Een op de vier Vlaamse jongeren heeft psychische problemen. En toch wordt de kinder- en jeugdpsychiatrie in ons land stiefmoederlijk behandeld. Hopelijk brengt dit Jaar van de Geestelijke Gezondheidszorg beterschap.
Zoonlief is deze morgen niet uit bed gekomen. Dat er iets broeide, dat zagen ze thuis en op school, in het Centrum voor Leerlingenbegeleiding (CLB), al een tijdje. Vandaag is het zover. Walging houdt zijn lijf lam, het donsdeken zijn doodsgedachten warm. Haat, voelt hij, háát jegens de hele wereld, ouders op kop. Wie hem nadert, krijgt een glazige blik. Er is geen contact, er is niets meer.
Tot tien keer toe die dag moet zijn moeder het verhaal, dat ze zelf amper begrijpt – want waarvoor zoek je anders hulp? – uitleggen aan vriendelijke receptionisten. ‘Blijft u even aan de lijn?’ Doorverwijzen. ‘Belt u over twee uur eens terug.’ Wachten. Terugbellen. Verhaal opnieuw vertellen. Doorverwijzen. ‘We hebben nog een gaatje voor een intake-gesprek over drie weken.’ ‘Maar wat doen we nú?!’
Pas tegen het einde van de namiddag komt er ‘iets’ uit de bus. Breng zoonlief maar. In de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (een zogenaamde PAAZ) krijgt hij een bed tussen volwassenen. Een bed zonder meer, time out, tijdelijk soelaas. Het is geen uniek verhaal. 2001 is in België uitgeroepen tot het Jaar van de Geestelijke Gezondheidszorg. Voor volwassenen is er een redelijk aanbod. Voor kinderen en jongeren is dat veel te beperkt. De samenleving aanvaardt dat volwassenen psychiatrische hulp zoeken en krijgen. Het wordt ondersteund, erkend, en er wordt ook voor betaald.
In 2000 ging er 43 miljard frank (ruim 1 miljard euro) naar geestelijke gezondheidszorg. Dat is, in het totale pakket van de sociale zekerheid, niet veel. En slechts een fractie daarvan (3 procent) gaat naar kinder- en jeugdpsychiatrie. Kinderen en jongeren vormen nochtans 21 procent van de bevolking.
Het verschil in erkenning van de geestelijke gezondheidszorg voor volwassenen versus jongeren kan, enigszins cynisch, ook negatief geïllustreerd worden. Vaak is de jongere het enige fatale slachtoffer van een niet tijdig onderkende en dus onbehandelde stoornis: zelfmoord is, na verkeersongevallen, de tweede grote killer onder de mannelijke bevolking tussen 15 en 24 jaar. Soms is ook de samenleving het slachtoffer. Vijf procent van de mannelijke jongeren vertoont ‘ernstig en persisterend delinquent gedrag’. Bij 14 procent van die jongeren is er sprake van een psychiatrische stoornis die doorgaans al in de eerste levensjaren tot uiting kwam. Die 14 procent zijn verantwoordelijk voor 70 procent van de jongerendelicten.
GEEN ERKENNING
‘België is het enige westerse land waar Justitie geen aanbod heeft voor jeugdigen’, schrijft Dirk Deboutte, docent en diensthoofd kinder- en jeugdpsychiatrie in het AZ Middelheim, in het pas verschenen nummer van Tijdschrift voor Klinische Psychologie. In België is het ‘strafrechtelijk onmogelijk delinquente jeugdigen bij wie delict verband houdt met een psychiatrische stoornis behandeling aan te bieden, vergelijkbaar met “internering” voor volwassenen’.
België is ook het enige Europese land waar het beroep van kinder- en jeugdpsychiater niet erkend is. De ministers van Sociale Zaken en Volksgezondheid Frank Vandenbroucke (SP) en Magda Aelvoet (Agalev) werken daar op dit moment aan. Maatschappelijke weerstand tegen het idee dat kinderen psychiatrische hulp zouden behoeven, voegt zich bij verzet van de medische wereld zelf: de volwassenenpsychiatrie en de pediatrie vechten om de zieke ziel van kind en jongere. In hun onderhandelingen botsen Aelvoet en Vandenbroucke op verzet van het grootste artsensyndicaat, en met name van de Franstalige volwassenenpsychiatrie. Het is behalve een Belgisch communautair verhaal over gezondheidszorg ook vaak een cynische strijd om ‘de markt’.
