Lees ook het bijhorende interview met Paul Verhaeghe: 'We kweken psychiatrische patiënten bij de vleet'

Over normaliteit en andere afwijkingen

Geschiedenis van de waanzin blijft een meesterwerk, omdat het een aantal illusies doorprikt. Bijvoorbeeld dat mensen met psychiatrische moeilijkheden vanaf de Verlichting 'bevrijd' werden. Nee hoor. Dat psychiatrische stoornissen altijd en overal dezelfde zijn. Klopt ook niet. Dat een psychiater of therapeut een 'scientist-practitioner' is die op grond van 'evidence-based' onderbouwde methodes hulp biedt. Vergeet het. Last but not least: dat er een steeds meer wetenschappelijk onderbouwde diagnostiek is ontstaan, met als bekroning de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

In plaats daarvan leert de lectuur van Foucault dat waanzin vanaf de Verlichting in een moreel keurslijf werd geduwd, met schuldgevoel bij de patiënt tot gevolg; met behandelingen die hetzij bestraffend hetzij belonend wilden zijn (en tegenwoordig vooral belerend). Dat elke maatschappij haar eigen afwijkingen niet alleen definieert maar ook veroorzaakt. Dat de werkzaamheid van hulpverlening in eerste instantie op een morele beïnvloeding berust. Ten slotte kan ik op basis van Foucault stellen dat de DSM-diagnostiek de belangrijkste afwijking van onze tijd niet vermeldt: de ons opgelegde normaliteit.

Waanzin en disciplinering

Eind achttiende, begin negentiende eeuw is cruciaal voor de geschiedenis van de psychiatrie. Pas in die periode wordt waanzin een ziekte, dankzij een medische wetenschap die een verklaring voor de redeloosheid vond in de passies van de mens. Te hevige passies als gevolg van een bepaalde levensstijl veroorzaken een overprikkeling van het zenuwstelsel. Houdt de overprikkeling te lang aan, dan is ziekte - zenuwziekte - het onvermijdelijke gevolg.

Belangrijk in deze redenering is het veronderstelde verband tussen levensstijl, overprikkeling en zenuwziekte. Passies liggen deels langs de kant van het lichaam, maar het is de geest die een keuze heeft gemaakt voor een manier van leven die ingaat tegen zijn natuur; daardoor raakt het lichaam overprikkeld en wordt op zijn beurt de geest aangetast. Iemand wordt zenuwziek omdat hij verkeerde keuzes heeft gemaakt; bijgevolg draagt hij zelf de verantwoordelijkheid voor zijn ziekte.

Dit is zonder twijfel een centrale stelling van Foucault: waanzin blijft onderworpen aan een moreel oordeel, zelfs wanneer ze het statuut van ziekte krijgt. De stap van een moreel oordeel naar het stellen van de schuldvraag is klein. Wanneer waanzin als zenuwziekte een gevolg is van een verkeerde levensstijl, dan is de patiënt schuldig en krijgt de behandeling een morele bedoeling. Het vroeg-negentiende-eeuwse asiel wilde zijn patiënten genezen met wat toen in heel Europa bekend stond als 'morele behandeling'. Het is geen toeval dat behandelingsinstellingen tijdens de hoogtijdagen van het 'traitement moral'-model hun faam ontleenden aan hun 'chef de clinique'. Zijn autoriteit straalde uit over de verzorgers, bewakers en patiënten. De patiënt belichaamde de redeloze-zedeloze kant, de arts verwoordde de stem van de dominante rede in een behandeling die uitdrukkelijk corrigerend wilde zijn.

Tot diep in de negentiende eeuw waren artsen zich terdege bewust van hun rol én van de genezende-corrigerende kracht die daarvan uit ging. Genezing greep plaats op grond van zowel een medische als een morele aanpak, met de 'chef de clinique' als autoriteit op het vlak van kennis en waarheid. Rond het begin van de twintigste eeuw verdween dit bewustzijn. Artsen identificeerden zich steeds meer met een natuurwetenschappelijke aanpak waarin geen plaats was voor morele oordelen. De burger kreeg een geruststellende boodschap: hersenziektes, de nieuwe benaming voor waanzin, zouden binnenkort tot het verleden behoren.

