Staat de strijd tegen het coronavirus op een keerpunt? Twee farmaceutische bedrijven, Merck (MSD in Europa) en Pfizer, kondigen doeltreffende antivirale pillen aan tegen het coronavirus. Het gaat om respectievelijk Lagevrio (molnupiravir) en Paxlovid (PF-07321332). Beide virusremmers zouden het risico op een ziekenhuisopname door covid-19 aanzienlijk verminderen, op voorwaarde dat je binnen de vijf dagen na het begin van de klachten begint met de behandeling. De twee bedrijven vroegen een versnelde goedkeuring bij de Amerikaanse en Europese geneesmiddelenautoriteiten. Lagevrio werd ondertussen al goedgekeurd door het Britse geneesmiddelenagentschap, en afgelopen vrijdag kreeg het ook een voorlopig gunstig advies van het Europese.
...

Staat de strijd tegen het coronavirus op een keerpunt? Twee farmaceutische bedrijven, Merck (MSD in Europa) en Pfizer, kondigen doeltreffende antivirale pillen aan tegen het coronavirus. Het gaat om respectievelijk Lagevrio (molnupiravir) en Paxlovid (PF-07321332). Beide virusremmers zouden het risico op een ziekenhuisopname door covid-19 aanzienlijk verminderen, op voorwaarde dat je binnen de vijf dagen na het begin van de klachten begint met de behandeling. De twee bedrijven vroegen een versnelde goedkeuring bij de Amerikaanse en Europese geneesmiddelenautoriteiten. Lagevrio werd ondertussen al goedgekeurd door het Britse geneesmiddelenagentschap, en afgelopen vrijdag kreeg het ook een voorlopig gunstig advies van het Europese. In een persbericht beschrijft Pfizer Paxlovid als een 'gamechanger' in de coronapandemie. 'Dat is het ook', vindt Herman Goossens, professor microbiologie aan de Universiteit Antwerpen. Een tijdlang was hij in ons land voorzitter van de taskforce testing. 'In het Verenigd Koninkrijk begint men op dit moment met een studie met Paxlovid in de eerstelijnszorg. Huisartsen zullen het middel uittesten bij mensen die positief hebben getest op corona. We zullen snel weten of de pillen werken. Ik ben optimistisch.' Viroloog Marc Van Ranst (KU Leuven) is terughoudender. 'Laten we eerst de details van de studies afwachten', zegt hij. 'Op dit moment hebben we alleen het persbericht van Pfizer. Onafhankelijke wetenschappers hebben de resultaten nog niet kunnen beoordelen. We weten bijvoorbeeld niet bij welke patiënten Paxlovid getest werd.' Over het middel van Merck stelt Van Ranst zich minder vragen. 'Het werd goedgekeurd door de Britse autoriteiten (ondertussen gaf ook het Europese agentschap een voorlopig gunstig advies, nvdr), die de gegevens al geanalyseerd hebben. Dat is geruststellend.' Pfizer schakelt snel. Het bedrijf sluit al deals af met landen om de coronapil in te kopen, zonder inzage te bieden in de gegevens. Bedenkelijk, vindt Van Ranst. De Britten bestelden alvast 250.000 Paxlovid-kuren - een kuur bestaat uit tien pillen, twee per dag gedurende vijf dagen. België wacht voorlopig af. 'Natuurlijk zou het goed zijn dat we mensen uit het ziekenhuis kunnen houden met antivirale middelen', zegt Van Ranst. 