In alle stilte voltrok zich binnen de ziekteverzekering een kleine revolutie. De deur naar een echte konkurrentie staat nu op een kier.
HET GAAT RELATIEF goed met de ziekte- en invaliditeitsverzekering (ZIV), dank u. Begrotings-technisch, tenminste. Wellicht blijven de uitgaven dit jaar net onder de norm die de regering-Dehaene II zich stelde : 407 miljard frank. Dat heeft onder meer te maken met een aantal besparingsmaatregelen en met de zogenaamde enveloppe-systemen die nu op kruissnelheid zitten. Vandaar ook dat Jean-Luc Dehaene (CVP) uitgerekend nu de ziekenfondsen een ingrijpende verandering opdrong : de responsabilizering, een dossier dat jaren sudderde. De media besteedden hoegenaamd geen aandacht aan de kleine revolutie, onder meer omdat het onderwerp zich moeilijk laat vatten in een flash van dertig sekonden of in drie rake one-liners.
Geld dat u en ik terugkrijgen voor een behandeling in het ziekenhuis, een bezoek aan de tandarts, de huisarts of voor geneesmiddelen, toveren de ziekenfondsen allesbehalve uit een hoge hoed, maar de financiële stromen binnen de ZIV lijken op het eerste gezicht onoverzichtelijk. Samengevat komt het erop neer dat er zo’n goeie twintig verschillende bronnen bestaan voor de pecuniaire input in deze verzekeringen ; van persoonlijke bijdragen van werknemers over patronale bijdragen tot giften en legaten. Van de zo ingezamelde geldmassa gaan de administratiekosten af van het Rijksinstituut voor Ziekte- in Invaliditeitsverzekering (Riziv), plus die voor een Hulpkas. Het saldo wordt vervolgens verdeeld over twee verzekerde sektoren : de tak geneeskundige verzorging en de tak uitkeringen, met daarbij een verdere uitsplitsing naar het regiem van zelfstandigen en dat voor de andere leden (in het jargon : het algemeen stelsel). En die uitkeringen slaan altijd terug op vier verschillende soorten vergoedingen : bij zwangerschap, voor een begrafenis, bij invaliditeit of bij de primaire arbeidsongeschiktheid.
Dan krijgen we de ultieme verdeling van de middelen : de repartitie over de verschillende verzekeraars of ziekenfondsen. Dat complex systeem is allesbehalve wereldvreemd, want in landen als Groot-Brittannië, Italië, Nederland of zelfs zij het in beperkte mate, gezien de onbeduidendheid van de verplichte ZIV de Verenigde Staten verloopt alles ook via een getrapte verdeling. Alleen de spelers kunnen verschillen : regionale en plaatselijke overheden, privé-verzekeraars, enzovoort. En met deze voetnoot : het Belgisch systeem blijkt beheersmatig één van de goedkoopste en behoort voorlopig tot de meest efficiënte.
Terug naar de verdeling van de centen. Hoeveel krijgt elk ziekenfonds ? Voor de tak uitkeringen ligt dat eenvoudig : iedere mutualiteit krijgt alle gekontroleerde en wettelijk voorziene uitgaven of vergoedingen terug die aan leden zijn uitgekeerd. Voor de ziekenfondsen kunnen zich dus geen problemen stellen, want de uitgaven dekken altijd perfekt de inkomsten. Heel anders ligt dat bij de tak geneeskundige verzorging, een branche die in de jaren tachtig explodeerde en tot een stuk in de jaren negentig bleef ontsporen.
Om de geneeskundige zorg aan de leden terug te betalen, krijgt elke mutualiteit maandelijks voorschotten van het Riziv. Dat procédé impliceert dus een schommelende, lopende rekening, waarop de voorschotten geïnd en de uitgaven (terugbetalingen) weer afgeboekt worden. Terwijl in de tak vergoedingen de rekening finaal altijd op nul staat, is dat geenszins het geval voor de geneeskundige zorg. Hier kunnen overschotten of tekorten ontstaan omdat de voorschotten ofwel te ruim ofwel te krap berekend werden voor de individuele verzekeraars. Dat leidde ertoe dat de rekeningen van de kristelijke ziekenfondsen een gekumuleerde bonus vertoonden van een kleine 30 miljard frank, die van de socialistische landsbond een malus van ruim 50 miljard frank, terwijl ook de kleinere liberale bond met een tekort zat.
