Het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap in Leuven is goed voor vijftig jaar expertise in management en beleid van de gezondheidszorg. Volgens directeur Arthur Vleugels loopt België, ondanks zijn goede gezondheidszorg, wel achter wat de kwaliteitsmeting betreft. ‘Binnen de beschaafde wereld nemen we daarmee helaas een vrij unieke positie in.’
Eigenlijk had dit dossier over de Belgische ziekenhuizen er ietsje anders kunnen uitzien. Het enthousiasme van onze lezers voor hitparades allerhande kennende, wilden we niet alleen over de kostprijs van onze ziekenhuizen in het oog springende lijstjes aanleggen, maar ook over de kwaliteit. Waar moet je zijn, in België, als je een hartoperatie nodig hebt? Wat zijn de beste ziekenhuizen voor mensen met oogproblemen? Maar al gauw bleek dat we van een koude kermis zouden thuiskomen. De ziekenfondsen, die ons graag geholpen hadden met informatie over de ziekenhuistarieven, top tienen en al, stelden onomwonden dat ze dat over de kwaliteit van ziekenhuizen niet konden: ‘Met de informatie die wij verzamelen, kunnen we over kwaliteit niets hard maken.’ Hallo? Kan iemand ons vertellen wat een goed ziekenhuis is? Het antwoord is onthutsend. Al blijkt ook weer dat de soep niet zo heet gegeten wordt als ze wordt opgediend.
Geniet de gezondheidszorg in dit land geen internationale reputatie?
Arthur Vleugels: De Belgen zelf zijn zeker niet ontevreden over hun gezondheidssysteem. Niet dat ze dat te kiezen hebben, natuurlijk. Als je ziek bent, kun je moeilijk voor een ander systeem kiezen. In de Euro Consumer Index scoort de Belgische gezondheidszorg al een paar jaar een elfde of twaalfde plaats. En dat zonder mee te spelen in de categorieën die over kwaliteit gaan, aangezien we daarover niets kunnen zeggen. Toch halen we een goede positie. Dat komt onder meer door de kwaliteit van onze medische opleidingen. En door de goede toegankelijkheid van ons gezondheidszorgsysteem. Maar in de kwaliteitsmeting lopen we achter. Elders heeft men de discussie over of kwaliteit meetbaar is al een poos achter de rug; hier nog niet.
Welk houvast hebben we dan wel?
Vleugels: Er is de ziekenhuiswet van 1963, een paar keer aangepast en met een hoop uitvoeringsbesluiten, die de erkenning, programmering en financiering van de ziekenhuizen regelt. Je kunt niet zomaar een centrum voor hartchirurgie openen. Er zijn wel een aantal minimumvoorwaarden waaraan je als ziekenhuis moet beantwoorden. Die basis is er dus. Maar de criteria hebben een belangrijke beperking: ze verwijzen vrijwel uitsluitend naar wat we in de kwaliteitsleer ‘structuur’ noemen: statische elementen die al of niet ‘aanwezig’ zijn. Structuur gaat over de infrastructuur en de aanwezige technologie, over de mensen en over de organisatie. Maar de wet zegt niets over de processen en er zijn ook geen criteria over het resultaat van de zorg. Die dingen sijpelen stilaan wel door in de nieuwste uitvoeringsbesluiten. Een kankercentrum is tegenwoordig verplicht om interdisciplinair overleg te organiseren, zodat verschillende medici samen een therapeutisch plan kunnen bespreken. In de geriatrie moet er een zorgplan zijn.
Wie controleert of dat ook gebeurt?
Vleugels: Het toezicht op de erkenning, programmering en uitvoering van de wet is toevertrouwd aan de gemeenschappen. En ook in de manier waarop die Vlaamse inspecteurs hun werk doen, is een positieve evolutie merkbaar. Op papier is de zogenaamde ‘visitatie’ statisch en structureel, maar in de praktijk doen de inspecteurs wel meer dan wat dingen aanvinken. Ze stellen meer en meer de vraag ‘Hoe werkt u hier eigenlijk’ het is dus de inspectie die opschuift in de richting van de processen. En dat is best oké.
En gaan de ziekenhuizen daarin mee?
