Een klein Belgisch farmaceutisch bedrijf verdeelt een wonder- middel tegen malaria. De strijd om de greep op de markt is open.

HET medisch vakblad The New England Journal of Medicine bracht enkele weken geleden goed nieuws. Twee groepen wetenschappers rapporteerden onafhankelijk van elkaar gunstige resultaten in de behandeling van zware malaria-aanval met een middel gebaseerd op een Chinees plantenextract : artemether. De ene studie volgde 560 Vietnamezen. De sterfte in de groep met artemether behandelde patiënten was 13 procent. Dat was 4 procent lager dan in de controlegroep, behandeld met het klassieke middel kinine. De andere studie volgde 576 kinderen uit Gambia : de sterfte bedroeg daar respectievelijk 20,6 en 21,5 procent. Artemether veroorzaakte ook minder neveneffecten dan kinine.

Een studie uit Thailand toonde eerder al de superioriteit van artemether over kinine aan : zes keer minder mensen stierven na behandeling met artemether. De studie werd om ethische redenen stopgezet. Iedereen kreeg artemether. ?In bepaalde grensgebieden van Thailand en Cambodja ontwikkelde de malariaparasiet weerstand tegen kinine,? legt professor Alfons Van Gompel van het Instituut voor Tropische Geneeskunde (ITG) in Antwerpen uit. ?Ook de procentverschillen in de studie uit Vietnam zullen de uitdrukking zijn van beginnende resistentie. De groeiende weerstand van de parasiet tegen kinine is een groot probleem.?

De malariaparasiet belast de volksgezondheid op wereldniveau zwaar. Elk jaar krijgen 300 à 500 miljoen mensen malaria. Dat aantal neemt toe, omdat er steeds meer mensen leven in streken die met de malariaparasiet besmet zijn. Momenteel woont 40 procent van de wereldbevolking in risicozones.

Jaarlijks sterven bijna drie miljoen mensen aan de gevolgen van een malaria-aanval. De meeste slachtoffers zijn kinderen in Afrika, waar opvoeding en voorlichting achterop hinken, en de beschikbaarheid van geneesmiddelen laag is, onder meer wegens hun prijs. Sinds 1981 stierven over de hele wereld 20 tot 40 miljoen mensen aan malaria. Ter vergelijking : het aidsvirus veroorzaakte in dezelfde periode 2,5 miljoen doden.

COMA.

De parasiet valt heel moeilijk te bestrijden. Die nestelt zich in het bloed, en kan de bloedvaten naar de hersenen blokkeren, wat tot coma en de dood leidt. Er is voorlopig geen vaccinatie tegen malaria mogelijk. De parasiet, die door tussenkomst van muggen in het bloed van zijn slachtoffers wordt gespoten, ontwikkelt ook gemakkelijk weerstand tegen de bestrijdingsmiddelen van de medische wereld. In Azië zijn al streken waar de parasiet tegen alle bekende bestrijdingsmiddelen weerstand biedt. Volgens het vakblad New Scientist zijn er ook in Gabon en Kenya stammen van de parasiet ontdekt, die niet meer bestreden kunnen worden, tenzij met (dure) combinaties van klassieke geneesmiddelen.

?Of met artemether,? zegt professor Brian Greenwood van de London School of Hygiene and Tropical Medicine in Engeland, die de studie in Gambia uitvoerde. ?Als de weerstand tegen kinine op grote schaal over het Afrikaanse continent verspreid zou raken, zijn de gevolgen niet te overzien. Elk jaar zouden dan zeven miljoen mensen aan malaria sterven. Meestal duurt het ongeveer vijf jaar voor weerstand vanuit Azië Afrika bereikt. Artemether kwam net op tijd om een catastrofe te vermijden.?

De wetenschappers zijn blij dat de natuur hen een prachtig middel gaf om de parasiet te blijven bestrijden. Grote farmaceutische bedrijven zijn namelijk niet geïnteresseerd in tropische ziekten, omdat de winstmarges van een product in ontwikkelingslanden te klein zijn. Artemether is daarenboven een derivaat van een natuurlijk product, dat in de traditionele Chinese geneeskunde wordt gebruikt, en waarover al uitgebreid in de medische vakliteratuur is geschreven. Het kan dus niet onder octrooi worden genomen. Zonder monopolie beschouwen farmaceutische bedrijven de financiële risico’s van een investering als te groot.

