‘Lessen uit de Implant Files: het minste wat de sector kan doen, is leren uit zijn mislukkingen’

Professor biomechanica Luc Labey is verbaasd dat de onthullingen van de Implant Files zo weinig ophef hebben veroorzaakt, nochtans belangt dit dossier vele duizenden mensen aan.

Het is intussen enkele weken geleden dat het dossier “Implant Files” aan de oppervlakte kwam. Veel beroering hebben de onthullingen schijnbaar niet gewekt, althans niet publiek. Nochtans is het onderwerp relevant en belangrijk genoeg om er nog even op terug te komen.

Ik ben zelf sinds vele jaren actief in het onderzoek naar orthopedische implantaten zoals heup- en knieprothesen, zowel in de universiteit als in de industrie. Ik zal het hier dan ook vooral over dat type medische toestellen hebben. Naast de cardiovasculaire toestellen is dat trouwens de grootste groep implantaten die jaarlijks in ons land geplaatst wordt (alles samen bijna 50.000 per jaar).

Lessen uit de Implant Files: het minste wat de sector kan doen, is leren uit zijn mislukkingen.

Uiteraard is niet alleen het implantaat zelf belangrijk voor het succes of falen van een medische ingreep. Ook de patiënt zelf en de chirurgische techniek hebben hierop een zeer belangrijke invloed. Als er in individuele gevallen iets misloopt ligt het meestal aan één van die twee elementen en niét zozeer aan het implantaat. Toch geven de Implant Files wel degelijk stof tot nadenken over de keten die leidt tot het toelaten op de markt en, desgevallend, het terug uit de markt nemen van een medisch toestel. Van die keten zijn twee schakels onder vuur komen te liggen: enerzijds het proces en de regelgeving die gevolgd wordt bij het verlenen van de toelating om een medisch toestel op de markt te brengen en anderzijds de opvolging van die medische toestellen naderhand.

De CE-markering die nodig is om medische toestellen op de Europese markt te brengen wordt aan de fabrikanten verleend door private bedrijven (de zogenaamde “notified bodies”, of in het Nederlands “aangemelde instanties”). Die bedrijven doen dat meestal op basis van informatie en testresultaten die de fabrikanten hen zelf bezorgen. Zij voeren dus, met andere woorden, gewoonlijk niet zelf testen op de medische toestellen uit, maar beoordelen enkel of de door de fabrikant aangeleverde resultaten en informatie beantwoorden aan de eisen die de wetgever oplegt.

We mogen niet naïef zijn

Het hoeft geen betoog dat een dergelijk systeem inherent fraudegevoelig is. Om te beginnen is de CE-markering heel afhankelijk van de betrouwbaarheid en zelfs eerlijkheid van fabrikanten. Zij kiezen namelijk in grote mate zelf de testen uit die volgens hen nodig zijn om aan te tonen dat hun toestel beantwoordt aan de kwaliteitseisen. Hoe streng zijn zij voor zichzelf? De gevalstudies in de artikelenreeks en ook mijn eigen, beperkte, ervaring zijn jammer genoeg niet heel geruststellend. Recente ervaringen met grote bedrijven in andere sectoren (internetgiganten, de automobielsector) leren trouwens ook dat we op dat vlak best niet te naïef zijn. Bovendien is het niet in het eigenbelang van een aangemelde instantie om al te streng te zijn. Welke fabrikant zal immers nog bij hen aankloppen als zij te vaak moeilijk doen bij het verlenen van een CE-markering?

Het is vreemd dat medische rampen in een eerste fase wel veel stof doen opwaaien maar na verloop van tijd eigenlijk weinig impact hebben op de manier waarop medische toestellen op de markt komen en opgevolgd worden.

Het is dus zonneklaar dat het systeem voor verbetering vatbaar is en dat dat in het belang zou zijn van zowel patiënten als van de artsen en de samenleving als geheel. Alleen kan dat enkel gebeuren op Europees niveau en dus zal de verandering traag gaan en onderhevig zijn aan lobbywerk van de grote fabrikanten. Maar het kan natuurlijk nooit kwaad om toch eens na te denken over mogelijke verbeteringen. Daarom beschrijf ik hieronder enkele suggesties.