Omdat psychiatrie structureel verliesgevend is, zijn universiteiten en ziekenhuizen er nooit erg happig op geweest om te investeren in een opleiding. Enkel Leuven en Antwerpen bieden vandaag opleidingen kinder- en jeugdpsychiatrie (vijf jaar specialisatie bovenop de artsenstudie). Per jaar studeren er acht specialisten af. Maar door een gebrek aan stageplaatsen, nemen die veelal de wijk naar Nederland waar ze ook beter betaald worden.
Ook de volwassenenpsychiatrie heeft het overigens blijkbaar niet breed: de koepel van de psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ) laat zijn website sponsoren door farmaceuticareus Pfizer. Die mag in ruil reclame maken voor een van zijn antidepressiva.
Dat laatste is niet bepaald bevorderlijk om de toch al vele maatschappelijke vooroordelen ten aanzien van de psychiatrie (u weet wel: pillendraaiers! platspuiters!) weg te nemen. Als er evenwel kwistig met pillen wordt omgesprongen, wijst dat veeleer op te weinig psychiatrische zorgverlening dan op te veel. Dat is het verhaal van ADHD (hyperkinetische stoornis of attention deficit hyperactivity disorder) en het ‘wondermiddel’ Rilatine.
‘Huisartsen schrijven Rilatine voor zonder grondig diagnostisch onderzoek, omdat ze de jongere niet kunnen doorverwijzen, bij gebrek aan een goed uitgebouwd aanbod van geestelijke gezondheidszorg’, zegt Emmanuël Nelis, voorzitter van de Vlaamse Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie en diensthoofd in het AZ Sint-Lucas in Brugge.
‘De ouders zijn tevreden, want de kinderen zijn rustiger. Het werkt. Maar zolang erkenning en inzicht in de stoornis zelf ontbreken, blijven die pillen maar symptoombestrijding. Die pillen houden ADHD onder controle, maar het helpt niet om ADHD positief aan te wenden in een mensenleven. Het is niet zo dat wij, psychiaters, mensen in een hokje willen steken. Als je ouders in een vroeg stadium attent kunt maken op een verhoogd risico bij hun kind op deze of gene stoornis, dan kun je dat positief gebruiken. Een hyperkinetisch kind kan een schitterend clowneske creatieveling worden. Zo lopen er trouwens rond in de Vlaamse showbizz. Maar heel wat delinquenten begonnen ook als hyperkinetische kinderen, he. Soms zien wij kinderen die al twee jaar Rilatine slikken, zonder dat ze ooit van ADHD gehoord hebben. Dat is dan inderdaad het gevolg van te weinig psychiatrische zorg in plaats van te veel.’
Dirk Deboutte: ‘Als je in de kinder- en jeugdpsychiatrie met medicatie begint, is de absolute voorwaarde dat die ingebed is in een psychotherapeutisch verhaal. Er worden inderdaad te veel pillen geslikt, ook door volwassenen. Er zijn mensen die niet depressief zijn of daar overigens nooit voor onderzocht werden, die antidepressiva slikken. Wat zegt dat? Weinig over psychiatrie, wel dat het er soms bepaald amateuristisch aan toegaat in hulpverleningsland. Dat geldt niet alleen voor pillen, maar ook voor andere vormen van hulpverlening.’
‘We vinden het normaal dat volwassenen met hoofdpijn direct naar pillen grijpen. En als we ook maar een beetje pijn voelen in ons hart, spoeden we ons naar de hartspecialist om onze bypasses te halen. We kunnen zelfs niet verdragen dat er een huisarts aan te pas komt. Maar als het over kinderen en jongeren gaat met problemen die overduidelijk veeleer in de sfeer van de gezondheidszorg dan van de welzijnszorg moeten worden gesitueerd, zeggen we: ho maar. Tot het natuurlijk over je eigen kind gaat. Dan sta je hier snel.’