De overschotten en tekorten zijn sinds het ontstaan van de ZIV-wetgeving in 1963 nooit vereffend en dat zat er voor de toekomst ook niet in. Normaal gesproken moeten, bijvoorbeeld, voor een tekort eerst de wettelijke reserves aangeboord worden en volstaat deze bron niet, dan dient de verzekeraar het gat te dempen door de bijdragen van zijn leden te verhogen. Ook omdat er op die manier verzekeringen op verschillende snelheden zouden ontstaan, is de wet dertig jaar lang dode letter gebleven.
AFDANKEN.
Cruciaal is hier wel de vraag hoe de tekorten of overschotten konden ontstaan. Het gekumuleerd globaal malus over alle mutualiteiten heen, een goeie 31 miljard frank, kan verklaard worden door onder meer het bevriezen van de staatstoelage aan de ZIV, het niet indexeren van de inkomsten en de explosieve stijging van de medische konsumptie. En dat kon omdat in ons land de terapeutische vrijheid bijna absoluut was, waaraan ook een kompleet vrije keuze van behandelende arts of terapie (door de verzekerde) gekoppeld zat.
Blijven de opmerkelijke verschillen tussen de afzonderlijke ziekenfondsen, de individuele boni en mali dus. Daarvoor tekent onder meer de berekening van de voorschotten. Bij het vaststellen ervan, gelden een hele reeks parameters. Zo bepalen de klassieke bijdragebons van de leden-verzekerden voor 60 procent de inkomsten van de aparte mutualiteiten. Teoretisch en extreem gesteld, heeft dit als gevolg dat een verzekeraar met louter werklozen, gehandicapten en gepensioneerden als leden, minimale middelen toegewezen zou krijgen ; een bond met uitsluitend direktie- en kaderleden zeer ruime. Maar dat systeem werkt niet alleen aan de kant van de inkomsten van de verzekeraar, ook aan die van de uitgaven. Terwijl de eerste mutualiteit voor torenhoge terugbetalingen zou staan, kan de tweede vergoedingen en terugbetalingen vereffenen met een fraktie van de toegekende fondsen, gezien de beperkte kosten van deze verzekerden. Gevolg : de werklozenbond zou binnen de kortste keren met een enorm tekort kampen, de kaderklub met een riante bonus.
Daar bevindt zich meteen een andere oorzaak van de historisch uit elkaar gegroeide resultaten : niet alleen de inkomens, maar ook de ziekten, de medische konsumptie en verzorging zitten ongelijk gespreid over de verschillende verzekeraars. Zo geeft Marc Justaert, voorzitter van de Landsbond der Kristelijke Mutualiteiten, toe : “De voorschotten waarmee wij werkten, hielden geen rekening met het ziektepatroon van de leden. Dat was een zwakte van het systeem. Je moet de hoogbejaarden inkalkuleren, kijken naar de gezinssituatie… “
Een zuiver marktsysteem kan de teller snel op nul zetten en die ongelijkheid zeer eenvoudig elimineren : de verzekeraar selekteert gewoon zijn klanten op basis van hun inkomen en van een risicoprofiel. Plus houdt hij zijn uitgaven onder kontrole door een pleiade beperkingen, plafonds (onder meer jaarlijks terugbetaalbare maxima) en andere konsumptieve remmen (vrijstellingen, bijvoorbeeld) in te bouwen. Onze sociale zekerheid is nog altijd gebaseerd op het solidariteitsprincipe ; daarom mag een mutualiteit geen klanten weigeren op basis van hun inkomen, en ongeacht de kosten die ze veroorzaken. Meer nog : de verzekeraars zijn verplicht elke rekening terug te betalen indien die aan de wettelijke vereisten voldoet, ook al kan men zich vragen stellen over het nut van de terug te betalen behandelingen of over de gevolgde terapie.
