Eén op de twintig jongeren vertoont ernstige gedragsstoornissen. Het idee dat we ze kunnen bijsturen met louter pedagogische vaardigheden of gezinstherapie is een illusie gebleken, stelt kinderpsychiater Peter Adriaenssens.

Ook een moeilijke tiener in huis die u het bloed onder de nagels vandaan haalt? Een uitzondering is dat allerminst. Een op de vijf jongeren vertoont moeilijk gedrag. Echte gedragsstoornissen daarentegen, zoals die volgens de internationale DSM IV-criteria (een classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen) worden beschreven, komen voor bij een op de twintig jongeren. ‘Dat is veel’, zegt Peter Adriaenssens, kinder- en jeugdpsychiater in Leuven en auteur van diverse hulpboeken over opvoeding en moeilijk gedrag bij kinderen. ‘Moeilijk gedrag en echte gedragsstoornissen worden vaak door mekaar gehaspeld. Terwijl met de eerste groep veel resultaten bereikt kunnen worden door ze pedagogisch bij te sturen, is dat met de tweede moeilijk tot vrijwel onmogelijk. Dat burgemeester Bart Somers (VLD) voorstelt om in Mechelen ouders te straffen van wie de kinderen crimineel gedrag vertonen, is dan ook ronduit irritant. Sommige kinderen zijn zeer moeilijk hanteerbaar, zelfs met de beste bedoelingen.’

Echte gedragsstoornissen

Echte gedragsstoornissen kunnen zich op twee manieren manifesteren: door te internaliseren (gericht tegen zichzelf, bijvoorbeeld met een depressie tot gevolg) of door te externaliseren (gericht op de omgeving). We zullen ons hier beperken tot het geëxternaliseerde gedrag, dat een last is voor de samenleving en de grootste zorgen baart. Men onderscheidt hierin twee vormen: oppositioneel opstandig gedrag en antisociaal gedrag.

Peter Adriaenssens: ‘Bij oppositioneel opstandig gedrag verzetten kinderen zich tegen de leiding van hun ouders: ze willen niet luisteren, willen niet ingaan op gebod of verbod, en worden woedend als ze gecorrigeerd worden. De tiener roept en vloekt, slaat met de deuren en vlucht naar zijn kamer.’ Zulk gedrag kan al opduiken vanaf de leeftijd van vier jaar. Zo’n kind doet het vaak nog goed op school en verzet zich vooral op het thuisfront. De school is een goedgestructureerd systeem met regels, tegenover het wat vrijer en flexibeler gezin. In een duidelijk afgebakende transparante structuur als de school kan een tiener met oppositioneel opstandig gedrag wel goed functioneren.

Bij een antisociale gedragsstoornis gaat het kind nog een stap verder. Adriaenssens: ‘De jongere verzet zich niet alleen tegen gezag, maar wil ook schade toebrengen, onder de vorm van fysieke (stampen, schoppen, slaan), verbale (roepen, tieren) of relationele agressie (iemand gericht uitsluiten en negeren, het vormen van bendes, aanzetten tot pesten). Om schade te kunnen berokkenen, worden normen en regels overtreden: liegen, stelen en spijbelen komen daarbij geregeld voor. Vaak zijn er ook ernstige problemen op school.’ Dierenmishandeling is soms een eerste teken. ‘Vroeger werd dierenmishandeling door een kind gepleegd, beschouwd als een ongelukkig gebeuren, vandaag interpreteren we het als een “voorloper-signaal” voor de ontwikkeling van een ernstige gedragsstoornis.’

Antisociale gedragsstoornissen komen pas voor vanaf de leeftijd van acht jaar. Tot die leeftijd maakt het gedrag van een kind nog een hele evolutie door, en kan het nog alle kanten uit. Zeer temperamentvolle kinderen kunnen hun ouders zwaar op de proef stellen. De ouders worden als het ware in het opvoedingswerk gesmeten. Met gezond verstand en regels wordt dergelijk opstandig gedrag bij kleinere kinderen veelal bijgestuurd en komt het kind weer tot rede na periodes van crisis.

Drie tot vier procent van de kinderen vertoont oppositioneel opstandig gedrag en twee procent heeft antisociale gedragsproblemen. Samen vormen deze groepen de meest voorkomende problemen in de jeugd- en kinderpsychiatrie. En een op de twintig jongeren behoort tot een van beide groepen.