WIE IS BANG VAN PSYCHIATRIE?
Ruim 150.000 kinderen en jongeren in Vlaanderen vertonen in hun ontwikkeling en functioneren psychiatrische stoornissen. Meer dan de helft van hen draagt dat probleem mee in de volwassenheid. Desondanks blijft de kinder- en jeugdpsychiatrie ook in de plannen van de Vlaamse overheid om de hulpverlening aan kinderen en jongeren te versterken een blinde vlek. Vlaams minister van Welzijn en Gezondheid Mieke Vogels (Agalev) wil tegen 2003 komen tot een meer geïntegreerde jeugdhulpverlening. Want het landschap is veelkleurig, van Kind en Gezin tot de Bijzondere Jeugdzorg en de ambulante Centra Geestelijke Gezondheidszorg (CGG). Kinder- en jeugdpsychiaters, net zoals jeugdrechters overigens, worden bij die plannen evenwel niet rechtstreeks betrokken.
Dat heeft deels te maken met bevoegdheden. In het federale België is de jeugdzorg institutioneel versplinterd: welzijn en preventie vallen onder de bevoegdheid van de gewesten, geestelijke gezondheidszorg zit onder de federale paraplu van volksgezondheid. Maar achter dit verhaal gaat in de sector zelf ook een verschil in visie op jeugdzorg schuil, en een discussie over de plaats van de psychiatrie in die zorg. Veel heeft te maken met het maatschappelijk stigma: kinderen in psychiatrie zijn ziek. Het lijkt dan kindvriendelijker om problemen toe te schrijven aan de context: aan psychosociale factoren, zoals een problematische opvoedingssituatie.
Maar niet alle problemen vloeien voort uit de omgeving waarin kinderen geboren worden of opgroeien. Verander de omgeving van een kind dat lijdt aan autisme of ADHD, en het neemt de ‘ziekte’ niet weg. Neem de feitelijke oorzaken van een trauma (mishandeling, misbruik, verwaarlozing) weg, daarmee is de neurobiologische ravage die zo’n trauma in de hersenen kan aanrichten nog niet verholpen. Soms is de verpeste omgeving van de jongere eerder gevolg dan oorzaak van zijn of haar gedragsstoornis. Ondanks alle goedbedoelde hulp van maatschappelijk werkers en (ortho)pedagogen, soms baat het niet.
‘Voor veel jongeren in nood kom je er niet met een al te exclusief sociologisch of pedagogisch model’, zegt Dirk Deboutte. ‘In het welzijnsdiscours staat vaak niet het kind, maar de context centraal. In het beleid blijft men er al te zeer van uitgaan dat wanneer het fout loopt met kinderen, de verantwoordelijkheid en dus eigenlijk de schuld ligt bij ouders, opvoeders, school en samenleving. Maar we weten ondertussen dat het ingewikkelder is dan dat. Als het misloopt, is dat het resultaat van een heel complex samenspel van neurobiologische en psychosociale factoren. En als we niet dringend vanuit dat totaalbeeld meer gaan nadenken over de jeugd, zal het mis blijven lopen met die jeugdzorg. We komen er niet met een puur welzijnsverhaal.’
‘Je kunt het ook omkeren. Er zijn veel kinderen die in een problematische opvoedingssituatie leven, met wie het prima gaat. Dat blijkt dan vooral te danken aan het feit dat de zwangerschap zelf en het eerste levensjaar voor moeder en kind, ondanks de precaire context, toch psychologisch rustig en niet al te stressvol zijn verlopen. Met een beetje wetenschappelijke benadering weet je dan dat je veel meer zou moeten investeren in de zorg voor die eerste levensjaren, zowel medisch-sociaal als op het vlak van welzijnszorg. Dat voorkomt veel later leed.’