Derde en laatste verklaring voor de verschillen : niet elke verzekeraar interpreteert misschien de onwaarschijnlijk complexe ZIV-reglementering op dezelfde manier. Of organizeert zijn kontroles anders, zo niet coulanter. “In elk geval, ” meent Guy Peeters, sekretaris-generaal van het Nationaal Verbond der Socialistische Mutualiteiten, “was het bestaande systeem onhoudbaar geworden. Je kon niet blijven doen alsof je neus bloedde en de mali uit het verleden negeren. ” Met voor Peeters de vervelende bijkomstigheid dat zijn mutualiteit herhaaldelijk wanbeheer werd aangewreven omwille van het tekort van ruim 51 miljard frank, “terwijl wij elke frank daarvan kunnen verantwoorden. Dat geld ging namelijk tot de laatste centiem naar de rechtmatige terugbetaling van uitgaven van onze leden. ” Ook zijn kollega Justaert drong al ruime tijd aan op een koerswijziging, lees een responsabilizering van de ziekenfondsen. “Wij kregen geld op basis van de uitgaven. Er bestond geen enkele financiële incentive om daar zuinig mee om te springen. Ik zei plat uitgedrukt tegen de minister van Sociale Zaken : als er van de financiële verantwoordelijkheid niks komt, waarom zou ik dan morgen geen twintig van mijn kontrolerende geneesheren afdanken ? Zij gaan namelijk na of alle uitgaven terecht gedaan zijn, maar als ze dat zeer gewetensvol doen, krijgen ze de naam vieze mannen te zijn en word je daar in feite financieel voor bestraft. “
MISLEIDEND.
Responsabilizering zou dus moeten leiden tot een efficiënter en zuiniger beheer. Wie dat als geen ander beseft, is Jean-Luc Dehaene, die vorig jaar twee wetenschappelijke werkgroepen in het leven riep. Zij moesten vooral de parameters inventarizeren die gebruikt kunnen worden voor een meer verantwoorde verdeling van de middelen tussen de verzekeraars onderling. Want, zoals het verleden bewijst : een deugdelijke werking van het stelsels staat of valt met die criteria.
Een goede maand geleden kwamen de werkgroepen met méér dan feitelijk van hen verwacht of verhoopt werd ; ze hadden drie opties op papier staan. Het eerste model hield rekening met vier reeksen faktoren die de ZIV-uitgaven voor elke verzekeraar mede bepalen : socio-ekonomische omstandigheden van de leden-verzekerden (inkomen, opleiding, werkloosheid, sociale kategorie,…), exogene faktoren (verstedelijking,… ), demografie (leeftijd, geslacht, samenstelling gezin,…), en tenslotte de mortaliteit. Een alternatief, tweede model, voegde daar het medisch aanbod nog aan toe, omdat uit de praktijk blijkt dat dit ook een kostenbepalende faktor is. De laatste optie, schrapte het medisch aanbod, maar liet wel de invaliditeit meespelen.
Veertien dagen geleden koos de Algemene Raad van het Riziv, waarin behalve de ziekenfondsen ook andere sociale partners zetelen zoals werkgevers en middenstandsorganizaties, finaal voor de eerste mogelijkheid en dat model wordt nu progressief ingevoerd. In praktijk betekent dit voor de ZIV : vertrekken van een begrotingsnorm voor geneeskundige zorg niet voor de vergoedingen, want daar blijft alles bij het oude. Van dat door de regering bepaald budget, krijgen de verzekeraars 90 procent op basis van hun reële uitgaven of terugbetalingen. Voor de resterende 10 procent gelden de nieuwe parameters. Ontstaat bij de individuele mutualiteiten in het nieuwe systeem een bonus, dan mogen ze daar 15 procent van houden. Hetzelfde percentage moeten ze ook zelf ophoesten uit hun reserves halen of rekupereren bij hun leden bij een eventueel tekort.
Ogenschijnlijk is dit gewoon een boekhoudkundige ingreep, die een anomalie uit het oude systeem rechtzet. De ZIV-wetgeving sprak zichzelf als het ware tegen, omdat ze de verzekeraars verplichtte leden zonder onderscheid te aanvaarden, maar bij de verdeling van de beschikbare fondsen onvoldoende rekening hield met de risico’s van die verzekerden. Daar komt nu voor een stukje (10 procent, dus) verandering in. Zegt Justaert : “Het is misleidend omdat niemand in het begin de wijziging gaat voelen. Maar van historisch belang is dat de incentive voor een goed beheer nu is gegeven en het systeem onomkeerbaar zal blijken. De regeling moest ook zachtjes worden ingevoerd omdat je de criteria voor de verdeling niet feilloos van vandaag op morgen kan uitvinden. Het buitenland zoekt daar al heel lang. “
Van volgend jaar af moet dan de 10 procent omhoog naar 20 en finaal willen de twee grote landsbonden gaan tot 40 procent verantwoordelijkheid met een individuele aansprakelijkheid van 25 procent. Lineair en op grond van de cijfers van 1995 (407 miljard frank) zou dat dus betekenen dat de ziekenfondsen op termijn voor zo’n 160 miljard frank geresponsabilizeerd worden en daarbij eventueel globale tekorten van goed 40 miljard frank zouden dragen. Vandaar dat Peeters hamert op een permanente bijsturing en verfijning van de verdelingscriteria, want “als we er niet van uitgaan dat de ene verzekerde omwille van wetenschappelijk verantwoorde, objektieve criteria méér mag kosten dan een andere, valt ons hele systeem in duigen. Neem, bijvoorbeeld, langdurige werkloosheid. Voor de uitgaven van onze mutualiteit met veel leden in Antwerpen, de Kempen en Limburg is die faktor van doorslaggevend belang. “
TANDEN VULLEN.