Ernstige geëxternaliseerde gedragsstoornissen komen driemaal meer bij jongens dan bij meisjes voor. Meisjes hebben meer de neiging te internaliseren. Peter Adriaenssens: ‘Maar die verhouding is in volle evolutie. We zien steeds meer antisociaal en oppositioneel gedrag bij meisjes. Kortom, er zijn almaar meer stoute meisjes. De emancipatie werkt!’

Genetische aanleg

Kinderpsychiatrie en genetica vinden de laatste jaren steeds meer raakvlakken. Peter Adriaenssens: ‘Bij antisociaal gedrag zijn genetische factoren prioritair. Niet dat er een gen bestaat dat agressief gedrag rechtstreeks verklaart, maar uit onderzoek weten we nu dat bepaalde centra in de hersenen, waar zowel emoties en impulsen als de aandacht gecontroleerd worden, minder goed ontwikkeld zijn. Dat uit zich in een moeilijk temperament en een hoge graad van impulsiviteit. Het zijn kinderen die zeer licht ontvlambaar zijn: het ene moment hebben ze een rustig gesprek met hun ouders, en even later ontsteken ze, na een banale frustratie, in een woede-uitbarsting. Het zopas gevoerde gesprek doet er dan niet meer toe.’

Het idee dat deze kinderen uitsluitend met gezinstherapie bijgestuurd kunnen worden, is een illusie gebleken. Peter Adriaenssens: ‘Tot in de jaren negentig verschenen publicaties die dit soort antisociaal gedrag verengden tot een pedagogisch probleem dat met de juiste opvoedingstechnieken verholpen kon worden. Dat uitgangspunt is jammer genoeg onjuist gebleken en heeft ongetwijfeld heel wat leed en schuldgevoelens berokkend bij ouders.’ Onderzoek sinds die tijd heeft de kinderpsychiatrie bescheidener gemaakt, meent de Leuvense expert.

Een groot deel van de kinderen met antisociaal gedrag krijgt daarbovenop af te rekenen met andere problemen, zoals ADHD, taalproblemen, een zwakke verbale intelligentie, leesproblemen, angst en depressie. ‘Vooral de verbale onkunde mag men niet onderschatten. Wanneer je een probleem kunt uitleggen en duiden, kunnen anderen helpen om oplossingen te vinden. Als die gave ontbreekt, blijf je met frustraties zitten.’

De kinderen groeien er niet altijd uit, zo blijkt. Dertig procent van de adolescenten met antisociale gedragsstoornissen, heeft die nog steeds op volwassen leeftijd. Adriaenssens: ‘Velen kunnen hun problemen wel hanteren binnen werk of vriendenkring, maar bijvoorbeeld niet in een partnerrelatie. Partnergeweld kan dan een gevolg zijn. Kindermishandeling een ander. De antisociale problematiek is bij volwassenen niet meer alom zichtbaar, maar beperkt zich tot bepaalde gebieden.’

Omgevingsfactoren

Antisociale gedragsstoornissen komen pas tot uiting in combinatie met bepaalde omgevingsinvloeden. Nog steeds wordt in eerste instantie gedacht aan echtscheiding. ‘En nogmaals, er bestaat geen enkel specifiek verband tussen echtscheiding en dit soort gedragsproblemen bij kinderen’, benadrukt professor Adriaenssens. ‘Antisociale gedragsstoornissen worden opgevolgd sinds de jaren tachtig. De incidentie van deze problematiek is redelijk stabiel, terwijl het echtscheidingscijfer de pan uit rijst. Wel zien we een toename van kinderen in – vaak tijdelijke – moeilijkheden, waarbij agressiviteit al wel eens voorkomt, en daar kan een echtscheiding wel voor iets tussen zitten. Maar er komen niet meer kinderen in de jeugdpsychiatrie terecht wegens echtscheidingen.