Maar ook hier speelt maatschappelijke huiver voor de psychiatrie de hulpverlening parten. En betalen jongeren en hun ouders vaak de rekening. Baby’s op psychiatrie is voor velen een schrikbeeld, ook voor Mieke Vogels die zich in die zin uitliet nadat Deboutte in Antwerpen zo’n project had opgestart.
‘Ook ik krijg kippenvel als ik merk dat ouders tegenwoordig menen dat ze minstens drie boeken moeten hebben gelezen vooraleer ze ouder kunnen zijn’, zegt Emmanuël Nelis. ‘Neem het fenomeen van de huilbaby’s. Dat heeft met veel factoren te maken. Er zijn minder baby’s per gezin, mensen hebben minder ervaring met baby’s en er is het geïdealiseerde beeld van baby’s in de reclame. Onder die baby’s zitten er altijd enkele die wel degelijk al de vroege sporen van psychiatrische problemen vertonen. Je kunt dat opsporen, wie aanleg heeft voor ontwikkelingsstoornissen zoals autisme of ADHD. De vraag is dan hoe je ze eruit haalt zonder onnodig te gaan problematiseren. Haal je ze er niet uit, dan sla je ouders wapens uit handen voor de toekomst van hun kind.’
Diagnostiek is meer dan genezen, het is ook voorkomen. Nelis: ‘We nemen soms jongeren op tussen 12 en 15 jaar met ontwikkelingsstoornissen die ze al zes jaar vertonen. Dat is zonde. Met een betere methodiek van opsporing hadden die problemen al veel eerder begeleid kunnen worden. Je hoeft dan ook geen tijd en energie te verspillen aan pogingen tot hulpverlening waarvan je met een goede diagnose vooraf al kon zien dat ze echt geen zin hebben. We hebben hier hoogbegaafde tieners met een totaal verziekt zelfbeeld, gepest op school en contactgestoord. Jongeren met schitterende intellectuele ontwikkelingskansen. Hoe langer het duurt vooraleer het gedetecteerd wordt, hoe groter de kans dat het scheef loopt.’
‘Welzijn en psychiatrie zouden complementair moeten zijn. Het gevaar is dat het of/of wordt. Ligt het bij een jongere soms aan uit de hand gelopen opvoedkundige situaties? Of is dat laatste eerder gevolg dan oorzaak van ontwikkelingsstoornissen met depressieve kanten? We moeten beter in staat zijn om de combinatie te zien. En om dat tijdig te zien. We weten ondertussen dat kinderen die onder de twaalf jaar een depressieve stoornis vertonen, later ook meer gevaar lopen om gedragsproblemen te ontwikkelen. Hoe langer de depressie onopgemerkt en onbehandeld blijft, hoe meer de depressie door dat kind – bij wijze van zelfbescherming – gemaskeerd wordt achter dat problematisch gedrag. Als het te lang duurt, wordt het onomkeerbaar. Er zijn in zo’n proces points of no return.’
Behalve tot veel menselijk leed, leidt de verwaarlozing van de geestelijke gezondheidszorg ook tot verspilling van de toch al schaarse middelen voor jeugdzorg. Nelis: ‘We blijven jongeren ontmoeten die in een circuit terechtkomen met veel zorg en begeleiding, jongeren die een bedevaart doen van de ene voorziening naar de andere, terwijl we duidelijk merken dat er bij de start cruciale kansen gemist zijn. We hadden de zorg correcter kunnen afstemmen, en zelfs kunnen beperken, als we in een vroeger stadium de beperkingen van die jongere én zijn ontwikkelingskansen beter hadden kunnen aflijnen. Zo vermijd je ook frustratie bij ouders, leerkrachten en hulpverleners die zich bijzonder veel inspanningen hebben getroost, zonder dat het resultaten opleverde.’
