Er zijn altijd mensen te vinden die de ene of andere stelling hardnekkig zullen verdedigen of afbreken. Ook in de geneeskunde. Is dat erg? Ja, indien we zonder kennis van zaken onverantwoorde risico's nemen en behandelingen opdringen zonder rekening te houden met mogelijke negatieve gevolgen. Neen, indien we vanuit de bestaande kennis voorzichtig te werk gaan, met een afweging van pro en contra, en bereid zijn te leren uit onverwachte resultaten.
...

Er zijn altijd mensen te vinden die de ene of andere stelling hardnekkig zullen verdedigen of afbreken. Ook in de geneeskunde. Is dat erg? Ja, indien we zonder kennis van zaken onverantwoorde risico's nemen en behandelingen opdringen zonder rekening te houden met mogelijke negatieve gevolgen. Neen, indien we vanuit de bestaande kennis voorzichtig te werk gaan, met een afweging van pro en contra, en bereid zijn te leren uit onverwachte resultaten.De laatste optie lijkt de grootste veiligheid te bieden. Maar zelfs dan ontkomen we niet aan het risico dat we een oplossing die aanvankelijk veelbelovend leek uiteindelijk toch moeten herroepen en afzweren. Dat gebeurt vaker dan we denken en het zit de medische gemeenschap erg dwars. Het betekent immers dat veel mensen behandelingen ondergaan die later nutteloos of zelfs schadelijk blijken te zijn. En dus vraagt de medische wereld zich af hoe ze beter kan doen, ook al neemt dat de geleden schade en het geschonden vertrouwen niet weg.Vinay Prasad van de Amerikaanse National Institutes of Health stelde vast dat in 10 jaar tijd in slechts één medisch tijdschrift maar liefst 146 medische handelingen (geneesmiddelen, diagnostische tests, behandelingen, enzovoort) afgekeurd werden omdat ze minder opleverden dan vroegere praktijken.Het medisch tijdschrift vertegenwoordigt minder dan 1 procent van alle ernstige medische studies, waarvan het aantal volgens schattingen tot meer dan 10.000 per jaar oploopt. Er worden jaarlijks dus ongetwijfeld nog veel meer medische behandelingen ontkracht, maar het is zowat onmogelijk om het overzicht daarover te behouden.Voor Prasad staat echter vast dat de geneeskunde veel te snel vernieuwingen invoert, vaak bijna uitsluitend gedreven door hoop op verbetering en veel te weinig door grondig onderzoek dat bewijst dat de nieuwe aanpak beter presteert dan de vroegere.Prasad staat niet alleen met zijn kritiek. De groep Clinical Evidence komt zelfs tot de onthutsende conclusie dat voor 50 procent van de 3000 behandelingen die ze sinds 1999 controleerden geen bewijs bestond van enig nuttig effect. Voor slechts 11 procent was het nut ondubbelzinnig aangetoond, wat betekent dat de voordelen groter zijn dan de mogelijke nadelen, 24 procent levert waarschijnlijk voordeel op, voor 5 procent is dat weinig waarschijnlijk en 3 procent is waarschijnlijk nutteloos of zelfs schadelijk.De cijfers worden overigens bevestigd vanuit de Cochrane Collaboration, een internationale organisatie die streeft naar een verbetering van de gezondheidszorg door medische praktijken kritisch tegen het licht te houden. Zij stellen eveneens vast dat bijna de helft daarvan geen bewijs van enig nut kan voorleggen.Dat voor 50 procent van de behandelingen elk bewijs van enig nut ontbreekt, is zonder meer hallucinant. Vooral omdat er zo veel weerstand is om de behandelingen op te geven. Denken we maar aan de injecties met corticosteroïden bij allerhande klachten van rug, gewrichten, pezen, enzovoort. Het is al heel vaak aangetoond dat zulke infiltraties weinig tot geen nut opleveren, maar wel een risico vormen omdat ze gewrichtsbanden en pezen kunnen aantasten en verzwakken. En