Ingrijpen door de overheid

Een eerste vraag die men zich zeker kan stellen is waarom die aangemelde instanties private bedrijven moeten zijn die voor hun werking afhangen van premies betaald door de fabrikanten waarvan ze de producten moeten beoordelen. De Verenigde Staten verlenen bijvoorbeeld toegang tot de markt via een overheidsinstantie, het gerenommeerde FDA (Food and Drug Administration). Het is toch vrij ironisch dat het land waar de vrije markt zo hoog staat aangeschreven en elk overheidsingrijpen met wantrouwen wordt bekeken precies in dat domein de overheid als poortwachter heeft aangesteld terwijl de EU, waar men over het algemeen veel minder vies is van een stevige dosis overheid, als het om de gezondheid van haar burgers gaat juist het tegenovergestelde doet?

Maar zelfs als men het systeem van de aangemelde instanties in stand houdt, moet er meer toezicht op die spelers komen. Bovendien zouden zij mee aansprakelijk moeten zijn als blijkt dat ze lichtzinnig een CE-markering hebben verleend voor een medisch toestel dat naderhand faalt door gebreken aan het toestel. Nu ontspringen de aangemelde instanties al te vaak de dans.

Zouden zulke aanpassingen van het systeem een catastrofe zoals die met het ASR heup-resurfacing implantaat van DePuy, het meest recente voorbeeld van een spectaculair falend implantaat dat ook in de Implant Files aan bod kwam, hebben kunnen voorkomen? Daarop is het antwoord, vrees ik, “wellicht niet”. DePuy is immers één van de vier of vijf grote fabrikanten van orthopedische implantaten en zal die heupprothese wel correct getest hebben. Op basis van die testresultaten is dan vermoedelijk ook terecht een CE-markering afgeleverd voor dat implantaat. Het probleem in die zaak is dat de voorgeschreven testen gewoon niet volstaan om dergelijke zaken te voorkomen of uit te sluiten.

Strengere test-procedures

Een tweede mogelijke verbetering kan er dus in bestaan dat men beter omschrijft welke minimale testen nodig zijn voor een CE-markering én dat men die eisen regelmatig opnieuw bekijkt om lessen te trekken uit mislukkingen zoals met de ASR.

Op dit moment zijn de testen die een fabrikant moet uitvoeren inderdaad heel beperkt en beslist hij daar grotendeels zelf over. De wetgever legt kwaliteitseisen op, maar zegt niet op welke manier de fabrikant moet aantonen dat zijn toestel aan die kwaliteitseisen voldoet. De industrie probeert strengere regelgeving hierrond ook tegen te houden, vaak door het schrikbeeld op te roepen van de geneesmiddelenindustrie. Daar swingen de kosten die verbonden zijn aan de ontwikkeling van nieuwe medicijnen inderdaad de pan uit, gedeeltelijk ten gevolge van de uitgebreide en langdurige klinische testen die nodig zijn en waarbij men het nieuwe product uittest op menselijke proefpersonen. Dat schrikbeeld is mijns inziens niet terecht. Het is hoegenaamd niet zo dat strengere eisen op het vlak van testen van medische toestellen automatisch moeten leiden tot het uitvoeren van meer en langere klinische proeven zoals bij geneesmiddelen, in tegenstelling tot wat velen denken. Een medisch toestel beïnvloedt het lichaam namelijk typisch meer lokaal, op de plaats waar het wordt ingeplant, dan een medicijn. Het is dan ook veel gemakkelijker om het lokale effect van een implantaat te bestuderen en evalueren in een labo.

Dergelijke meer doorgedreven testen vereisen bovendien geen nieuwe technologie. Er bestaan al geavanceerde labo-opstellingen die de omstandigheden waarin het toestel zal moeten functioneren heel goed benaderen. Zeker voor orthopedische implantaten, maar ook bij cardiovasculaire toepassingen is dat het geval. Het is perfect mogelijk om bij een knie-implantaat de sterkte, de slijtageweerstand en de mechanische interactie met het gewricht te beoordelen met bestaande gewrichts-simulatoren. Helaas wordt het potentieel van dergelijke labo-testen momenteel niet ten volle benut door fabrikanten. Nochtans hebben academische instellingen, bijvoorbeeld de KU Leuven, heel wat expertise in huis op dat gebied en is er vanuit de universiteit zeker interesse voor meer samenwerking zowel met de industrie als met de klinische partners. Het feit dat de R&D afdelingen van de grote industriële spelers niet in Europa gevestigd zijn speelt ons hier echter zeker parten.