Toch is ook inzake artemether niet alles rozengeur en maneschijn. ?De mensen in het Verre Oosten kunnen het middel net betalen, maar voor patiënten in Afrika zou de prijs een probleem kunnen zijn,? zegt doctor Piero Olliaro van het Tropical Diseases Research Programme van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) in het Zwitserse Genève. ?In Afrika moeten patiënten of hun familie opdraaien voor de kost van een geneesmiddel. Voor velen is dat een zware last. Artemether is niet goedkoop. We hebben nu onze hoop gesteld op de ontwikkeling van middelen die aan artemether verwant zijn, maar die een stuk goedkoper zullen zijn. We hopen in 1998 zo’n middel te kunnen registreren.?

Olliaro steunt onder meer een project van het Nederlandse bedrijf Artecef, dat met zware subsidies van de Nederlandse overheid aan een goedkoop alternatief voor artemether sleutelt. Bizar is echter dat Olliaro niet weet dat het kleine Belgische bedrijf Arenco Pharmaceutica onder de merknaam Artenam een op artemether gebaseerd middel tegen een lage prijs op de markt brengt. ?Blijkbaar willen ze ons niet kennen,? zegt doctor Herwig Jansen van Arenco Pharmaceutica dat opschoot uit de ruïnes van het failliete Profarma. ?Toch zijn in Kenya al dertigduizend patiënten met succes met Artenam behandeld. We verkopen ook in Zambia, Gambia, Uganda en Zaïre. De artsen zijn heel enthousiast over ons product.?

Dat wordt bevestigd door professor Jozef Vandepitte, een microbioloog verbonden aan de Universitaire Ziekenhuizen van de KU Leuven, en een malariaspecialist die onlangs een lange reis door Zaïre maakte. ?Ik betuig hier geen wetenschappelijk, maar een klinisch enthousiasme voor het product, dat is gebaseerd op de vele lovende woorden die ik van missionarissen in Zaïre over de werkzaamheid van Artenam hoorde. Ik pleit ervoor dat een organisatie zoals de WGO een uitgebreide studie opzet om de werkzaamheid van Artenam te vergelijken met die van de gangbare middelen. Dat is niet zo moeilijk, maar essentieel om het product te laten registreren, naast een toxicologische studie.?

WITTE PRODUCTEN.

Artemether wordt officieel, en met steun van de WGO, onder de merknaam Paluther door de chemiereus Rhône-Poulenc Rorer (RPR) op de markt gebracht. Het middel is verpakt in ampullen en moet worden ingespoten. De zes ampullen, die nodig zijn voor een behandeling, kosten ongeveer 1.000 frank, maar de WGO subsidieert de productie, zodat ze voor de helft van de prijs op de markt kunnen worden gebracht. ?Omdat alles moet worden ingespoten, kost een behandeling met Paluther de patiënt 1.500 frank,? zegt Jansen van Arenco. ?Onze behandeling met Artenam, die steunt op een combinatie van ampullen en tabletten, kost 300 frank. Sinds wij in Kenya op de markt kwamen, is de verkoop van Paluther er tot bijna nihil teruggevallen.?

Farmaceutisch verantwoordelijke Jean-Pierre Helenport van RPR beklemtoont dat een behandeling met tabletten voor zware aanvallen van malaria onverantwoord is : patiënten in coma kunnen niet slikken. De prijsvergelijking tussen tabletten en ampullen gaat dus niet op. ?Jansen vertelt er ongetwijfeld niet bij dat Artenam niet beantwoordt aan de aanbevelingen van de WGO, die zegt dat artemether alleen maar toegediend mag worden voor heel zware aanvallen van malaria, en in een dosis van 80 milligram per ampulle van een milliliter. Paluther beantwoordt daar wel aan. Jansen is ook lang niet de enige die een alternatief op de markt brengt. In Azië bestaat een grote markt van witte producten, die vaak op frauduleuze wijze worden verkocht.?

Jansen, die eerst trots meldde dat de WGO artemether onlangs opnam op haar lijst van essentiële geneesmiddelen, reageert verbolgen op de melding dat zijn Artenam niet conform de wensen van de WGO verkocht wordt : ?Ik heb de WGO onmiddellijk gecontacteerd en beschuldigd van concurrentievervalsing. Ze heeft zich verontschuldigd, en zal haar fout rechtzetten. Wij vonden het, bijvoorbeeld, belangrijk om met decimale eenheden te werken, waarmee de lokale artsen gemakkelijk kunnen rekenen. Daarenboven is een dosis van 80 milligram in vele gevallen te laag om efficiënt te zijn. Studies wezen uit dat onze dosis van 100 milligram wel voldoet.?