Blijkt de ponderatie van de criteria en de verdeling van de fondsen onevenwichtig, dan springt het stelsel of verschuift minstens het solidariteitsmodel richting konkurrentiemodel. Verzekeraars met tekorten zullen dan namelijk de bijdragen van hun leden verhogen en in een volgende faze ook individuele kontrakten afsluiten met medische hulpverleners om hun uitgaven te temperen. Bovendien kan het ZIV-dossier dan een communautair luik krijgen. Veronderstel dat één of twee verzekeraars de tekorten kumuleren. De solidariteit tussen leden in Vlaanderen en Wallonië komt dan op de helling, omdat hun respektieve patronen voor inkomsten en uitgaven wezenlijk verschillen. Meer nog : omdat de kosten perfekt geografisch te lokalizeren vallen, is het dan niet ondenkbaar dat een rijke federatie de solidariteit met een arme plots als “te duur” ervaart. Volgens Justaert zitten we nog lang niet in een konkurrentiemodel dat “in ons landschap onbespreekbaar is. Wij willen geen Amerikaanse konkurrentieslag tussen verzekeraars organizeren of naar een Nederlands systeem gaan, waarbij inderdaad aparte overeenkomsten worden afgesloten en verzekeraars sommige ziekenhuizen uitsluiten omdat ze te duur zouden zijn. ” Een ander gevaar dat het broze evenwicht in het ZIV-stelsel hypotekeert, bestaat uit een regering in eeuwige geldnood. Wanneer de komende jaren de ZIV-begrotingsdoelstelling zonder veel gebroken potten wordt gehaald, vertoont de regering misschien de neiging het budget naar beneden te schroeven, wat boni van het ene jaar op het andere in mali kan laten omslaan.
In elk geval zullen de ziekenfondsen de volgende jaren proberen (nog) meer vat te krijgen op deze verzekeringssektor. Voor een risico van ruim 40 miljard frank hoort tenslotte wat. Guy Peeters zegt onomwonden : “Opdraaien voor 25 procent van de tekorten, zonder echt greep te krijgen op de uitgaven is zonder meer waanzin”. Marc Justaert legt het iets diplomatischer uit. “Er bestond nu al een tegenspraak : ziekenfondsen moeten de wet uitvoeren en kontroles op de uitgaven verrichten, die echter niet financieel aangemoedigd werden. Goed, wij verdedigen onze leden individueel en kollektief. Je kan echter niet roepen : wij willen alles 100 procent terug laten betalen en daar de burger dan fiskaal en parafiskaal voor laten opdraaien. Dat is de vicieuze cirkel waarmee de regering nu kampt. Wij streven naar een goeie gezondheidszorg voor iedereen, die betaalbaar blijft en daarom willen we meepraten over de uitgaven. Ik heb schrik voor wat er in Nederland gebeurt. Een volwassene moet zich privé verzekeren om zijn tanden te laten vullen, per aandoening betaalt men nog slechts negen beurten bij de kinesist terug,… Als wij niet meespelen en het hele systeem betaalbaar houden, gaan wij daar ook naar toe. “
Jos Grobben
Het kristelijke ziekenfonds heeft een overschot, het socialistische een tekort, maar : de teller kan niet naar nul.
Marc Justaert : “Dit is misleidend, maar van historisch belang. “
Guy Peeters : “Opdraaien voor tekorten zonder greep op de uitgaven is zonder meer waanzin. “
