Gezondheid(szorg) botst soms met volksgezondheid

Gezondheid en volksgezondheid is het individueel belang versus het algemeen belang.

Als ik een stuk schrijf over de arts-patiëntrelatie, over het vertrouwen tussen de arts en zijn patiënt, over empathie, over de rechten van de patiënt, over de gepersonaliseerde geneeskunde (zoals bij Victor), … dan zal dat geen controverse uitlokken. Dit wordt als evident geaccepteerd, het zijn goede principes, zij vormen al jaren de hoeksteen van onze gezondheidszorg. Wie stelt dat nog in vraag? “Mijn gezondheid is hyper-individueel en daar heeft niemand zaken mee.” Vandaar ook dat we met zijn allen een bijzonder sterk medisch beroepsgeheim maatschappelijk accepteren.

Als ik een lofzang afsteek dat pokken de wereld uit zijn dankzij vaccinatie, dat we de strijd tegen kinderverlamming niet mogen opgeven en die moeten proberen uit te roeien, dat er een nieuw vaccin is tegen hersenvliesontsteking, dat Jodium toevoegen in zout – voor bepaalde streken – schildklierproblemen verhindert, dat fluoride in water een enorme vooruitgang tegen tandbederf betekent… Dan zal dat opnieuw geen of amper (want hier raken we al een beetje aan de individuele vrijheid) controverse uitlokken. We verhinderen immers ziekte (primaire preventie) op een meestal zeer goedkope manier en wie kan daar tegen zijn?

Individueel versus algemeen belang

Gezondheid en volksgezondheid is als het ware het individueel belang versus het algemeen belang.

Als de individuele patiënt op consultatie gaat bij de arts, speelt de arts-patiëntrelatie. Voor de patiënt lijkt het alsof het enkel om hem gaat. Doch de arts kan enkel de individuele patiënt verder helpen als hij voldoende andere patiënten de revue heeft zien passeren en hij subjectief noties heeft van wat er aan de gang is in de populatie. Objectief kan de arts dat ook door kennis te hebben van de epidemiologie, welke ziektes er op dit ogenblik in de populatie zich verspreiden. De arts past dus bewust, soms onbewust het theorema van Bayes toe. Als je hier koorts, spierpijn, rillingen… hebt in de winter dan is de kans groot dat je griep hebt. Maar als je ergens in Afrika lijdt aan koorts, spierpijn, rillingen…, dan is de kans groot dat je malaria hebt. De “hoevaakheid” dat een ziekte ergens voorkomt is een essentieel deel in de gezondheidszorg. De prevalentie en epidemiologie van ziekte is nochtans een stuk volksgezondheid. Ik zwijg hier dan nog over de gevoeligheid van testen en hun voorspellende (on)waarde. Gezondheid ontmoet de volksgezondheid.

Het is bijvoorbeeld de volksgezondheid die door middel van studie adviseert vrouwen te screenen voor borstkanker tussen 50-70 jaar. Er zijn daar dus goede wetenschappelijke redenen voor. We willen namelijk een bepaalde ziekte zo snel en adequaat mogelijk opsporen (secundaire preventie) zonder dat er teveel neveneffecten zijn (bestralingsrisico, het ontdekken van mogelijke letsels die niet tumoraal zijn, …).

Er wordt dus gescreend op borstkanker vanuit het perspectief van de populatie, vanuit de hoek van de volksgezondheid. Maar welke boodschap heeft de individuele vrouw van 40 daar aan als ze gediagnosticeerd wordt met borstkanker omdat dit per toeval werd ontdekt?

Of hebben alternatievelingen en religieuze fanatici (calvinisten in Nederland, moslims in Pakistan) het recht om te strijden tegen vaccinatie en zo de immuniteit van een ganse (wereld)bevolking te ondergraven? Moeten wij alle zorgverstrekkers verplicht vaccineren tegen de griep zodat zij de patiënten niet kunnen besmetten? Is de prik een inbreuk op de fysieke integriteit? Mag men een behandeling weigeren? Ook als men tuberculose heeft en op die manier andere mensen kan besmetten? Moeten wij dan behandeling verplichten? Of plaatsen we die persoon in quarantaine?

Wanneer primeert met andere woorden het algemeen belang of het individueel belang, ook al zijn beide legitiem? Met andere woorden: het individueel belang zal altijd wel botsen met het algemeen belang. Maar het individu moet beseffen dat hij ook baat heeft bij het algemeen belang. En aanhangers van het algemeen belang moeten beseffen dat het individueel belang soms een algemeen belang kan worden zoals in het geval van de jongen Victor. Gezondheid(szorg) botst soms met volksgezondheid…

Maatschappelijke keuzes

De patiënt als deel van alle patiënten zal met zijn arts(en), maar bij uitbreiding ziekenfonds en geneesmiddelenindustrie, tot een evenwicht moeten komen. Waarbij algemeen belang en individueel belang zoveel als mogelijk verzoend moeten worden. Maar soms zal het botsen. Dat is niet erg, als er maar een evenwicht komt. Dit alles binnen een budgettaire context. Waarbij opnieuw beiden onverwachtst kunnen gaan botsen.

Of hoe heel Vlaanderen vond dat Victor’s medicijnen betaald moesten worden en tegelijk we om en bij de 28% van de uitgaven gezondheidszorg uit eigen zak moeten betalen.
Daarom moeten evidence based medicine (wat volgens de laatste stand van de wetenschap werkzaam en efficiënt is) en health technology assessments (wat mag een extra gezond levensjaar extra kosten) ons helpen bij de maatschappelijke keuzes die we moeten maken. De patiënt moet beseffen dat hij enkel de beste individuele zorgen kan genieten als er ook een degelijke volksgezondheid is. Omgekeerd moet de volksgezondheid beseffen dat mensen hun gezondheid individueel benaderen. Goed beseffende dat ook hier individueel belang en algemeen belang zullen botsen. Dit is hét spanningsveld in de gezondheid(szorg)/volksgezondheid en de uitdaging voor de toekomst.