'Maar vergeet niet dat het om dure medicatie gaat (Lagevrio kost 603 euro per patiënt, de prijs van Paxlovid is nog niet bekend, nvdr). We zullen selectief moeten zijn bij de toediening ervan. Mocht België van plan zijn om de medicijnen in te voeren, dan zou men de terugbetaling ervan kunnen koppelen aan vaccinatie. In dat geval zouden vaccinweigeraars de volle pot betalen voor een kuur. Vaccinatie blijft het belangrijkst.' Dat België nog even de kat uit de boom kijkt, heeft zijn redenen. Al tweemaal kocht ons land een antiviraal middel in tegen griep: oseltamivir (merknaam Tamiflu) van Roche, dat de pil promootte als een middel om griep te behandelen en complicaties, zoals longontsteking, en hospitalisatie te voorkomen. Eind 2004 kocht België het om de risico's van de verspreiding van vogelgriep bij de mens tegen te gaan, en in 2009 als behandeling van de Mexicaanse griep. Alleen: dankzij maatregelen zoals de ophokplicht van pluimvee bleef de vogelgriep binnen de perken. En ook de Mexicaanse griep bleek veel milder dan gevreesd. In België was er zelfs geen oversterfte. 'Wereldwijd werd wel ruim 6 miljard euro uitgegeven om oseltamivir-voorraden aan te leggen', zegt Patrik Vankrunkelsven, directeur van het Belgisch Centrum voor Evidence- Based Medicine (Cebam). 'België trok er 31 miljoen euro voor uit.' De onafhankelijke medische onderzoeksorganisatie Cochrane verzamelde alle studiegegevens over oseltamivir en kwam in 2014 tot opmerkelijke bevindingen. 'Roche had zijn grieppil te rooskleurig voorgesteld', zegt Vankrunkelsven, die ook directeur van Cochrane Belgium is. 'Tamiflu vermindert griepklachten met gemiddeld een halve dag. Dat stelt niks voor. Erger nog, er was geen bewijs dat die pil ook het aantal hospitalisaties door longontsteking zou reduceren en de besmettelijkheid zou verminderen.' Vankrunkelsven waarschuwt: 'De overheid heeft dus al miljoenen verspild aan antivirale grieppillen. Ik wacht nu liever de volledige inzage van de studieopzet af. Welke patiënten werden geselecteerd, bijvoorbeeld. Hoe heeft men de klinische uitkomst gemeten? En werden de nevenwerkingen nauwkeurig geregistreerd?' 'In normale tijden zou ik deze gang van zaken ook niet accepteren', zegt Johan Neyts, viroloog en hoofd van het Neyts-lab of Virology aan het Rega Instituut in Leuven. 'Maar we zitten in een pandemie die dagelijks tientallen mensenlevens eist. Bovendien werken de coronapillen helemaal anders dan oseltamivir, dat geen sterk antiviraal middel is. En laten we niet vergeten dat Pfizer niet van nul hoefde te beginnen. In 2003 waren wetenschappers van het bedrijf al bezig met de ontwikkeling van een antiviraal middel tegen een ander coronavirus, dat SARS veroorzaakte.' SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) is een ernstige longziekte die in 2003 in China de kop opstak en wereldwijd 8000 levens kostte. De ziekte verdween, en Pfizer stopte de ontwikkeling ervan. Voor de nieuwe coronapil pikte het bedrijf de draad weer op. Molnupiravir van Merck werd oorspronkelijk ontwikkeld als antivirale pil tegen onder meer griep, en blijkt ook te werken tegen covid-19 wanneer het binnen de vijf dagen na de eerste klachten wordt toegediend. 'Er zit nog meer in de pijplijn', zegt Neyts. 'Het biofarmaceutische bedrijf Gilead Sciences ontwikkelde in 2016 remdesivir, een antiviraal middel tegen ebola dat intraveneus wordt toegediend. Het werd ook gebruikt bij de behandeling van ernstige covid-19 bij gehospitaliseerde patiënten, maar zonder veel effect. Ondertussen weten we dat het komt omdat de behandeling te laat werd opgestart.' Na vijf dagen is de virale fase van covid-19, waarin het virus zich volop repliceert, grotendeels voorbij en komen patiënten in de inflammatoire fase, waarbij de organen beschadigd raken door ontsteking. Gilead toonde ondertussen aan dat een behandeling met remdesivir, als ze wordt opgestart binnen de vijf dagen na aanvang van de klachten, het risico op ziekenhuisopname met 87 procent vermindert. Dat was het geval bij de behandeling van voormalig Amerikaans president Donald Trump: meteen nadat hij besmet was geraakt met covid-19, begin oktober 2020, kreeg hij remdesivir toegediend. 