Pleisters met een geneesmiddel erin, ze helpen tegen reisziekte of menopauzale problemen, zitten vol nitroglycerine of nicotine. Vervangt de plakker de pil ?
VOOR ARTSEN ZIJN het patches, de volksmond houdt het gewoon bij plakkers, de medische literatuur spreekt van transdermale terapeutische systemen (TTS). Het gaat daarbij niet om nieuwe geneesmiddelen, stipt professor Paul De Schepper aan als koördinator van het centrum voor klinische farmacologie van het Leuvens universitair ziekenhuis Gasthuisberg. “Bij gebrek aan nieuwe geneesmiddelen, gaat de farmaceutische sektor op zoek naar nieuwe manieren van toedienen. Via neus-sprays, bijvoorbeeld, of met zalfjes en dus ook via patches. De grote winst voor de patiënt : ze zijn veel gemakkelijker in gebruik. “
De eerste plakker die goed zes jaar geleden op de markt verscheen, was er eentje met het hormoon oestradiol, ter bestrijding van menopauzale problemen. Drie tot vier dagen gaat zo’n patch mee en het kalendertje van de bijsluiter geeft aan wanneer hij aan vervanging toe is. Latere TTS’en bevatten nitroglycerine en nicotine, plus kwam er een zeer efficiënte pleister tegen reisziekte. Gewoon achter het oor kleven en meteen waren de vervelende nevenwerkingen van orale inname van de baan.
De nitroglycerine-plakker wordt gebruikt bij hartinsufficiëntie en angina pectoris, een pijn achter het borstbeen die gepaard gaat met krampen en ademnood. Die pijn wordt veroorzaakt door onvoldoende toevoer van bloed naar de hartspier, en is op zijn beurt meestal te wijten aan een vernauwing van de kransslagaders. Juist omwille van de symptomen met daarbij dikwijls een pijnuitstraling naar de linkerbovenarm verwarren patiënten deze aandoening vaak met een dreigende hartaanval. Ter bestrijding van een acute angina-aanval geldt slechts één probaat middel : nitroglycerine onder de tong, wat zoals de naam van de aktieve stof al laat vermoeden voor een schok-effekt zorgt. Bij een herhaling van de aanvallen of bij een kronische angina, moeten echter zowel de frekwentie van toediening als de dosis nitro almaar omhoog, waardoor het terapeutische effekt drastisch afneemt.
HEIBEL.
De farmaceutische industrie experimenteerde daarom een tijdje met nitro-zalfjes en crèmes, waarbij bijna onvermijdelijk problemen opdoken van dosering. En toen kwam de patch. In ons land leidde de erkenning van de pleister als geneesmiddel tot verhitte polemieken, hoewel professor De Schepper, eertijds lid van de geneesmiddelenkommissie de heibel relativeert. “Er waren inderdaad initiële twijfels. We vroegen ons gewoon af of er genoeg studiewerk was verricht, of het middel voldoende werkzaam was. ” Intussen is de diskussie nog altijd niet uitgeklaard en blijft de nitro-plakker een controversieel geneesmiddel. En : niet bruikbaar bij acute aanvallen, want de patches ressorteren pas optimaal effekt na een uur of twee.
De lancering van het eerste nicotine-TTS ging met merkelijk minder tumult gepaard. Dit is overigens geen geneesmiddel op zich, wel een zogenaamd substitutie-middel. De pleister levert de nicotine, die rokers normaal gesproken via hun sigaret binnen doen, en bestrijdt dus de ontwenningsverschijnselen van rokers die afhaken. Nog altijd zijn er twee soorten van deze plakkers op de markt : eentje voor 24 uur, een andere die zo’n zestien uur mee gaat. Nadeel van de eerste pleister is dat er zich ’s nachts door de konstant op peil gehouden, zogenaamde nicotinespiegels slaap- en hartstoornissen kunnen voordoen. Zegt Johan Thijs, business unit manager van de Nicorette-patch die tot de tweede kategorie behoort : “Waarom moet je rokers ’s nachts nicotine blijven toedienen ? Wij gaan er van uit dat niemand ’s nachts rookt. Daarom zijn onze plakkers na zestien uur omzeggens leeg. Maar het kan dus geen kwaad als ze de volle 24 uur blijven zitten. “
Behalve de vier toepassingen oestrogenen, nicotine, reisziekte en angina pectoris zouden transdermale terapeutische systemen ook gebruikt kunnen worden voor de bestrijding van andere problemen. Op het eerste gezicht lijken vooral kronische aandoeningen een uitgelezen terrein voor de plakker. Toch wordt de volgende patch waarschijnlijk een pijnbestrijder en lopen er voorzichtige onderzoeken naar een anticonceptief TTS. Brigitte Velkeniers, adjunkt-kliniekhoofd van de dienst endocrinologie van het akademisch ziekenhuis van Jette (VUB) vermoedt echter dat “we daar morgen nog niet aan toe zijn. Maar ik wacht, bijvoorbeeld, wel vol ongeduld op een toepassing met mannelijke hormonen, waaraan momenteel ook gewerkt wordt. ” Haar kollega De Schepper ziet ons de patches ook niet meteen om de oren vliegen. “Ondanks de relatieve suksessen van bestaande pleisters, zullen de toepassingen beperkt blijven tot een bepaald aantal molekulen. Dit systeem kan nooit voor alles funktioneren. ” Voor sommige geneesmiddelen, bijvoorbeeld, is voor een plakker te grote posologie (dosering) vereist. Van andere molekulen is het penetratievermogen in de huid te bescheiden.