De priemende blik van Foucault legt het zwakke punt in deze evolutie bloot: In theorie zou de psychiatrie een medische specialisatie zijn zoals alle andere. In de praktijk bleef ze disciplinerend te werk gaan. Op de koop toe gingen artsen ontkennen wat hun voorgangers maar al te goed beseften: dat hun diagnoses een uitspraak inhielden over het zedelijk niveau van hun patiënten en dat de werkzaamheid van hun behandelingen grotendeels het effect was van de morele autoriteit als arts. Dat is de stelling waar het boek van Foucault zo ongeveer mee eindigt. De geschiedenis die hij bestudeerde, loopt grosso modo tot het midden van de negentiende eeuw. Wat kwam er nadien?

Disciplinering 2.0

Emil Kraepelin, de grondlegger van de moderne psychiatrie, en Sigmund Freud, de vader van de psychotherapie, kunnen beschouwd worden als de boegbeelden van twee tegengestelde manieren waarop de twintigste eeuw waanzin zou begrijpen. Op een complexer niveau vervaagt de tegenstelling en treedt er mijns inziens juist een belangrijke overeenkomst naar voren. Zowel Kraepelin als Freud had uitdrukkelijk de ambitie om hun theorie en praktijk zo wetenschappelijk te maken als maar kon. Het resultaat daarvan wordt pas diep in de twintigste eeuw zichtbaar, wanneer beide disciplines er ogenschijnlijk in zijn geslaagd hun ambitie waar te maken. Met de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders komt er eindelijk een wetenschappelijk onderbouwde psychiatrische diagnostiek; met de cognitieve gedragstherapie komt er eindelijk een wetenschappelijke psychotherapie. Ongeweten illustreren ze beiden een stelling die Foucault bij hun voorgangers ontdekte: hoe wetenschappelijker de psychiater of de psychotherapeut wordt, des te meer gaat hij te werk als een morele autoriteit die zijn patiënten dwingt in de richting van sociale aanpassing. Disciplinering 2.0, zeg maar.

De illusie van de DSM

De ontwikkeling van een sluitend diagnostisch systeem moest de basis leggen voor een wetenschappelijke psychiatrie met écht medische behandelingen. Dat is de hoopvolle verwachting vanaf pakweg 1900, met als bekendste figuur Emil Kraepelin. Een halve eeuw later zette de American Psychiatric Association een 'taskforce' op om de klus te klaren: een nieuwe, écht wetenschappelijke diagnostiek moest een nieuwe, écht wetenschappelijke psychiatrie mogelijk maken. Het resultaat werd de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Merk op: disorder, stoornis, niet illness, ziekte - het ontbreken van afdoende bewijs voor medische oorzaken noopte tot nederigheid.

Een vergelijking tussen de DSM en Kraepelin ligt voor de hand. De allerbelangrijkste overeenkomst is dat geen van beide diagnoses oplevert in de medische betekenis van het woord. Wetenschappelijk beschouwd bevat de DSM alleen maar puntsgewijs gegroepeerde beschrijvingen van gedragingen en emoties die als afwijkend worden beschouwd, omdat ze te veel of te weinig optreden. De inschatting van dit te veel of te weinig berust op sociale en morele criteria. Zo zijn de diagnostische criteria voor ADHD onder andere: 'lijkt vaak niet te luisteren'; 'beweegt vaak onrustig met handen of voeten'. De inschatting - eigenlijk de beoordeling - of dat het geval is, blijft uitermate subjectief. Psychologen werkzaam in het onderwijs vertellen me dat zij doelbewust bepaalde kinderen toewijzen aan bepaalde leerkrachten en niet aan andere, omdat ze weten dat sommige leerkrachten het label veel te snel hanteren. Doelbewust, omdat ze de negatieve gevolgen van dergelijke diagnoses op de ontwikkeling van de kinderen willen vermijden.