'Ik verwacht dat die resultaten binnenkort worden gepubliceerd', zegt Neyts. Gilead werkt ook aan remdesivir in pilvorm. De vierde nieuwkomer is favipiravir, een Japanse virusremmer tegen griep die, zo werd aangetoond in het Neyts-lab, bij hamsters ook blijkt te werken tegen het coronavirus. In een aantal landen, waaronder India, wordt hij al gebruikt voor de behandeling van covid-19. Neyts: 'We verwachten binnenkort de resultaten van een grote klinische studie uit het Verenigd Koninkrijk. Favipiravir is niet zo krachtig, maar wanneer we het combineren met molnupiravir, zien we in het hamstermodel een krachtige werkzaamheid.' 'Wanneer antivirale middelen zoals molnupiravir en favipiravir worden gecombineerd, kunnen ze mogelijk elkaars werking versterken', legt Neyts uit. 'Bovendien vermijd je resistentie.' Net zoals bacteriën resistent kunnen worden tegen bepaalde antibiotica, kunnen virussen resistent worden tegen bepaalde antivirale middelen. Die kans is nog groter wanneer ze massaal worden ingezet, zoals in een pandemie. Neyts: 'Dankzij financiering van de Bill & Melinda Gates Foundation kunnen we in ons lab naar optimale combinaties of cocktails zoeken.' Neyts verwacht geen grote nevenwerkingen. 'Virusremmers, zoals ook die tegen hepatitis C en hiv, werken zeer specifiek in op virussen en laten menselijke cellen met rust. Daarom worden ze over het algemeen zeer goed verdragen', zegt hij. Zodra de nieuwe coronapillen door het European Medicines Agency zijn goedgekeurd, zullen ze wellicht eerst voorbehouden zijn voor risicopersonen die ondanks vaccinatie met doorbraakinfecties geconfronteerd worden, of voor mensen die om medische redenen niet gevaccineerd konden worden of door onderliggend lijden een verminderde immuniteit hebben. Of de coronapillen een gamechanger worden in de pandemie, hangt volgens Neyts af van de snelheid waarmee de pillen geproduceerd en geleverd zullen worden. 'Als er in januari 2020 breed werkende coronaremmers waren geweest, dan had de wereld er vandaag anders uitgezien. Ze vormen een belangrijke aanvulling op de vaccinatie, maar we hadden ze ook kunnen inzetten nog vóór er vaccins waren ontwikkeld.' Misschien had iemand op 20 september 2019 beter naar Neyts moeten luisteren. Toen had hij het op een congres in Wuhan over de noodzaak om virusremmers te ontwikkelen met het oog op mogelijke pandemieën. Dat was luttele maanden voor het eerste covidgeval geïdentificeerd werd in diezelfde Chinese provincie. 'Ik heb toen ook expliciet de familie van de coronavirussen vermeld', herinnert Neyts zich. Virusfamilies vertonen onderling grote verschillen. Daardoor kun je geen antivirale middelen maken die breed werken tegen alle families. Herpesvirussen staan bijvoorbeeld mijlenver af van coronavirussen of hiv. Neyts: 'We kunnen wel virussen groeperen in families, en gemeenschappelijke eigenschappen zoeken die we kunnen gebruiken als aangrijpingspunt voor antivirale middelen. Op die manier kun je bijvoorbeeld remmers ontwikkelen die tegen alle coronavirussen werkzaam zijn.' De KU Leuven krijgt binnenkort overheidsfinanciering om een virusbank aan te leggen. 'We zullen een hele rist modellen ontwikkelen per virusfamilie', zegt Neyts. 'Het doel is om antivirale middelen heel snel te kunnen testen wanneer een virus uit een bepaalde familie plots verandert in een besmettelijke ziekmaker, en een nieuwe pandemie veroorzaakt.'