toch blijven veel artsen ze plaatsen.Het is tegelijk ook een geruststelling dat zo weinig behandelingen als mogelijk nadelig beoordeeld worden. Ook het feit dat veel artsen systematisch de bewijzen voor behandelingen controleren, stelt enigszins gerust. Rond 2000 voltrok zich immers een belangrijke omwenteling in de geneeskunde met de ontwikkeling van de evidence based medicine: geneeskunde gebaseerd op bewijzen en niet langer op de mening van experts, zoals dat daarvoor nog heel vaak de praktijk was.Een van de mooiste voorbeelden en ook een van de grootste veranderingen in de geneeskunde de laatste 50 jaar is ongetwijfeld de ontdekking van de bacterie Helicobacter pylori als oorzaak van maagzweren door de Australiërs Barry Marshall en Robin Warren. Hun werk werd in 2005 bekroond met een Nobelprijs en respect alom, maar dat lag wel even anders in de jaren toen ze nog vernederd en weggelachen werden door de grote maag- en darmexperts van die tijd.Die verklaarden met veel poeha dat iedereen allang wist dat te veel maagzuur de oorzaak was van maag zweren, met stress als een mogelijk versterkende factor. Dat geen enkele bacterie in de maag kon overleven omdat de maagsappen daarvoor veel te zuur zijn. De weerstand was zo groot dat Marshall in 1985 een stunt ondernam. Na een maagonderzoek dat uitwees dat hij geen maagproblemen had, dronk hij een oplossing met Helicobacter pylori. Daarop ontwikkelde hij binnen een week een flinke maagontsteking, terwijl hij die pas na enkele jaren verwacht had.Nog eens een week later startte hij een antibioticakuur, die hem van de kwaal verloste. Ondanks de kritiek van veel topexperts waren gelukkig al veel andere onderzoeksteams in actie geschoten en die bevestigden systematisch de hypothese van Marshall en Warren. Toch duurde het nog tot 1997 voor antibiotica algemeen ingang vonden als de aangewezen behandeling van maagzweren, die sindsdien bijna uit het volksgeheugen verdwenen als een kwaal uit de oudheid.Door alle tegenstrijdigheden krijg je al snel de indruk dat de geneeskunde wispelturig is en niet weet welke richting het uit moet. Wie wat dieper graaft, beseft echter ook dat er altijd wel tegenstrijdigheden en onduidelijkheden zullen zijn, omdat het niet anders kan. De wetenschap dringt slechts langzaam dieper door, kennis wordt met mondjesmaat verzameld. Het is pas door systematisch te controleren, zoals de wetenschap doet, dat we meer zekerheid krijgen over wat werkt en wat niet.'Hoe is het mogelijk dat we dit ooit gedaan hebben?' denken we vaak wanneer we terugkijken naar praktijken uit het verleden. We moeten echter beseffen dat in de toekomst ongetwijfeld ook zo over onze manier van doen gedacht zal worden. Wie onmiddellijke zekerheid en een gegarandeerd resultaat van de geneeskunde eist, vraagt het onmogelijke.Maar we mogen wel vragen dat de geneeskunde zich kritischer opstelt en haar eigen basisprincipes volgt, zoals: vooral geen schade toebrengen. Er zou een begin gemaakt kunnen worden door niet langer behandelingen voor te stellen waarvoor geen of onvoldoende bewijzen zijn dat ze aan dat basisprincipe voldoen en enig nuttig effect opleveren.Geduld zal daarbij een onmisbare deugd zijn, want de onvermijdelijke traagheid van het systeem staat snelle veranderingen in de weg. Het duurt al snel 10 jaar en vaak nog veel langer voor nieuwe inzichten vanuit de onderzoekswereld doordringen tot in de verre uiteinden van de individuele praktijken van dokters, kinesitherapeuten, psychologen, enzovoort. Maar we leven met zijn allen wel veel langer en gezonder dan vroeger, en dat lijkt alvast iets om blij om te zijn.