De kritiek die de Britse beroepsvereniging voor psychologen formuleerde bij de laatste editie van de DSM wordt ondertussen ruim gedeeld: 'De criteria zijn niet waardenvrij, maar vertegenwoordigen veeleer heersende normatieve maatschappelijke verwachtingen.' Met de studie van Foucault in het achterhoofd is dat niet eens zo vreemd en eigenlijk zelfs onvermijdelijk. Bijdragen tot het handhaven van de maatschappelijke orde was een kernfunctie bij het ontstaan van de psychiatrie en psychologie. Mensen brengen zichzelf en anderen in de problemen wanneer ze niet in staat zijn de morele codes van de samenleving te volgen. Op dat ogenblik zal elke samenleving ingrijpen om hen 'mores' te leren, in het beste geval ook met de bedoeling die mensen zelf te helpen. De ethische moeilijkheid hierbij ligt in het vaststellen wat een 'normale' morele code kan zijn, zeker in het licht van maatschappelijke veranderingen en interculturele verschillen. Overleg en reflectie zijn daarbij zonder twijfel hard nodig. Op dit punt komt de psychiatrische kat op de koord: wanneer afwijkingen van de norm verklaard worden als het gevolg van hersenziektes, dan is er geen ruimte meer voor een dergelijk overleg. We hebben te maken met zieke mensen, toch, die genézen moeten worden?

Psychotherapie als disciplinering

Foucault herlezen heeft mij helpen begrijpen wat ik al wist: ondanks de verschillen delen psychiatrie en psychotherapie hetzelfde doel en dat is mensen helpen om zich aan te passen aan de heersende sociale normen. Disciplinering dus. Bovendien delen ze dezelfde ontkenning: noch de arts, noch de psychotherapeut wil zich in die beschrijving herkennen.

Psychoanalyse, als eerste vorm van psychotherapie, wordt vaak als een maatschappijkritische en zelfs bevrijdende praktijk voorgesteld. Was Freud niet de man die de maatschappelijke onderdrukking van seksualiteit aan de kaak stelde en het irrationele in de mens ten volle een plaats wilde geven? Een vroege voorloper van de flowerpowerbeweging? Een dergelijke voorstelling gaat volledig voorbij aan wat Freud zelf beoogde met de door hem bedachte methode: de patiënt bewust maken van voorheen onbewuste seksuele verlangens en irrationele angsten, zodat hij ze kan veroordelen. Dezelfde redenering geldt evenzeer, mogelijk nog meer voor de moderne psychotherapie en al helemaal voor de belangrijkste variant ervan. Ik chargeer even: het logische vervolg van Freuds behandeldoel ligt bij de hedendaagse cognitieve gedragstherapie (CGT).

CGT (er is dringend een studie nodig over oorzaken en gevolgen van het gebruik van letterwoorden) is de psychotherapie die het meest kan bogen op een wetenschappelijke onderbouwing. Net zoals de psychoanalyse beschikt zij over een eigen jargon en het vraagt enige moeite om voorbij het hermetische taalgebruik de achterliggende structuur en de bedoeling van de behandeling te ontdekken. Op dat ogenblik wordt duidelijk dat er niets nieuws is onder de zon. Ook bij CGT is het doel het vervangen van onredelijke gedachten door redelijke. De gedachten heten nu 'cognities', 'onredelijk' wordt vervangen door 'slecht' of 'ongewenst', debat wordt 'herstructurering'. De Nederlandse filosofe Eva Meijer beschrijft uit eigen ervaring hoe de patiënt eerst geleerd wordt een onderscheid te maken tussen 'goede' en 'slechte' gedachten en vervolgens de ongewenste gedachten leert te bestrijden 'door hun waarheidsgehalte ter discussie te stellen en door te laten zien dat ze niet werken.' De therapeut functioneert hierbij als morele autoriteit die borg staat voor wat gewenst gedrag, c.q. goede gedachten zijn.

