt toegepast. 'Een te hoog cijfer', zegt professor Ombelet. 'Patiënten denken dat door het zaad letterlijk in de eicel te injecteren de kans op bevruchting groter is. Ook veel centra gaan ervan uit dat er anders iets minder kans op bevruchting is. Nochtans is het effect op termijn met ICSI niet beter, integendeel. Van dergelijke agressieve technieken weten we bovendien nog altijd niet echt hoe gevaarlijk ze zijn. Sommige afwijkingen gaan op de volgende generaties over. Dat blijft een sterk argument om niet te snel tot ICSI over te gaan. Zelfs professor Van Steirteghem, de man die de ICSI-techniek ontwikkeld heeft, vindt dat meer dan 50 procent te veel is. Maar ook daar speelt het probleem van medical shopping. Patiënten die in het ene centrum geen ICSI krijgen, gaan al snel elders kijken.' Sommige centra zijn al gewilliger dan andere om koppels die een kind verlangen te helpen. 'Er zijn A-centra en B-centra', verduidelijkt professor Delbeke. 'De A-centra mogen alles doen tot en met het aanprikken van de eicellen. Bevruchting, terugplaatsing en invriezing zijn voorbehouden voor de B-centra. De normering en de samenwerkingsmodaliteiten tussen de A- en B-centra zijn wettelijk geregeld.' In de praktijk hebben de B-centra er alle belang bij om zich te binden aan A-centra. Zo kunnen ze zich verzekeren van een constante instroom van patiënten. 'Sommige A-centra zijn zich daar zeer goed van bewust', aldus Delbeke. 'Ondanks de wettelijke regeling loopt het weleens fout in de samenwerking. Wanneer bijvoorbeeld een koppel in een B-centrum om ethische of persoonlijke redenen geweigerd wordt voor een behandeling, kan het een samenwerkend A-centrum opzoeken dat de behandeling wél opstart en vervolgens weer bij het eerste B-centrum aankloppen met de zaadcellen en eicellen voor verdere bevruchting. Vanzelfsprekend kun je als B-centrum dan niet meer weigeren.' De wet stelt ook dat de B-centra de eindverantwoordelijkheid dragen. Een B-centrum moet dus kunnen vertrouwen op de gegevens van een A-centrum. 'Wat doe je als B-centrum wanneer bijvoorbeeld de labeling van een spermastaal niet duidelijk is, of wanneer er twijfel bestaat omtrent de herkomst van een staal', zegt Delbeke. 'Het behoort tot de verantwoordelijkheid van de B-centra om de A-centra hierop te wijzen, want zolang er geen absolute zekerheid is, kan het staal niet gebruikt worden. Zoiets kan voor wrevel zorgen tussen de centra, maar het enige wat telt, is het belang en welzijn van het koppel.' Te vaak ontbreken ze, maar eerlijkheid, verantwoordelijkheid en vertrouwen blijven volgens professor Delbeke dé pijlers waarop de medisch begeleide voortplanting moet kunnen steunen. 'De patiënt heeft geen boodschap aan marketingstrategieën tussen firma's, centra en artsen. En nog minder aan gedeelde verantwoordelijkheid. Alleen als op die drie pijlers kan worden voortgebouwd, kan de reputatie die België geniet op het vlak van reproductieve geneeskunde overeind blijven.' DOOR TOM COCHEZ