Vleugels: Binnen de ziekenhuizen stel je de voorbije tien jaar een duidelijke evolutie vast. Dat komt minstens gedeeltelijk door het Vlaamse kwaliteitsdecreet. Dat is één decreet voor de hele welzijns- en gezondheidssector, met specifieke uitvoeringsregels voor elke sector. Vlaanderen heeft natuurlijk veel meer bevoegdheden in de welzijnssector dan in de ziekenhuizen, maar welzijn en gezondheid schuiven toch sterk in elkaar en daarom was één decreet zeker een goed idee. We zien nu dat het decreet de ziekenhuizen heeft geleerd om veranderingsprojecten op te zetten en uit te voeren. Daardoor heeft het de weg bereid voor meer kwaliteit. In eerste instantie waren wel vooral middenkader en verpleegkundigen in die evolutie geëngageerd en bleven twee belangrijke partijen wat in de kou staan: de directies en de artsen. Maar ook dat komt de laatste tijd in beweging. Meer en meer directies beginnen ook hun deel van de verantwoordelijkheid op zich te nemen gelukkig, want kwaliteitsbeleid is uiteraard organisatiebeleid. En ook bij veel artsen is de omslag in de geesten gebeurd. In de plaats van de absolute medische vrijheid komt het besef dat er verantwoording afgelegd moet worden en meer en meer artsen aanvaarden dat je de kwaliteit van zorgen kunt meten, al blijft er veel discussie over wie die metingen moet uitvoeren en wat er met de resultaten kan gebeuren.
Hoe belangrijk was externe druk in deze evolutie?
Vleugels: Verbazend weinig. Van het publiek gaat weinig druk uit op dit gebied. We hebben geen traditie van georganiseerde patiëntengroepen. Tegenwoordig is er wel het Vlaamse Patiëntenplatform, maar dat is nog vrij jong en zoekt nog naar een goede manier om mee te spelen. De stappen die de ziekenhuizen zetten in de richting van een echte kwaliteitszorg zijn dus vooral intern geïnspireerd. Het zijn de ziekenhuizen zelf die willen weten waar ze staan ten opzichte van buitenlandse referenties. Ze willen, net als bedrijven, aan benchmarking doen.
Moet de overheid daarin toch geen rol spelen?
Vleugels: Ik denk het wel. We leven nu eenmaal in een systeem dat balanceert tussen autonomie en regelgeving. De sector is er in feite ook klaar voor. Het zou dus zeker handig zijn als de overheid kwaliteit zou zien als een beleidsprioriteit, bijvoorbeeld door aan te geven wat volgens haar kwaliteit is en waar we op een precies punt in de toekomst met de kwaliteit van onze ziekenhuizen willen staan. Zoals destijds gebeurd is met het aantal verkeersdoden. Er was een maatschappelijk bewustzijn dat dat aantal te hoog was en het beleid heeft toen duidelijke doelstellingen geformuleerd. Dat heeft gewerkt. Waarom zouden we nu niet kunnen zeggen: tegen 2020 willen we dat 80 procent van de diabetespatiënten voor hemoglobine onder een bepaalde waarde scoort? Waarom zouden we geen streefdoel kunnen formuleren voor de sterftegraad in de ziekenhuizen? De federale overheid is al een paar jaar bezig met systemen rondom patiëntveiligheid, maar dat beperkt zich nogal tot meten en registreren van wat mensen doen. Ik wilde dat men nu ook eens zou zeggen: nu maken we afspraken over processen en resultaten. We hoeven daarvoor niets uit te vinden. Er is meer dan genoeg inspiratie in het buitenland te vinden.
Maar de ziekenhuizen zelf staan niet te springen om die inmenging.
Vleugels: Er bestaat een wantrouwen ten opzichte van de overheid en daar heb ik zelfs een zeker begrip voor. Vijftien jaar geleden heeft de overheid de ziekenhuizen ervan overtuigd om na elke opname een verslag door te sturen met de zogenaamde ‘Minimale Klinische Gegevens’. Dat heet tegenwoordig ‘Minimale Ziekenhuisgegevens’ (MZG). Het werd destijds verkocht als een instrument voor kwaliteitszorg: de overheid wilde weten wat nu eigenlijk het afgeleverde ‘product’ van de ziekenhuiszorg was. Maar binnen de kortste keren was het, net zoals de sector gevreesd had, alleen nog een instrument om de financiering te regelen. Dat zijn ze in de ziekenhuizen nog niet vergeten.
Vlaams minister Jo Vandeurzen lijkt aan de boom te schudden?
Vleugels: Hij heeft zeker de bedoeling iets te doen, al zie ik nog niet meteen de globale visie. Stellen dat kwaliteit belangrijk is, vind ik niet genoeg. Ik zou graag concrete doelstellingen zien. Zijn beleidsnota draait om drie thema’s: patiëntveiligheid, accreditering en de meetbaarheid van de zorgresultaten. Dat zijn zeker eerbare en verdedigbare aandachtspunten. Maar waarom juist die? Oké, veiligheid ligt natuurlijk goed in de markt, dat spreekt patiënten direct aan.
En accreditering sluit aan bij wat in de ziekenhuizen al gebeurt?
Vleugels: Accreditering is perfect, voor een ziekenhuis dat er rijp voor is. Het opleggen heeft volgens mij niet veel zin. Het klopt wel dat accreditering een sterk instrument is om medewerkers te motiveren. De vergelijking die sommigen maken met de ISO-certificatie gaat wel op. ISO is ook iets wat procedures beschrijft. En net als met ISO is het nadeel van accreditering dat je al gauw geconcentreerd bezig bent met het opstellen en uitvoeren van procedures, in plaats van met zorg. Daar ben ik toch wat bang voor.