Normaliteit

Begin twintigste eeuw was hysterie wijdverspreid; honderd jaar later is zij verdwenen, tegenwoordig hebben we eetstoornissen. Religieuze schuldwaan is een zeldzaamheid geworden; pathologisch narcisme steekt overal de kop op. Het verband met de maatschappij waarin die problemen optreden ligt voor de hand. Wanneer iemand bijzonder goed beantwoordt aan het ideaal, noemen we hem geslaagd. Wanneer iemand afwijkt van de normen, of daar eventueel zelfs tegenin gaat, dan noemen we hem mislukt of gestoord.

De huidige maatschappelijke disciplinering wordt aangestuurd door een pseudo-medisch diagnostisch systeem dat inschat hoe bepaalde gedragingen of emoties te veel of te weinig optreden bij iemand. Te veel of te weinig in functie van heersende maatschappelijke verwachtingen. In 1981 voorspelde Alasdair McIntyre, een Schotse moraalfilosoof, dat de manager en de therapeut de twee maatschappelijk richtinggevende figuren zouden worden. De verklaring is eenvoudig: beiden manipuleren mensen opdat ze optimaal passen in een economisch productiesysteem waar winstmaximalisatie het enige goed is. De disciplinering van nu betreft inderdaad niet alleen meer het helpen van een gestoord iemand, maar ook en vooral het verder perfectioneren en optimaliseren van wie reeds aan het systeem is aangepast, maar net niet genoeg. Excelleren is het nieuwe normaal.

Normen en waarden die aanvankelijk met dwang werden opgelegd door het heersende vertoog, functioneren na verloop van tijd autonoom, van binnenuit. Ze maken deel uit van een maatschappelijk geconstrueerde identiteit, mensen vinden ze 'normaal'. Wie afwijkt, is gestoord en wordt gesanctioneerd. Bijna terloops vermeldde Foucault de verplichting om te werken, gebaseerd op een moreel-religieuze overtuiging. Acedia, luiheid, is een verwerpelijke ondeugd.

Bij de vorige generaties was werken een noodzakelijk kwaad, iets wat je gedurende een bepaalde periode van je leven moest doen, liefst niet te lang. De strijd om kortere werkweken, kortere arbeidsdagen en langer betaald verlof is een constante in de vakbondsbewegingen van de afgelopen eeuw. Inherent aan de vroegere arbeidsorganisatie was de verticale verhouding tegenover de betalende en dus controlerende instantie, de 'baas', en de horizontale verhouding met collega's (vaak samen tegen die baas). Het werk gebeurde binnen een afgebakende ruimte (op een kantoor, in een fabriekshal) en tijd (meestal van negen tot vijf). Dat alles behoort ondertussen tot het verleden. Dankzij de digitale revolutie werken we overal (op de trein, in het vliegtuig, thuis) en altijd (ook 's avonds, ook tijdens het weekend). Een baas hebben we niet meer, wel een manager; collega's ook niet meer, wel concurrenten. We koesteren de illusie dat we onze eigen baas zijn.

Het laatste decennium hoeft de plicht tot werken niet langer van buitenaf opgelegd te worden, dat doen we zelf wel. De verinnerlijking is perfect geslaagd. Tegenwoordig draait alles rond werk: we zijn wat we doen. Hoe hoger het opleidingsniveau, hoe harder er gewerkt wordt. Bij interviews met topmanagers ontbreekt nooit de vermelding dat ze slechts vijf, maximaal zes uur slaap nodig hebben - slapen is immers tijdverlies. Tegenover de hoogopgeleide 'professionals' staat de groep met een baan in een door de overheid gesubsidieerde sector (onderwijs, zorg, politie, rechtbank, ambtenarij). Zij worden geconfronteerd met draconische besparingen, waardoor steeds minder mensen steeds meer prestaties moeten leveren. In die groep blijft het aantal langdurig zieken toenemen, wat de druk op de anderen nog vergroot en nog meer mensen doet uitvallen. Helemaal onderaan vinden we het 'precariaat', mensen die een paar onderbetaalde banen moeten combineren om toch maar rond te komen. Op beide groepen wordt ietwat smalend neergekeken - wie wil er nu werken voor de overheid? Of bij de McDonalds?