OUDER VEL.
In hun tot nog toe beperkte verscheidenheid, bestaan er drie technische varianten van de patch. Een eerste generatie, die omzeggens volledig van de markt verdwenen is, bevatte een soort reservoir met het geneesmiddel in vloeibare vorm. De aktieve molekulen moesten door een half-doorlaatbaar membraan en drongen zo de huid binnen. Dit soort TTS’en was veeleer onhandig omwille van de dikte van de pleister, en daarbij nog erg kwetsbaar want het reservoir wou wel eens gaan lekken. Zo’n risico is nagenoeg onbestaande bij de tweede variante, waarbij de producenten als het ware piepkleine korreltjes in een matrix leggen. De aktieve bestanddelen moeten hier eerst door het membraan van die bolletjes en later nog eens door het membraan van de pleister dat tegen de huid zit geplakt, wat een efficiënte dosering bevordert. Bij het derde systeem tenslotte, zit het middel gewoon in lagen in de patch verpakt.
Geen van de laatste twee varianten biedt opzienbarende pluspunten ten overstaan van de andere, tenminste wanneer de patiënt een aantal elementaire voorzorgsmaatregelen neemt. Zo moeten de patches liefst op een onbehaard stuk huid geplakt worden, waar geen zweet aan kan. Tussen vel en pleister mag verder geen lucht zitten, de huid moet naadloos tegen het membraan zitten (in het jargon : de release line), gewoon omdat er anders niks opgenomen kan worden. Wat daarentegen wel mag, is douchen, zwemmen of baden want de laatste generaties TTS’en blijken daartegen perfekt bestand.
De efficiëntie van terapeutische pleisters kan verschillen al naargelang het huidtype. Een ouder (harder) vel is logischerwijze een iets moeilijkere barrière voor de molekulen dan een jong. In feite mag het al een klein wonder heten dat deze stoffen sowieso binnendringen. De menselijke huid is tegelijk hydrofoob en hydrofiel ; de opperhuid stoot met andere woorden water af en de onderliggende huidlagen waarin onder meer de bloedvaten zitten trekken het aan. Een eigenschap waarop de patches dus optimaal proberen in te spelen. De mogelijkheid tot transdermale penetratie maakt van de pleisters juist zo’n interessant alternatief. Neem, bijvoorbeeld, het oestrogeen-TTS. Bij orale inname moeten deze hormonen in de lever bewerkt (gemetabolizeerd) worden, een proces waarbij het oestrogeen aan terapeutische kracht verliest en waardoor grotere doses nodig zijn. Bij de patch komen de hormonen rechtstreeks in de bloedbaan terecht en is de passage via de lever met alle nadelige gevolgen vandien (het zogenaamde first pass effect) vermeden.
Bij nicotine werkt het enigszins anders. Sigarettenliefhebbers krijgen die substantie via de rook rechtstreeks in hun longen, die ze vrijwel ogenblikkelijk doorsturen naar de hersenen. Elke sigaret staat als het ware voor een nico-shot, waarvan het effekt echter ook weer relatief snel afneemt. Vandaar dat de nicotinespiegels van rokers pieken en dalen vertonen. De pleisters sturen daarentegen de nicotine eerst de bloedbaan in, zo gaat het naar hart en longen, dan naar de hersenen. Die krijgen slechts een fraktie nicotine van de hoeveelheid die in één sigaret zit, maar de nicotinespiegel blijft wel onderhouden op een konstant peil.
VERGETELHEID.
Medici rekenen terapie-trouw tot de voordelen van de plakkers. Sommige onderzoeken wijzen namelijk uit dat een pleister minder vaak of minder vlug vergeten wordt dan een pil of een kapsule. Veel nadelen zitten er aan de TTS’en niet. Of het zou het verkeerd gebruik moeten zijn, want patches bestaan behalve in verschillende varianten ook nog eens met verschillende doses. Bij de opkomst van deze systemen was het gemeengoed om, bijvoorbeeld, bij een voorschrift van nitro-patches van vijf milligram, plakkers van tien milligram te verstrekken met het advies “ze maar door te snijden. ” Wat vanzelfsprekend de komplete werking van het TTS kan ontregelen en geen enkele kontrole meer biedt op de posologie.
Het enige signifikante ongemak dat geregeld gemeld wordt door gebruikers van plakkers, zijn lokale huidirritaties. Hoe vaak die voorkomen ? Onderzoekers jongleren met verschillende cijfers. Op een recent colloquium schatte UCL-dermatoloog Dominique Tennstedt deze probleemgevallen op zo’n tien procent voor nitro-pleisters en op één tot vijf procent voor de nicotine-patches. Waarbij hij meteen opmerkte : “Het grootste deel van de irritaties is te wijten aan een verlengd afsluiten van de huid, door vergetelheid, bijvoorbeeld. Vroeger kwam dat veel voor bij de scopolamine-klever die achter het oor werd aangebracht tegen reisziekte. “
Jos Grobben
Pleisters sturen minder nicotine naar de hersenen dan een sigaret, maar houden toch de nicotinespiegel op peil.
Johan Thijs : “Na drie maanden is de helft van de gebruikers van de Nicorette-pleister gestopt met roken. “