Expert Olliaro van de WGO zegt dat hij enkele jaren geleden een beperkt contact met doctor Jansen had, toen zijn firma nog Profarma heette. ?Maar ineens was hij verdwenen. Een maand geleden hoorden we weer van hem. We begonnen jaren geleden samen te werken met RPR, de enige firma die artemether wou commercialiseren. Maar we verwelkomen competitie, zolang er geen twijfel bestaat over de kwaliteit van de ondernemingen die zich aandienen. Competitie is gunstig voor de prijszetting, en die speelt in tropische landen een nog grotere rol dan elders.?

Olliaro benadrukt dat de WGO ernaar streeft te voorkomen dat de malariaparasiet ook weerstand ontwikkelt tegen artemether. Het middel moet in reserve worden gehouden tot de andere falen. Want niets zegt dat de parasiet geen resistentie tegen artemether zal ontwikkelen. Hoe langer met grootschalige toediening wordt gewacht, hoe meer tijd er wordt gewonnen.

?Als artemether niet efficiënt meer is, en er ondertussen geen nieuw bestrijdingsmiddel wordt gevonden, krijgt de parasiet vrij spel,? zegt Helenport van RPR. ?Hoewel artemether een complexe molecule is, en de parasiet het dus moeilijk zal hebben om er weerstand tegen te ontwikkelen, zijn we er in onze laboratoria toch in geslaagd om resistente stammen te creëren. De ervaring leert ons dat de natuur, als ze tijd genoeg krijgt, er jammer genoeg meestal in slaagt de mens op zijn minst te evenaren. Het zou dus zonde zijn, mocht iemand uit puur winstbejag dit streven naar uitstel van resistentie doorbreken.?

Voor Jansen kaderen deze argumenten in pogingen van RPR om haar markt te beschermen : ?Het feit dat merkgeneesmiddelen van grote bedrijven beter zouden zijn dan zogenaamde witte producten van goede kwaliteit is een loze kreet die regelmatig op het publiek wordt losgelaten om de markt te monopoliseren. In China wordt artemether al meer dan tien jaar gebruikt, zonder dat er een spoor van weerstand is waargenomen. Ons middel werkt goed. Het is misdadig om de kinderen die nu in Afrika met malaria te maken krijgen, niet de kans te geven te overleven, omdat een groot farmaceutisch bedrijf anders geen winst kan maken.?

Jansen werkt aan een dossier om Artenam Europees te laten registreren, zodat het middel ook in België op de markt kan komen. Hij hoopt dat dit al eind 1997 het geval zal kunnen zijn. Nieuwe klinische studies vindt hij niet nodig, omdat het middel ruimschoots bewezen heeft dat het werkt. Toxicologische studies heeft hij uitgevoerd. In België stelt hij het middel alleen op uitdrukkelijke vraag van artsen en om humanitaire redenen ter beschikking van patiënten in nood.

Professor Vandepitte verwacht dat artemether op termijn de dikwijls omslachtige preventieve behandeling van malaria overbodig zal maken : ?Het is natuurlijk delicaat om nu zoiets te stellen, omdat het middel in België nog niet op de markt is, maar ik pleit ervoor om, zoals ik zelf doe, geen preventieve middelen meer te nemen, en een pakje Artenam op zak te houden voor noodgevallen.?

Professor Van Gompel deelt de visie van zijn collega als het gaat om mensen die wonen in malariagebieden of er dikwijls naartoe reizen. Maar voor de gewone reiziger zou hij ze niet durven verdedigen : ?Dit druist in tegen de regels die door experts inzake reisadvies worden opgesteld. Het is gevaarlijk de toerist een vals gevoel van veiligheid te geven. Het op zak hebben van een pakje Artenam kan voor een toerist nooit de preventieve maatregelen vervangen. Malaria is een ingewikkelde ziekte. Als een behandeling te laat wordt gestart, kan een aanval fataal zijn. Ik pleit er sterk voor dat reizigers zich houden aan de klassieke voorschriften inzake preventie.?

Dirk Draulans

De malariaparasiet biedt in sommige streken weerstand tegen alle klassieke geneesmiddelen.

Een pakje Artenam zou de preventieve antimalariabehandeling van reizigers overbodig kunnen maken.