Dit is de 'andere soort waanzin', de alledaagse waanzin van de normaliteit, als uitvergrote weerspiegeling van het maatschappelijke ideaal. We willen zo graag geliefd worden dat we ons op een ziekelijke manier identificeren met het ideaalbeeld. Vind mij succesvol, vind mij mooi, hou van mij! Onze professionele status is daarbij ontzettend belangrijk, we ontlenen er onze identiteit aan. Vandaar dat we ons te pletter werken en er nog trots op zijn ook. De verinnerlijking van de plicht tot arbeid is zo goed geslaagd dat sommige bedrijven programma's opzetten om hun werknemers te beschermen tegen burn-out. Tegen te hard werken dus. De ironie wil dat er aldus een nieuwe vorm van disciplinering ontstaat, de plicht tot zelfzorg, gericht tegen die andere disciplinering van hard werken. Onder de oppervlakte herken ik in beide gevallen dezelfde boodschap: het is de plicht van het individu om de juiste keuzes te maken; als hij dat niet doet en daardoor ziek wordt, is het zijn eigen schuld.

Een dergelijke 'juiste keuze' is dubbelzinnig: we moeten zo hard mogelijk werken én we moeten zo goed mogelijk voor onszelf zorgen. De dubbelzinnigheid blijkt uit de reactie op wie eraan onderdoor gaat. Hier en daar horen we goedbedoelende psychiaters verkondigen dat mensen moeten leren tevreden zijn met minder. Wat deze hulpverleners niet beseffen, is dat ze daarmee opnieuw de oorzaak en dus de schuld bij de patiënt leggen. Ja, je hebt een burn-out, maar moest je nu écht zo hard werken? Ja, je lijdt aan een depressie, maar je voelt je vooral mislukt omdat je altijd en overal succes wilde hebben.

Ter vergelijking: beeld je even in dat de hysterische patiënten ten tijde van Freud te horen zouden hebben gekregen dat hun symptomen het gevolg waren van het feit dat ze hun seksuele verlangens veel te hard onderdrukten? En dat wat minder hard ook wel kon?

Dergelijke opvattingen bevestigen een centrale stelling van Foucault: vanaf haar ontstaan neemt de psychiatrie een morele positie in, met de arts als autoriteit die de patiënt moet terechtwijzen. Vanaf 'zenuwziekte' tot 'burn-out' weerklinkt dezelfde boodschap: iemand wordt mentaal gestoord omdat hij de verkeerde keuzes heeft gemaakt. Dat de huidige 'keuzes' om leven en werk te laten versmelten een vervreemdend effect zijn van dwingende maatschappelijke idealen die kinderen reeds in de kleuterklas voorgehouden worden, beseffen we nog nauwelijks.

Een maatschappij waar steeds meer kinderen en volwassenen uitvallen is een gestoorde maatschappij. De psychiatrie heeft hier niet alleen een signaalfunctie maar ook een opdracht: het voorstellen van en aandringen op veranderingen, bijvoorbeeld op het vlak van kinderzorg en arbeidsorganisatie. Ter vergelijking: de reusachtige vooruitgang van onze volksgezondheid tussen pakweg 1850 en 1950 is grotendeels te danken aan een geneeskunde die structurele veranderingen voorstelde inzake hygiëne, voeding, inentingen, en een overheid die daarnaar luisterde. Had de geneeskunde zich in die periode enkel gebogen over individuele patiënten, dan zou onze gemiddelde levensduur ongeveer dezelfde gebleven zijn.

Het is nu de beurt aan de psychiatrie om hetzelfde te doen.

Paul Verhaeghe,

Over normaliteit en andere afwijkingen,

Prometheus, Nieuw Licht,

112 blz,

14,99 euro.