Lessen trekken

Behalve het verstrengen van de test-procedures om CE-markeringen te bekomen is er tenslotte nog een laatste verbetering aan het systeem nodig om te voorkomen dat eerdere problemen met medische toestellen zich opnieuw voordoen. Het is natuurlijk nooit volledig uit te sluiten dat een nieuw implantaat ondanks alle voorzorgen toch op de markt geraakt en vervolgens blijkt te falen. Het minste wat men kan verlangen van de sector is dat men zou leren uit dergelijke mislukkingen. Heel wat clinici die aangesproken werden naar aanleiding van de Implant Files voerden dit argument aan ter verdediging: ‘om vooruitgang te kunnen boeken in de medische wereld moeten er nu eenmaal, gecontroleerd en berekend, risico’s worden genomen met nieuwe toestellen. Niet alles kan voorspeld worden’. Dat argument gaat natuurlijk alleen op als men daadwerkelijk grondig onderzoekt wat er fout ging in geval van falen. Het gebrekkige opvolgen en controleren van zogenoemde “adverse events” in de medische wereld en door overheden leidt er echter toe dat ook hier kansen onbenut blijven.

Niemand zou aanvaarden dat men zich na een ramp met een vliegtuig of een ongeluk in een industriële site zou beperken tot een opruimactie en een vergoeding voor de slachtoffers. De bevolking en de media zullen integendeel eisen dat er een grondig onderzoek gevoerd wordt naar wat er fout is gegaan om vergelijkbare fouten in de toekomst te vermijden. Het falen van medische toestellen door problemen met het implantaat zelf treft wereldwijd veel meer mensen dan die voorbeelden, hoewel het meestal niet om dodelijke slachtoffers gaat. Het is dan ook vreemd dat dergelijke medische rampen in een eerste fase wel veel stof doen opwaaien maar na verloop van tijd eigenlijk weinig impact hebben op de manier waarop medische toestellen op de markt komen en opgevolgd worden.

Naast een betere melding en opvolging van incidenten, zoals bepleit in de artikelenreeks, zou men daarom ook moeten kunnen afdwingen dat fabrikanten van gefaalde medische toestellen volledige inzage geven in de ontwerpen, materiaal-gegevens, productiedata, test-gegevens en resultaten van (pre)klinische proeven die ze ter beschikking hebben. Niet als een strafmaatregel, maar om een grondige analyse te kunnen maken van wat er precies fout ging. Op basis van die gegevens zou dan een onafhankelijk onderzoek gevoerd kunnen worden naar het falen van het implantaat. Zo kan men dan hopelijk achterhalen welke fysische processen en kenmerken er precies voor hebben gezorgd dat het misging, zodat de sector hieruit kan leren. Op die manier zouden vergelijkbare problemen met nieuwe toestellen veel gemakkelijker voorkomen kunnen worden.

De ontwikkeling en het gebruik van medische toestellen zullen een proces van vallen en opstaan blijven.

Voor alle duidelijkheid: dat gebeurt nu helemaal niet. DePuy heeft zijn ASR na het debacle van de markt gehaald, maar heeft eigenlijk nooit echt toegegeven dat er iets fout was met het implantaat, laat staan wat precies. Het is volstrekt onduidelijk of ze dat zelf onderzocht hebben en wat de conclusies van dat onderzoek dan waren. Als fabrikanten al een onderzoek uitvoeren, dan worden de resultaten daarvan zeker niet bekend gemaakt of gedeeld met overheden of andere fabrikanten. Integendeel, de eerste taak van ingenieurs in dergelijke schadegevallen is om te proberen de impact voor het bedrijf te beperken. En ook al zou een R&D afdeling tot de conclusie komen dat er wel degelijk fouten gemaakt zijn, dan zal het juridisch departement er wel voor zorgen dat dat niet openlijk wordt toegegeven. In theorie is het met de huidige gang van zaken dus perfect denkbaar dat er op een dag een nieuwe heupprothese op de markt komt die dezelfde tekortkomingen heeft als de ASR.

Dat zijn slechts mogelijke aanpassingen aan het proces en de organisatie van de erkenning en opvolging van medische toestellen, maar er zijn zeker nog andere en misschien betere wijzigingen denkbaar. Hoe dan ook moet men er zich van bewust zijn dat de ontwikkeling en het gebruik van medische toestellen een proces van vallen en opstaan zullen blijven. Geen enkel systeem kan dan ook garanderen dat ongelukken met medische toestellen in de toekomst uitgesloten zijn. Van de drie elementen die het succes of falen van een medisch toestel bepalen (de patiënt, de chirurg en het implantaat) is dat laatste echter het element waarover we het meeste controle hebben. Het is dan ook in ieders belang dat we de ontwikkeling, markt-introductie en opvolging van die toestellen zo optimaal mogelijk laten verlopen.