Deboutte: ‘Als de jeugdhulpverlening vandaag tekortschiet, is dat niet omdat ze niet goed georganiseerd of te weinig geïntegreerd zou zijn, wel omdat ze te weinig kansen en middelen heeft gekregen om zich te professionaliseren. We moeten nu niet nog eens jaren verliezen door de hulpverleners te vragen om rond de tafel te gaan zitten om na te gaan hoe ze beter kunnen samenwerken. Want er wordt verdorie samengewerkt. We kunnen niet anders. Er wordt samengewerkt op de meest onmogelijke manieren: Bijzondere Jeugdzorg, ambulante geestelijke gezondheidszorg, kinder- en jeugdpsychiatrie.’
‘Het probleem is veel fundamenteler. Er moeten meer geld en middelen komen om de expertise op te voeren. Men realiseert zich nog altijd onvoldoende dat het om 20 procent van de jeugd gaat. Er is soms echt sprake van kwakzalverij in de jeugdzorg. Kinderen kunnen “behandeld” worden door mensen zonder enige specifieke opleiding, zonder enige controle van de samenleving. Hoeveel professioneel opgeleide kinder- en jeugdpsychotherapeuten heeft Vlaanderen? Wat investeert Vlaanderen in de opleiding voor goede hulpverleners? Dat is quasi nihil. En dan heb ik het dus nog niet over de psychiatrie, maar over de basis-beroepsopleiding voor mensen die met kinderen en jongeren werken. En over de opleiding van huisartsen en pediaters.’
ZEVENTIEN WEKEN WACHTEN
Niemand wil kinderen in psychiatrie, psychiatrie wordt om die reden ook zo stiefmoederlijk behandeld, maar het gevolg is wel dat àls er zich dan crisissen voordoen, het aanbod er niet op voorzien is. Dat het aantal jongeren in nood stijgt, staat vast. De overheid erkent zowel de nood, als de krapte in het aanbod. Maar daar vloeien niet automatisch oplossingen uit voort. Zoals Mieke Vogels recent enigszins defaitistisch moest toegeven: ‘Op korte termijn zijn er weinig veranderingen te verwachten in het aanbod. De vraag daarentegen zal in de zeer nabije toekomst nog stijgen.’ En ook: ‘Zowel op korte als op langere termijn zal er een schaarste zijn van kinder- en jeugdpsychiaters, op lange termijn ook van algemene psychiaters.’
In Vlaanderen zijn er in totaal negen zogenaamde K-diensten of kinder- en jeugdpsychiatrische units. Verder is er voor jongeren, behalve in algemene ziekenhuizen (bij wijze van spreken op de gang tussen volwassen psychiatrie en pediatrie), onder andere opvang door de jeugdteams van de ambulante centra (CGG). Niet elk van die 84 CGG’s (eind vorig jaar door fusies teruggebracht tot 26) heeft een kinder- en jeugdpsychiater in huis. Indien wel, dan is die psychiater bijna verplicht om er daarnaast ook een privé-praktijk op na te houden. Het Riziv vergoedt psychiaters uitsluitend voor raadplegingen en psychotherapie. Als kinder- en jeugdpsychiaters hun werk goed willen doen, moeten ze echter bijzonder veel tijd steken in andere prestaties, zoals overleg met vaklui uit andere disciplines van de jeugdzorg.
Anders gezegd, eigenlijk ontmoedigt de ene (federale) overheid de psychiaters precies om datgene te doen wat de andere (Vlaamse) overheid van hen verlangt: een schakel te zijn in een geïntegreerde jeugdzorg. Overigens hoeft Vogels niet te wachten op haar federale collega’s. De Vlaamse overheid kan perfect het salaris van de psychiaters in de CGG’s afstemmen op dat van de artsen in andere door de Vlaamse Gemeenschap gesubsideerde instellingen.
Een andere indicatie van de acute nood is het fenomeen van de lange wachtlijsten. De CGG’s hebben het voordeel dat ze laagdrempelig zijn, maar daardoor zijn ze ook overbelast. Een steekproef van Vlaams parlementslid Riet Van Cleuvenbergen (CVP) leert dat in sommige CGG’s de wachttijd tussen het eerste contact (aanmelding) en een intake-gesprek kan oplopen tot zeventien weken, met een gemiddelde van zes weken of veertig dagen. Tussen de intake en het begin van een behandeling kan nog eens een volle maand verstrijken.