Momenteel zijn ziekenhuizen aangewezen op buitenlandse accreditaties?
Vleugels: Er is het Nederlandse Niaz en het Amerikaanse JCI. Niaz is nog heel erg ‘structuur’. Ze zeggen wel dat het om processen gaat. Maar als je de vraag stelt ‘Is er in een procedure voorzien om de handen te wassen? Ja? Vinkje!’, dan is dat toch eigenlijk gewoon structuur. Voor ‘proces’ is de juiste vraag: ‘Wassen de mensen hun handen ook echt?’ JCI schuift al wat meer in die richting op. In Hasselt heeft Jessa – de fusie van Salvator en Virga Jesse – een Niaz-accreditering. Gasthuisberg in Leuven is JCI-geaccrediteerd.
Hoeveel zegt die accreditering dan over de kwaliteit?
Vleugels: Over de kwaliteit van het medische werk: weinig of niets. In Nederland is er een apart systeem, van de orde van Nederlandse specialisten, dat toezicht houdt op de kwaliteit van het medische werk. Maar de accrediteringssystemen, zowel in de VS als in Nederland, Canada, Nieuw-Zeeland, Denemarken… die nemen dat niet mee. Vandaar dat ik in het beleidsplan van Jo Vandeurzen vooral het derde deel het belangrijkste vind: het zichtbaar maken, in cijfers, van het resultaat van de zorg.
Zichtbaar dan voor iedereen?
Vleugels: Ik denk dat transparantie dringend nodig is. Wij zeggen al jaren tegen de sector: begin er zelf mee. Anders zal het uiteindelijk een slimme journalist zijn, of erger nog, een verzekeraar, die op zeker ogenblik met lijsten zal aankomen waarop ziekenhuizen kwalitatief vergeleken worden. En dan voelen jullie je weer gepakt. Dus doe het zelf, op wat jullie zelf een verantwoorde manier vinden! Jo Vandeurzen is het nu alvast gelukt om verschillende partijen mee te nemen in die redenering: de ziekenhuisorganisaties, de vereniging van hoofdgeneesheren, wellicht zelfs de artsensyndicaten. Samen hebben ze nu het initiatief genomen om naar buiten te komen.
En gaat dat jaren duren of kan het op korte termijn?
Vleugels: Reken dat het wel een jaar duurt om een draagvlak te creëren. Maar verder is het niet moeilijk. Met het CZV, als centrum van een zestigtal ziekenhuizen, hebben we al jaren een lijst van 400 indicatoren, waaruit elk ziekenhuis kan selecteren wat hen interesseert. Ze sturen hun gegevens op het einde van elk kwartaal naar ons toe en twee dagen later krijgen ze feedback over hoe ze met die indicator scoren, hoe die bij hen evolueert en hoe dat zich verhoudt ten opzichte van andere centra. Dat gaat dan over harde klinische data: mortaliteitsgraad, aantal ziekenhuisinfecties. Hoeveel patiënten krijgen na hun opname binnen de 24 uur een slikfunctiepneumonie? Dat blijft allemaal te besloten, ik vind dat er over deze dingen transparantie mag zijn. Maar dat is in de eerste plaats een kwestie van willen. Technisch is het niet moeilijk. De indicatoren zijn overal in de wereld dezelfde, hoor.
Wat houdt die transparantie tegen?
Vleugels: Onzekerheid over wat ze teweeg zal brengen. In de landen waar men dit soort informatie publiceert, stelt men vast dat het gedag van patiënten er weinig door beïnvloed wordt. Effect heeft transparantie vooral op de ziekenhuizen zelf en op de artsen die er werken: die kunnen er niet tegen als blijkt dat ze niet bij de besten van de klas horen. Maar goed, we zullen natuurlijk moeten leren omgaan met dat soort informatie en ik geloof ook niet dat we dat zomaar over de patiënten moeten uitstorten. Het Vlaams Patiëntenforum heeft daar een rol in te spelen. Doen ze trouwens ook. En de allereerste partner blijft natuurlijk de huisarts. Maar die zal wellicht wel kritischer bevraagd worden door zijn patiënten, als zij ook toegang hebben tot kwaliteitsinformatie over ziekenhuizen. Als hun arts een bepaalde kliniek voorstelt en ze hebben daar dit of dat over gelezen, kunnen ze wel concretere vragen stellen.
Zijn we op de goede weg?
Vleugels: Ik heb lang gevonden dat het allemaal te traag ging. Maar er is nu toch heel wat in beweging. Globaal zitten we wel op het goede spoor.
‘Transparantie heeft vooral effect op de ziekenhuisartsen: die kunnen er niet tegen als blijkt dat ze niet bij de besten van de klas horen.’