Een tweede en belangrijkere omgevingsfactor is de opvoeding. Peter Adriaenssens: ‘Kinderen met aanleg voor antisociaal gedrag bestormen het opvoedingssysteem. Als er dan geen duidelijke normen of afspraken zijn, of men houdt die niet consequent vol, of een van de ouders kampt zelf met ernstige psychische problemen, dan is de kans reëel dat het antisociaal gedrag zich aftekent. Daarbij is een veelal miskende ingrijpende factor de uitputting van de ouder. Pure fysieke vermoeidheid. Het chronisch op de proef stellen van de opvoedingsvaardigheden put ouders uit. Terwijl het kind uitgeslapen aan de meet verschijnt, hebben zijn ouders, door werk en andere beslommeringen, niet altijd de tijd om alert te zijn voor het moeilijke gedrag van hun kind. Dat lijkt inconsequent, maar vaak is het noodzakelijk om het gezin waarin vaak nog andere kinderen zijn, leefbaar te houden. Ouders zwijgen dan uit overlevingsdrang, ze zien het moeilijke gedrag even door de vingers. En de jongere ontdekt op dat moment dat macht loont, dat hij kan manipuleren om zijn zin door te duwen.’

Die tactiek wordt vervolgens ook toegepast op school of elders in zijn omgeving, waar de jongere meer tegenstand ondervindt. Hij zal de volwassen wereld meer en meer als zijn vijand beschouwen en gaat over tot steeds driestere technieken, zoals het slaan of bedreigen van zijn ouders, voor hen emotioneel waardevolle voorwerpen vernietigen of een wapen meenemen naar school. Vaak zoeken ouders pas in dit late stadium hulp.

Aan socio-economische en maatschappelijke factoren wordt vandaag minder gewicht toegekend dan vroeger. Adriaenssens: ‘Armoede, werkloosheid of een krappe behuizing hebben wel een invloed op het gedrag van de jongere, vooral op het ogenblik dat de dominostenen beginnen te vallen. Zoals klein wonen. Als een tiener in een flatgebouw schreeuwt en met de deuren knalt, denken de ouders meteen ook aan lawaaioverlast voor de buren. Dat zal hun opvoedingsstrategie beïnvloeden, zodat de jongere snel merkt dat hij door lawaai te maken zijn ouders kan manipuleren.’

Nochtans blijft de genetische aanleg duidelijk de belangrijkste factor in het ontstaan van ernstige antisociale gedragsstoornissen bij jongeren. En die nieuwe gedragsgenetische kennis heeft consequenties voor de behandeling. Peter Adriaenssens: ‘Medicatie heeft daarin een duidelijke plaats gekregen. Bijkomende problemen, zoals ADHD of depressie, zullen prioritair en met medicijnen behandeld worden. Zonder die bijkomende problemen, gebruiken we ook medicatie die inwerkt op die hersengebieden die instaan voor de impulsregulatie. Wanneer we de impulsiviteit onder controle kunnen krijgen, wordt er ruimte gecreëerd voor ‘verstandige gedachten’. De jongere kan nieuwe strategieën ontwikkelen die binnen zijn kennisbereik liggen. Er komt ook ruimte voor gesprekken en andere therapieën, zoals sociale vaardigheidstrainingen, en opvoedingstrainingen voor de ouders.’

Toch mogen we niet te vroeg victorie kraaien. ‘Het is niet zo dat we antisociale gedragsproblemen bij tieners vandaag snel kunnen oplossen met medicatie. De therapie blijft een lange, intensieve weg, en medicatie kan daarin ondersteuning bieden. Daarenboven gaat er altijd een fase van proeftherapie aan vooraf om het middel te zoeken dat het meeste succes heeft. Daarnaast blijft psychotherapie, zowel voor de jongere als voor de ouders, en liefst in groep, als ‘levensfase-begeleiding’ noodzakelijk.’

Tot zover de theorie. In de praktijk zijn dit soort therapiepakketten vrijwel niet te vinden. ‘De kloof tussen weten en doen is groot’, geeft Adriaenssens toe. ‘Het organiseren van groepscursussen voor jongeren met antisociaal gedrag en parallel daarmee groepssessies voor hun ouders, is in de praktijk nog niet haalbaar. Wel bestaan er goede, versnipperde initiatieven, maar niets verloopt gecoördineerd. Toch zijn we op de goede weg.’

Door Marleen Finoulst

Dertig procent van de adolescenten met antisociale gedragsstoornissen heeft die als volwassene nog altijd.

‘Het chronisch op de proef stellen van de opvoedingsvaardigheden put ouders uit.’