Ook in de negen gespecialiseerde kinder- en jeugdpsychiatrische units is de vraag groter dan het aanbod. Deboutte: ‘De laatste drie jaren moeten wij in februari de deuren sluiten. Mensen die daarna bellen, raden we aan om in september nog eens te proberen. Dat antwoord moeten we ook geven aan ouders of de Bijzondere Jeugdzorg die ons de vraag stellen om een jongere eens poliklinisch te onderzoeken. Van februari tot september kom je er dus niet in. Tenzij je assertief genoeg bent en je ons rechtstreeks weet te strikken. Op een bepaald ogenblik is het onmogelijk om nee te zeggen en dan pakken we er die toch nog bij, wat uiteindelijk ook de kwaliteit niet ten goede komt.’
Vogels overlegt op dit ogenblik met haar partijgenote Aelvoet en Vandenbroucke over een uitbreiding van het aantal K-bedden. Het aanbod is recent al eens uitgebreid, maar op zich is dat geen garantie voor meer kwaliteit in de psychiatrie: sommige K-bedden worden in de praktijk bezet door volwassen patiënten. In Brussel is er vrijwel geen K-bed beschikbaar voor kinderen.
Deboutte: ‘Het is overigens jammer dat er zoveel gesproken wordt over bedden, terwijl er veel meer behoefte is aan poliklinische en ambulante zorg. Dat geldt zowel voor de kinder- en jeugdpsychiatrie als voor de Bijzondere Jeugdzorg. Zestig of zeventig procent van de jongeren die in de Bijzondere Jeugdzorg zitten, hebben ook een ernstige psychiatrische stoornis. Moeten die allemaal naar psychiatrie? Natuurlijk niet. Het zijn stuk voor stuk kinderen die inderdaad ook een problematische opvoedingssituatie kennen, maar voor hen is er vandaag nagenoeg uitsluitend een residentieel aanbod.’
Desinvestering in kinder- en jeugdpsychiatrie heeft ook tot gevolg dat het aanbod weinig vraaggericht is. Nelis: ‘Er is te weinig planning, toetsing, sturing en opvolging. De vraag zou het aanbod moeten bepalen. Maak een robotfoto van de 20 procent jongeren met problemen, en stem daar het aanbod op af. Nu gebeurt nog altijd vaak het omgekeerde. We hebben X bedden en Y psychomotoriekers in huis, en dat bieden we dus aan. Het gevolg is ook dat – om het positief uit te drukken – de waaier van behandelingen iets te kleurrijk en te wild is. Er zou meer zorg moeten zijn om de behandeling te toetsen aan de relevantie, evidence based medical care. Nu komt het voor dat een behandeling op plaats X zonder effect, op plaats Y nog eens wordt overgedaan.’
Morgen vindt in de commissie Welzijn van het Vlaams parlement een hoorzitting plaats met vertegenwoordigers van de ambulante psychiatrie. Dit initiatief komt er nadat herhaaldelijke vragen over de hier besproken pijnpunten niet afdoende beantwoord konden worden. Mieke Vogels kan de analyse alleen maar onderschrijven en herhalen dat een concrete oplossing er niet vanuit haar bevoegdheid alleen kan komen. Als Aelvoet en Vandenbroucke er om welke reden dan ook niet in slagen om de geestelijke gezondheidszorg voor jongeren uit te breiden en te heroriënteren (wat ze blijkens hun gezamenlijke beleidsnota willen), dan zal ook Vogels’ poging om tot een geïntegreerde jeugdhulpverlening te komen onvermijdelijk blinde vlekken blijven vertonen.
Vraag is ten slotte of er wel zo’n grote hervorming nodig is. Bij wijze van begin zou het al volstaan om in de gezondheidszorg en het Riziv-beleid enkele prioriteiten te verleggen. Nelis: ‘Men onderschat wat zich hier op kinder- en jeugdpsychiatrie aandient aan vraagstukken over leven en dood. Maar ik kan dat niet aantonen aan de hand van een bloedtest, natuurlijk.’
Filip Rogiers
